腦卒中相關(guān)性肺炎護理風險評價指標體系的構(gòu)建

張 娜，劉 紅，楊新顏，楊 琳，孫 錚

(1. 泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 泰安 271000; 2. 泰安市中心醫(yī)院科研科,山東 泰安 271000; 3. 泰山學院校醫(yī)院內(nèi)科,山東 泰安 271000; 4. 泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科,山東 泰安 271000; 5. 泰山醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院老年醫(yī)學系,山東 泰安 271000 )

2003 年Hilker等[1]首次提出腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念,指原無肺部感染的卒中患者所罹患感染性肺實質(zhì)和/或炎癥,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。SAP是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是導致患者病情加重和死亡的重要原因。在我國每年新發(fā)的 200 萬例腦卒中患者中，約 10%由于肺炎而死亡[2]。潘永惠等[3]回顧性研究742 例老年腦卒中患者，91 例發(fā)生SAP的患者病死率為 24.18%，651 例未發(fā)生SAP的患者病死率為 1.23%。SAP作為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，對患者安全和醫(yī)療質(zhì)量有直接影響。盡管目前臨床上對SAP的防控取得了較大的進步，但作為腦卒中常見的并發(fā)癥，依然是臨床工作關(guān)注的焦點。對SAP風險因素進行有效評估是風險管理的基礎(chǔ)。SAP比較復雜，涉及的風險因素較多，如何盡早有效地識別SAP的風險因素對降低SAP的發(fā)生有重大影響。目前，國內(nèi)對SAP風險評估的研究鮮有報道，本研究從SAP感染特點和防控現(xiàn)狀出發(fā)，識別SAP發(fā)生的危險因素，提高SAP的風險管理能力，以期提高臨床護士識別SAP風險的能力，降低SAP的發(fā)生率，促進患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 訪談對象 選取醫(yī)院感染管理科、護理管理及神經(jīng)科等專業(yè)領(lǐng)域共25名臨床護理人員及護士長。選取標準：(1)了解SAP相關(guān)知識，或在神經(jīng)科從事過護理工作；(2)自愿參加本訪談；(3)具有良好的溝通能力。

1.1.2 遴選專家 與6名腦卒中相關(guān)科室專家面對面進行訪談，根據(jù)專家意見對指標體系進行修改，然后進行兩輪德爾菲專家咨詢。專家選擇標準：(1)自愿參加本課題，并保證能持續(xù)參加本課題研究的專家；(2)從事神經(jīng)科護理或護理管理工作；(3)本科及以上學歷水平；(4)中級及以上職稱；(5)具有8年以上的臨床工作經(jīng)驗。16 名專家的情況統(tǒng)計: (1)年齡: 30～40歲6名，41～50 歲6名，>50歲4名; (2)領(lǐng)域: 感染科3名，護理管理科3名，神經(jīng)科10名; (3)學歷: 本科11名，碩士5名; (4)工作年限: 10～20年7名，21～30年4名，31～40年5名; (5) 職稱: 主管護師8名，副主任護師4名，主任護師4名。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 檢索和查閱國內(nèi)外醫(yī)院感染管理學、統(tǒng)計學、護理管理學等文獻，在廣泛研究文獻的基礎(chǔ)上，獲取國內(nèi)外SAP和風險評價相關(guān)文獻，整理出SAP重要的護理風險評價指標。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談法 采用開放性調(diào)查法，與 25名醫(yī)院感染管理科工作人員及腦卒中?？谱o士進行半結(jié)構(gòu)訪談，初步擬定SAP護理風險評價指標體系的基本框架。

1.2.3 德爾菲法 運用德爾菲法對SAP護理風險評價指標體系進行修訂完善，由16 位專家參與2輪專家咨詢，調(diào)查前與所選的專家先進行電話溝通，通過當面或以電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送調(diào)查問卷，構(gòu)建了包含6個一級指標和33個二級指標的SAP護理風險評價指標體系。

