如何應(yīng)對多重耐藥菌醫(yī)院感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

孟秀娟，吳安華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

近100年以來，在人類治療感染性疾病過程中，抗菌藥物發(fā)揮了重要作用。但近年來，病原體對抗菌藥物逐漸產(chǎn)生耐藥，尤其是多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療，以及醫(yī)院感染防控帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。MDRO指對通常敏感的3類或3類以上抗菌藥物同時不敏感的細(xì)菌。廣義的MDRO包括泛耐藥菌(extremely-drug resistance，XDR)和全耐藥菌(pan-drug resistance，PDR)[1]。臨床常見的MDRO包括革蘭陰性菌，如多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，多重耐藥和耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)等，革蘭陽性菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)等?；颊甙l(fā)生MDRO醫(yī)院感染后會延長住院時間，增加住院費用，同時增加患者的痛苦和病死率[2]。

1 細(xì)菌對抗菌藥物耐藥簡史

1942年3月在康涅狄格州紐黑文的一所醫(yī)院，盡管醫(yī)生盡最大努力，仍無法清除患者血液中的鏈球菌，1例33歲的女性患者即將死于鏈球菌敗血癥。后來醫(yī)生設(shè)法獲取一些新發(fā)現(xiàn)的青霉素，他們小心翼翼地將青霉素注入患者血液中，重復(fù)給藥后成功清除了患者血液中的鏈球菌，患者得以康復(fù)，并活到了90多歲[3]。在此患者康復(fù)后的第66年，2008年舊金山1例患有耐萬古霉素屎腸球菌(VRE)所致心內(nèi)膜炎的70歲男性患者，盡管接受了多年來一直用于抗VRE的最佳抗菌藥物的治療，仍無法清除血液中的細(xì)菌，最終死于VRE菌血癥[4]。兩個例子生動地說明了臨床抗感染治療由“柳暗花明又一村”再次步入“山窮水復(fù)疑無路”的境況。新抗菌藥物的研發(fā)上市與細(xì)菌耐藥性的發(fā)展此消彼長，目前，細(xì)菌耐藥性發(fā)展似有壓倒抗菌藥物研發(fā)的趨勢，如已出現(xiàn)全耐藥革蘭陰性桿菌(鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等)?？咕幬锷鲜惺褂脮r間及耐藥菌出現(xiàn)時間見表1[5]。

表1 抗菌藥物上市時間及耐藥菌出現(xiàn)時間

2 細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀

2.1 革蘭陽性菌耐藥現(xiàn)狀 MRSA和VRE是臨床常見的革蘭陽性耐藥菌。MRSA的產(chǎn)生表明病原菌具有對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的能力。在發(fā)現(xiàn)和使用青霉素、甲氧西林后，金黃色葡萄球菌對其迅速產(chǎn)生耐藥性。國外監(jiān)測數(shù)據(jù)[6]顯示，2013年MRSA平均檢出率為18%；然而，國內(nèi)數(shù)據(jù)[2]顯示，2013年MRSA檢出率為45.2%；國內(nèi)MRSA檢出率較國外明顯高。盡管近幾年MRSA檢出率有所下降，但國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)重點關(guān)注革蘭陽性菌耐藥情況，且需警惕耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現(xiàn)。國外研究[7]顯示，VRSA耐藥機(jī)制可能與獲得腸球菌vanA基因簇有關(guān)，幸運(yùn)的是，未見其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播的報道；并且我國尚未見VRSA相關(guān)報道。

目前，美國90%以上的VRE分離株是屎腸球菌，其耐藥性較強(qiáng)。美國重癥監(jiān)護(hù)病房中分離的屎腸球菌(幾乎100%的分離株)對萬古霉素和氨芐西林均耐藥[7]。有些菌株甚至對新發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物也產(chǎn)生了耐藥，臨床已面臨無藥可用的局面。美國食品和藥品管理局(FDA)尚未批準(zhǔn)用于治療VRE感染性心內(nèi)膜炎的任何藥品。