1.2.4 層次分析法 通過發(fā)放專家調(diào)查問卷，收集矩陣數(shù)據(jù)，結(jié)合各專家的權(quán)威系數(shù)，計算各個指標的權(quán)重以及組合權(quán)重，并對各指標的一致性進行檢驗。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用 Excel 2007及SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行錄入、整理、分析、處理。描述性分析用均數(shù)、百分比等表示。利用專家積極性系數(shù)、權(quán)威性系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，以及變異系數(shù)分析咨詢結(jié)果的可靠性。應(yīng)用yaahp 10.0軟件，確定各指標的權(quán)重，并運用乘積法求得組合權(quán)重。專家的積極性采用問卷的回收率表示，>70%說明本研究有效程度高[4]。專家的權(quán)威性采用專家的權(quán)威系數(shù)表示，>0.7表示咨詢結(jié)果可接受[5]。專家意見協(xié)調(diào)程度用和諧系數(shù)(肯德爾W系數(shù))表示，肯德爾W系數(shù)的范圍在 0～1 之間，分值越大，協(xié)調(diào)程度越高[6]。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家咨詢情況分析

2.1.1 專家的積極性 本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放問卷18份，回收有效問卷16份， 有效回收率為88.89%。 第二輪發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，兩輪專家咨詢問卷的回收率均>85%，本研究有效程度高。

2.1.2 專家的權(quán)威性 專家的權(quán)威性對咨詢結(jié)果的可靠性具有重大影響。專家權(quán)威系數(shù)一般由專家對指標的判斷依據(jù)、專家的學術(shù)水平和專家對指標的熟悉程度組成。專家咨詢結(jié)果顯示，16 位專家權(quán)威系數(shù)在 0.73～0.96，群體權(quán)威系數(shù)為0.8，個體權(quán)威系數(shù)和群體權(quán)威系數(shù)均大于 0.7，本研究專家的權(quán)威性較高。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用協(xié)調(diào)系數(shù)對各級指標進行分析，專家意見協(xié)調(diào)程度用和諧系數(shù)(肯德爾W系數(shù))表示。詳見表1。

2.2 評價指標的篩選 在專家咨詢過程中，對各指標給予了意見與建議，其中5名專家認為 “卒中嚴重程度 ” 和 “卒中類型和部位” 有重復之處，可以合并，改為“病情嚴重程度”；3 名專家認為“心臟病史”和“慢性肺部疾病”都屬于基礎(chǔ)疾病，可以合并，改為“基礎(chǔ)疾病”；“患者的期望值”均值<4.0，并且 2 名專家認為其與肺炎的發(fā)生關(guān)系不大，建議刪除；4 名專家認為“基礎(chǔ)知識”和“?？浦R”有交叉之處，并且“專科知識”與課題更緊密，對肺炎的發(fā)生影響更大，建議刪除“基礎(chǔ)知識”，保留“?？浦R”；5 名專家提出“?？萍寄堋焙汀盁o菌操作技能”內(nèi)容相近，但“無菌操作技能”對肺炎的發(fā)生影響更大，建議刪除“專科技能”，保留“無菌操作技能”。經(jīng)課題組商議后，采納大部分專家的建議，對指標進行修改，合并4個指標，刪除3個指標，最終形成包含 33 項指標的指標體系。

表1SAP護理風險評價專家意見協(xié)調(diào)程度

Table1Coordination extent of experts’ opinions on nursing risk assessment for SAP

輪次指標W系數(shù)χ2P 第一輪一級指標0.28722.940.000二級指標0.261154.380.000第二輪一級指標0.33825.310.000二級指標0.420201.390.000

2.3 指標權(quán)重的確定 利用層次分析法確定指標的權(quán)重，評分標準采用 Saaty 相對重要性等級表，運用yaahp 10.0分別錄入16名專家的判斷矩陣，計算一級指標的權(quán)重系數(shù)并進行一致性檢驗。對一級指標權(quán)重運用算數(shù)平均法得出代表16名專家集中意見的權(quán)重值。計算二級指標權(quán)重，并運用乘積法求得組合權(quán)重。見表2。

表2 SAP護理風險評價指標體系及權(quán)重

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

3 討論

風險管理的模式最早起源于美國[7]，國外許多大醫(yī)院形成了較為完善的醫(yī)院風險管理模式[8]，而我國的醫(yī)院風險管理起步較晚。在醫(yī)院感染領(lǐng)域，風險評價的研究相對較少，缺乏科學化、系統(tǒng)化的風險評價體系。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者對臨床護理工作質(zhì)量要求有所提高，醫(yī)院風險評價的研究也勢在必行。

對于SAP，國外學者雖然研制了幾種量表，但尚未在前瞻性臨床試驗中進行驗證，且我國對于國外量表還未進行全面研究。國內(nèi)SAP風險評估的研究處于起步階段，一些研究者進行了相關(guān)研究，但研究僅限于 SAP 風險因素以及相關(guān)的預(yù)防措施，未形成系統(tǒng)的風險評價指標體系，風險預(yù)警模式仍處于探索研究階段。因此，本研究通過查閱和整合相關(guān)文獻，結(jié)合腦卒中患者此特殊群體，對SAP進行風險評價研究，構(gòu)建SAP護理風險評價體系，引入風險管理的理念，做到風險管理，感控先行。本研究突破以往SAP研究的局限性，系統(tǒng)識別風險因素，對其新的護理風險評價模式進行深入研究，積極開展臨床護理改革方面的探索，將課題相關(guān)研究內(nèi)容融入到臨床實踐中，分析SAP發(fā)生的各項影響因素，科學評價，優(yōu)化醫(yī)療資源，為SAP的護理提供新的理論視角，為臨床工作提供可操作性建議，開拓SAP護理研究的新領(lǐng)域，提高SAP風險管理的能力，提高臨床護士識別SAP風險的能力，降低SAP的發(fā)生率，促進患者安全。

3.1 評價指標體系構(gòu)建的意義 自2004年世界衛(wèi)生組織創(chuàng)建了患者安全聯(lián)盟后，患者醫(yī)療安全問題越來越受到人們的重視。在國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證委員會(JCI)[9]發(fā)布的 2007 年國際患者安全目標的第 5 條，明確指出了降低醫(yī)院感染風險的相關(guān)要求。 1986 年全國醫(yī)院感染管理監(jiān)測與控制研究協(xié)調(diào)小組在衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導下建立，開始了全國醫(yī)院感染管理工作[10]。實施有效的風險管理是保障患者安全的關(guān)鍵，而有效的風險評價是進行風險管理的有效途徑。實施風險評價，可以盡早識別高危險因素，進而進行有效的風險評價，找出高危環(huán)節(jié)，盡早采取有效措施，降低患者SAP發(fā)生的危險，降低醫(yī)療風險，保障患者安全。本研究基于風險評價在臨床護理工作中的應(yīng)用研究，擴展風險評價在醫(yī)院感染的應(yīng)用領(lǐng)域，對有效提高臨床護士風險意識，及時發(fā)現(xiàn)SAP的高危因素，采取有效預(yù)防措施降低SAP的發(fā)生具有十分重要的作用。

3.2 評價指標體系的可靠性分析 基于文獻研究和質(zhì)性研究的方法，對25名臨床護士進行臨床調(diào)查，初步構(gòu)建了包括6個一級指標和38個二級指標在內(nèi)的SAP護理風險評價指標體系，與風險管理理論的基礎(chǔ)相吻合，一定程度上說明了所構(gòu)建的評價指標體系具有一定的科學性和合理性。德爾菲專家咨詢共有16名專家參與，均具有豐富的臨床實際工作經(jīng)驗，并且對SAP具有一定的了解，兩輪專家咨詢，專家的權(quán)威系數(shù)為0.8，具有較高的權(quán)威性，且專家協(xié)調(diào)系數(shù)第二輪較第一輪明顯提高，說明專家意見較協(xié)調(diào)，咨詢結(jié)果可靠、有效。結(jié)合德爾菲專家咨詢法，對各項指標的內(nèi)容以及命名等進行修改、添加、刪除等，最終形成了包含6個一級指標和33個二級指標在內(nèi)的SAP護理風險評價指標體系。結(jié)合德爾菲專家咨詢與層次分析法，對風險因素進行定量與定性分析，量化指標，最終確定了各個指標的權(quán)重，并通過了一致性檢驗，保證了指標體系的科學性和合理性。