近年來，臨床上出現(xiàn)的對碳青霉烯類藥物(如亞胺培南)耐藥的革蘭陰性菌越來越多。國內(nèi)有文獻(xiàn)[9]報道，引起醫(yī)院感染居前3位的MDRO依次是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)，CRE中分離居前3位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。多粘菌素作為治療CRE的一個重要藥物，近年來也開始出現(xiàn)對其耐藥的菌株。國內(nèi)研究人員從人類食用動物中檢測到多粘菌素耐藥菌株，并且發(fā)現(xiàn)了腸桿菌科細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)多粘菌素耐藥的一個重要機(jī)制—mcr-1，隨后在臨床患者中也分離出mcr-1介導(dǎo)的多粘菌素耐藥腸桿菌[10-11]。

3 MDRO的耐藥與傳播機(jī)制

3.1 耐藥機(jī)制 細(xì)菌耐藥包括固有耐藥性(intrinsic resistance)和獲得耐藥性(acquired resistance)。固有耐藥性又稱天然耐藥性，耐藥性由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳，不會改變，如腸桿菌科細(xì)菌對青霉素天然耐藥，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物均不敏感。獲得耐藥性是由于細(xì)菌與抗菌藥物接觸后產(chǎn)生耐藥，通常由質(zhì)粒等介導(dǎo)，獲得耐藥基因，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅的耐藥性。細(xì)菌的獲得耐藥性與固有耐藥性可以發(fā)生轉(zhuǎn)換，如獲得耐藥性可以通過質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移至染色體，轉(zhuǎn)化為固有耐藥性，而世代相傳。

細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥主要通過產(chǎn)生滅活碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺酶(如KPC酶和金屬β-內(nèi)酰胺酶等碳青霉烯酶)，外膜孔蛋白滲透性改變，使用復(fù)雜的“外排泵”將抗菌藥物主動泵出細(xì)菌細(xì)胞。由于“滲透性”屏障和外排機(jī)制使耐藥情況進(jìn)一步復(fù)雜化，也可以影響其他類別的抗菌藥物(如喹諾酮類、氨基苷類和替加環(huán)素類)[12]。革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶基因在可傳播的移動元件中存在，意味著這些基因幾乎可以到達(dá)任何革蘭陰性菌，并使之產(chǎn)生耐藥?？咕幬锏膹V泛使用又為耐藥菌的形成創(chuàng)造條件，將來可能成為主要威脅[13]。因此，需采取嚴(yán)格的感染控制措施，避免這些耐藥基因在醫(yī)院內(nèi)傳播。

3.2 動物飼料中應(yīng)用抗菌藥物對細(xì)菌耐藥性的影響 哺乳動物腸道中普遍存在大腸埃希菌，在動物及肉品中已報道檢出多重耐藥大腸埃希菌株。研究[14]顯示，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌可以在寵物狗和主人之間傳播，雖然其直接關(guān)系尚未明確。耐藥大腸埃希菌可以通過食物鏈傳播，與來自人的氟喹諾酮類敏感大腸埃希菌的親緣性相比，來自人的氟喹諾酮耐藥大腸埃希菌與來自雞的氟喹諾酮耐藥大腸埃希菌親緣性更相近[15]。在荷蘭人、肉雞和零售雞肉中發(fā)現(xiàn)了具有相同質(zhì)粒和ESBLs基因(blaCTX-M-1和blaTEM-52)大腸埃希菌[16]。

聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織[17]最近得出的結(jié)論，在動物中使用抗微生物制劑，可以導(dǎo)致在食用該動物肉類的其他生物中傳播細(xì)菌(包括耐藥菌)及其攜帶的耐藥基因。很多國家(如加拿大，丹麥，美國等)現(xiàn)在均已經(jīng)擁有全面、完善的監(jiān)測和報告系統(tǒng)，用于監(jiān)測食品、動物和人類的病原微生物及其耐藥性，以及抗菌藥物的使用情況。動物飼料中添加抗菌藥物，既可以誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，又可以選擇耐藥細(xì)菌。