3.3 評價指標體系的內(nèi)容分析 本研究最終形成了包含6個一級指標和33個二級指標的SAP護理風險評價指標體系，其中一級指標包括患者因素、醫(yī)源性因素、健康行為相關(guān)因素、醫(yī)護人員因素、科室管理因素、輔助系統(tǒng)因素。(1)患者因素是SAP的重要因素，包括高齡、病情嚴重程度、吞咽障礙、意識障礙。老年人是腦卒中住院患者肺炎發(fā)生的高危人群，隨著年齡的增長，機體免疫功能的下降，容易發(fā)生SAP。研究[11]顯示，年齡>65歲的患者發(fā)生SAP的可能性增加，年齡每增長1歲，發(fā)生SAP的可能性增加2%。伴有吞咽困難的腦卒中患者發(fā)生肺炎的風險增高，而伴有誤吸的腦卒中患者發(fā)生肺炎的風險則更高[12]。 (2)醫(yī)源性因素是SAP的危險因素,包括侵襲性操作、治療藥物的應(yīng)用、預(yù)防性使用抗菌藥物。腦卒中患者由于起病急，病情重，在治療的過程中往往需要進行侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開等，破壞了呼吸道防御屏障，阻礙分泌物排出，易導致呼吸道及肺部感染[13]。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識并不提倡對腦卒中患者預(yù)防性使用抗菌藥物[14]。質(zhì)子泵抑制劑、脫水藥物、糖皮質(zhì)激素等治療藥物的應(yīng)用，導致機體的免疫功能下降，容易發(fā)生SAP[15]。(3)健康行為相關(guān)因素是SAP的易發(fā)因素，包括基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、臥床天數(shù)等，基礎(chǔ)疾病>3個是卒中患者發(fā)生SAP的危險因素，營養(yǎng)不良的腦卒中患者由于機體免疫功能低下而引起繼發(fā)感染導致SAP的發(fā)生[13]。(4)醫(yī)護人員因素是SAP的主要因素，醫(yī)護人員是與腦卒中患者密切接觸的人群，在日常的操作治療中，醫(yī)護人員因素對SAP的發(fā)生具有重要的影響作用。其中與患者的溝通交流能力、?？浦R、培訓與考核等一定的程度影響了肺炎的發(fā)生。(5)科室管理因素是SAP的關(guān)鍵因素,與SAP的發(fā)生直接相關(guān)。(6)系統(tǒng)因素是SAP的輔助因素,對SAP的發(fā)生也有重要的作用。環(huán)境的溫濕度、探視制度等都容易引起醫(yī)院感染，導致SAP的發(fā)生。

3.4 評價指標體系的局限性 本研究雖然已構(gòu)建了SAP護理風險評價指標體系，但由于各個醫(yī)院SAP發(fā)生率及SAP發(fā)生的原因不同，指標體系只是初步嘗試，存在一定的缺陷，而且臨床調(diào)查受地域、時間等多方面的限制，收集的資料并不全面，在今后的研究中會擴大研究樣本量，對指標體系進行更加深入地研究與探討。指標體系初步構(gòu)建，在臨床上推廣使用存在一定的難度。目前，由于醫(yī)院信息平臺的廣泛使用，在以后的研究中可以借助該平臺建立SAP護理風險預(yù)警系統(tǒng)，促進該指標體系的驗證，增強臨床的實用性，為降低SAP的發(fā)生和提高護理質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

3.5 SAP風險管理建議 SAP作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，對患者的預(yù)后影響重大。盡管對SAP的防控在不斷改進，但SAP發(fā)生率仍較高。我國的醫(yī)院風險管理起步較晚，醫(yī)院管理主要側(cè)重于效益和效率，還缺乏對醫(yī)院風險管理的系統(tǒng)性研究[16]。因此，建議在SAP防控工作中引入風險管理的方法，盡早識別風險因素，制定相應(yīng)的風險管理計劃，明確SAP風險防控的要點和具體防范措施，采取有效的風險管理策略，最終達到降低SAP的發(fā)生，保障患者安全的目標。