3.3 MDRO的傳播途徑 接觸傳播是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MDRO最常見和最重要的傳播方式，可以直接或間接接觸傳播。直接接觸傳播指病原體從傳染源直接傳播至易感者，當(dāng)MDRO感染者或定植者與易感宿主直接接觸時，可以發(fā)生直接接觸傳播；間接接觸傳播是通過包括人和無生命的物體的中間媒介實現(xiàn)的。盡管MDRO可以通過其污染的設(shè)備、患者共用設(shè)施和消毒未達(dá)到要求的物品等中間媒介進(jìn)行傳播，但最常見、最重要的傳播方式還是通過醫(yī)護(hù)人員手、患者手或其他人員手傳播。常見充當(dāng)中間媒介的物品，如監(jiān)護(hù)儀器面板、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、門把手、電燈開關(guān)、水龍頭開關(guān)、輸液泵表面等均是易被污染且醫(yī)務(wù)人員手接觸頻繁的物體，應(yīng)引起足夠的重視，進(jìn)行規(guī)范的清潔和消毒[18]。

除接觸傳播途徑外，飛沫傳播和空氣傳播也應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注。飛沫傳播是指呼吸道及口腔有MDRO感染或定植時，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話、呼吸道操作等形成的飛沫傳播病原體的方式。由于飛沫顆粒較大，通常傳播距離不超過1 m，沉積到物體表面又可以通過接觸傳播的方式繼續(xù)傳播?？諝鈧鞑ブ覆≡w附著于或混合于較小的氣溶膠顆粒中傳播的方式，由于氣溶膠顆粒較小，可以隨空氣流動，傳播距離較遠(yuǎn)；也適用于飛沫傳播的病原體，其長時間保持懸浮(如結(jié)核分枝桿菌、麻疹和水痘)。除多重耐藥結(jié)核病外，以上兩種傳播途徑不是普通MDRO的主要傳播途徑。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部這種“微傳播”外，MDRO感染者、攜帶者、攜帶MDRO的動物和禽類可以遠(yuǎn)距離傳播，如借助飛機(jī)與高鐵等現(xiàn)代化交通工具傳播，污染水源遠(yuǎn)距離傳播同樣須引起重視。耐藥菌還可以通過患者出院、轉(zhuǎn)診等方式在醫(yī)院與社區(qū)、醫(yī)院與家庭中雙向傳播。

4 如何應(yīng)對MDRO醫(yī)院感染的挑戰(zhàn)

抗菌藥物耐藥性(AMR)現(xiàn)已被公認(rèn)為是影響全球人類健康的重大威脅，并且給全球的經(jīng)濟(jì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)提出了四項核心計劃，以應(yīng)對MDRO的挑戰(zhàn)，即監(jiān)測、抗菌藥物管理、改進(jìn)藥物和診斷、預(yù)防和控制傳播[19]。目前，消除由“超級細(xì)菌”所致的感染比以往任何時候都顯得更加困難，需要研究人員及其所在機(jī)構(gòu)和工業(yè)界的共同努力。人類若要在此場抗擊MDRO的斗爭取得勝利并保持優(yōu)勢，政府扮演的角色至關(guān)重要。

MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防和控制是一個涉及范圍廣泛的課題，其基本原理基于兩個方面和三個環(huán)節(jié)。兩個方面是指通過合理使用和管理抗菌藥物，減少和延緩MDRO的產(chǎn)生；其次，通過加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，阻止MDRO的傳播和預(yù)防MDRO醫(yī)院感染。三個環(huán)節(jié)是基于MDRO感染鏈的不同環(huán)節(jié)采取相應(yīng)措施，主要針對外源性感染而言，即隔離、治療感染者和定植者，消除或限制感染來源；切斷傳播途徑，阻斷感染在人與人之間傳播；保護(hù)易感者預(yù)防患者感染MDRO。兩個方面、三個環(huán)節(jié)均涉及許多細(xì)節(jié)，包括政府有關(guān)部門的作為，但最重要的是必須做好抗菌藥物合理使用和管理，醫(yī)院感染管理兩手抓、兩手硬，同時關(guān)注三個環(huán)節(jié)和其他細(xì)節(jié)，尤其是提高防控措施的執(zhí)行力。

4.1 合理使用和管理抗菌藥物 抗菌藥物選擇壓力就是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的動力，抓好抗菌藥物合理應(yīng)用和抗菌藥物管理可以減輕抗菌藥物選擇壓力，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。在管理臨床抗菌藥物使用方面，國內(nèi)外均已進(jìn)行了多年的努力，世界衛(wèi)生組織(WHO)在抗菌藥物合理應(yīng)用方面已經(jīng)發(fā)布相關(guān)指南，設(shè)立提高抗菌藥物認(rèn)識周，倡導(dǎo)合理使用抗菌藥物[20]。國內(nèi)2005年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并于2015年修訂重新發(fā)布，2012年發(fā)布了被稱為“史上最嚴(yán)的限抗令”的抗菌藥物臨床管理辦法，以及相關(guān)配套文件與指南等，指導(dǎo)醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理和抗菌藥物科學(xué)化多學(xué)科協(xié)作管理。2011年以來，國內(nèi)抗菌藥物管理已經(jīng)取得可喜的成績，臨床住院患者抗菌藥物使用率已經(jīng)明顯下降。各級醫(yī)院建立抗菌藥物管理小組，實施抗菌藥物分級管理。近年來，隨著國內(nèi)開展抗菌藥物藥物科學(xué)化管理，多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方興未艾。

國務(wù)院多部門聯(lián)合發(fā)布的《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》，不僅推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的發(fā)展，也極大地推動了非臨床抗菌藥物應(yīng)用管理，如農(nóng)業(yè)部門開始重視和實施養(yǎng)殖業(yè)抗菌藥物應(yīng)用的管理，國家農(nóng)業(yè)主管部門發(fā)布相關(guān)文件，管理和規(guī)范養(yǎng)殖業(yè)，尤其是飼料添加劑和畜牧獸醫(yī)中抗菌藥物合理應(yīng)用。

4.2 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 臨床細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有助于了解細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，評價工作成效，找出需要重點關(guān)注的MDRO及其防控環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)MDRO醫(yī)院感染防控工作。耐藥細(xì)菌監(jiān)測包括宏觀監(jiān)測和微觀監(jiān)測。我國已經(jīng)建立全國性、區(qū)域性、省市級以及專項細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并獲取了豐富的細(xì)菌耐藥大數(shù)據(jù)，對于衛(wèi)生行政部門制定抗菌藥物管理和醫(yī)院感染管理策略發(fā)揮了積極的作用。微觀耐藥細(xì)菌監(jiān)測主要指醫(yī)院內(nèi)的耐藥細(xì)菌監(jiān)測，部分醫(yī)院開展的重點科室耐藥細(xì)菌監(jiān)測屬于此范疇，良好的微觀監(jiān)測是良好的區(qū)域性或全國性耐藥細(xì)菌監(jiān)測的基礎(chǔ)。

醫(yī)院耐藥細(xì)菌監(jiān)測主要依靠臨床細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢和臨床微生物實驗室檢測兩方面的協(xié)調(diào)配合，然后再依靠醫(yī)院感染管理科對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和應(yīng)用。監(jiān)測的指標(biāo)主要有MDRO檢出率和MDRO感染發(fā)生率，前者主要針對細(xì)菌，后者則針對患者。分析耐藥細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果時，包括多個維度，如不同耐藥細(xì)菌、不同時間段、不同區(qū)域(或科別)、社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性等，同時需進(jìn)行趨勢分析；也可以結(jié)合抗菌藥物使用情況，如DDD、DOT指標(biāo)等分析二者之間的相關(guān)性。耐藥細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果需充分應(yīng)用，及時反饋至臨床部門、藥學(xué)部門、醫(yī)院感染管理部門，作為醫(yī)院感染抗菌藥物調(diào)整依據(jù)之一，評價抗菌藥物管理及MDRO醫(yī)院感染管理的成效和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等。

除針對臨床進(jìn)行MDRO監(jiān)測，我國已經(jīng)開始對動物進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。農(nóng)業(yè)部關(guān)于印發(fā)《全國遏制動物源細(xì)菌耐藥行動計劃(2017—2020年)》的通知指出，到2020年，完善獸用抗菌藥物監(jiān)測體系，建立健全獸用抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和考核體系，形成覆蓋全國、布局合理、運(yùn)行順暢的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

4.3 手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員手是MDRO接觸傳播最重要的途徑，手衛(wèi)生的重要性已得到醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院感染管理部門的公認(rèn)，怎么強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生都不過分，因為我們做得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。手衛(wèi)生的改善與降低醫(yī)療保健相關(guān)感染率和/或MDRO感染率，以及減少傳播密切相關(guān)。盡管如此，手衛(wèi)生的依從率在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍不盡人意，手衛(wèi)生依從率低至20%～30%[21]。使用含乙醇擦手劑擦手而不需其他額外的消毒劑消毒手即可以完成對手的充分消毒，殺滅MDRO；速干手消毒劑中的乙醇可殺滅手上的暫居菌，而氯己定等消毒劑還能產(chǎn)生殘留效應(yīng)[22]。

提高手衛(wèi)生依從率主要從三個方面著手，一要提高手衛(wèi)生意識，二要改善手衛(wèi)生條件，三要做好督查與反饋，三者缺一不可。2009年WHO 推薦采用手衛(wèi)生評估系統(tǒng)(HHSAF)評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并在2010年發(fā)表了“手衛(wèi)生多模式促進(jìn)指南”，推薦采用多模式提高手衛(wèi)生依從率[17]。

4.4 隔離患者和接觸預(yù)防 美國CDC建議對所有感染或定植可以通過接觸傳播的病原體(包括MDRO)的患者進(jìn)行提前干預(yù)。干預(yù)措施主要有對感染或定植MDRO患者采取單間隔離(或?qū)⒏腥就徊≡w患者單獨放置于同一區(qū)域)，接觸患者時戴手套、穿隔離衣/圍裙[23]。雖然人們一直擔(dān)心隔離會對患者的心理健康造成影響，但隔離對于耐藥菌傳播的控制效果已經(jīng)被許多研究證實[24]。隔離主要通過采取單間病房(首選)或集中分類(次選)收治的方式將患者進(jìn)行物理分隔，以預(yù)防患者之間感染的傳播。在隔離房間有限的情況下，患者可能需要在開放式病房進(jìn)行護(hù)理時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡一切努力，實施接觸預(yù)防措施，防止病原體傳播。

接觸預(yù)防措施對MDRO傳播的影響是否超過良好的手衛(wèi)生和遵守基本感染控制原則仍需積累證據(jù)。盡管對患者采取接觸預(yù)防措施的額外負(fù)擔(dān)可能會影響醫(yī)務(wù)人員遵守這些措施，仍有證據(jù)表明實施接觸預(yù)防措施確實可以改善手衛(wèi)生依從性，并且仍然建議對MDRO定植或感染患者實施接觸預(yù)防措施[23]。除接觸預(yù)防措施外，還有許多干預(yù)措施有效，如改善人員配備水平，開展教育活動和手衛(wèi)生活動，但很難確定哪種措施影響最大，尤其不能忽視充足的人員配置對于實施接觸預(yù)防措施的重要性。

4.5 主動篩查和去定植 主動篩查已成為對抗CRE的一項重要策略，通過主動篩查發(fā)現(xiàn)CRE感染或定植者，并將其作為對抗MDRO的總體戰(zhàn)略的一部分[25]。然而，由于現(xiàn)有研究都包括其他干預(yù)措施的作用，很難確定單獨主動篩查CRE對預(yù)防和控制CRE的影響。也有研究[26]表明，CRE可以在不進(jìn)行主動篩查檢測的情況下得到控制，特別是醫(yī)療資源匱乏時，提高整體綜合感染防控能力可能比主動篩查更合適。

對患者進(jìn)行MRSA術(shù)前主動篩查并去定植，可以減少術(shù)后MRSA和其他病原體引起的敗血癥[27]。單獨使用洗必泰制劑可以減少獲得MDRO感染和降低醫(yī)院獲得性菌血癥的發(fā)生率，分別減少23%和28%的發(fā)生率[28]。使用洗必泰制劑對多重耐藥革蘭陰性菌感染的具體影響尚未得到很好的證實，且最近出現(xiàn)了洗必泰耐藥菌株，引發(fā)人們對患者常規(guī)使用洗必泰制劑去定植的擔(dān)憂[29]。

4.6 醫(yī)療環(huán)境清潔與消毒 醫(yī)療環(huán)境容易被MDRO污染，尤其是收治MDRO感染或定植患者的床單元，以及接受MDRO感染或定植患者檢查及康復(fù)的檢查臺等場所。污染來源包括患者排泄物、分泌物、飛沫的直接污染，接觸患者手、排泄物、分泌物及其周圍物品后被污染的醫(yī)務(wù)人員手等間接污染。各類物體表面，尤以床欄、床邊桌(柜)、呼叫按鈕、各種監(jiān)護(hù)儀表面及導(dǎo)線、輸液泵、床簾、門把手、計算機(jī)鍵盤與鼠標(biāo)等手接觸頻繁的物體表面更甚。這些物體表面一旦被MDRO污染，如不進(jìn)行有效清潔與消毒，即可成為新的感染源或儲菌源，如MRSA污染的鍵盤鼠標(biāo)、多重耐藥鮑曼不動桿菌或CRE污染的床欄或輸液泵等。因此，環(huán)境清潔與消毒在阻斷MDRO傳播方面具有極重要的價值。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定環(huán)境清潔與消毒制度，切實落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》的要求。對環(huán)境物體表面的消毒須遵循以下原則：(1)先清潔后消毒，濕式衛(wèi)生原則。(2)選擇合適的清潔劑與消毒劑，選擇合適的清潔工具，無明顯污染可選擇消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。(3)已知明確污染病原體時應(yīng)選擇對該病原體有效的消毒劑。(4)采用正確的清潔方法由上至下、由里及外、由輕度污染區(qū)至重度污染區(qū)有序清潔，有多名患者同住的病室，遵守清潔單元化操作。(5)清潔工具分區(qū)使用標(biāo)識明確，不應(yīng)將使用后或污染的清潔工具重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑或消毒劑內(nèi)，恰當(dāng)清潔和消毒清潔工具。(6)發(fā)生患者血液及其他體液污染時，隨時進(jìn)行污點清潔與消毒。(7)環(huán)境表面消毒不宜使用高水平消毒劑做日常消毒，使用中的新生兒暖箱及新生兒床內(nèi)表面的日常清潔應(yīng)以清水為主，不應(yīng)使用任何消毒劑。(8)清潔與消毒精密儀器表面時，應(yīng)參考其說明書選擇清潔劑與消毒劑。(9)對于易污染、高頻接觸、難以清潔與消毒的物體表面，可采用屏障防護(hù)措施，一用一更換。(10)清潔與消毒環(huán)境表面時，注意清潔消毒人員的個人防護(hù)。除傳統(tǒng)方法外，還有消毒濕巾、大功率紫外線燈、過氧乙酸霧化裝置等，均已經(jīng)在臨床應(yīng)用并取得良好效果。

4.7 預(yù)防MDRO感染集束化措施(bundle) 感染控制的干預(yù)措施既要側(cè)重于減少病原體的傳播，同時也應(yīng)注重降低易感者的感染風(fēng)險，預(yù)防其獲得感染。降低感染風(fēng)險預(yù)防感染，減少抗菌藥物使用預(yù)防MDRO感染均與患者結(jié)局相關(guān)。預(yù)防MDRO感染集束化措施是將數(shù)種單獨實施有效的干預(yù)措施一起實施，取得的效果往往優(yōu)于單獨應(yīng)用任何一種措施。集束化措施不僅對外源性感染有效，對內(nèi)源性感染也有效[30]。如采取集束化干預(yù)措施[31]預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染，包括避免不必要的導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)置入導(dǎo)尿管，根據(jù)指南的建議維護(hù)導(dǎo)尿管，每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，及時拔除導(dǎo)尿管等；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的集束化干預(yù)措施包括抬高床頭45°(若達(dá)不到45°，則至少為30°)，進(jìn)行連續(xù)聲門下吸引引流分泌物，每日評估是否可以停止使用呼吸機(jī)并拔管，口腔護(hù)理和氯己定擦浴，入院后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)等；預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化干預(yù)措施包括置入導(dǎo)管時的最大無菌屏障，使用氯己定消毒皮膚，避免股靜脈置管，選擇最佳導(dǎo)管置入套件(側(cè)重感染和并發(fā)癥風(fēng)險的預(yù)防)，護(hù)理導(dǎo)管時進(jìn)行有效的手衛(wèi)生，每日評估留置導(dǎo)管必要性并及時拔管等。

雖然集束化干預(yù)措施實施起來有一定難度，但總體而言仍相對簡單，需要的資源也較少，且已有證據(jù)表明，采取集束化干預(yù)措施可降低感染發(fā)生率。采用預(yù)防SSI集束化干預(yù)措施后，結(jié)直腸手術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率為2%，而采取單個護(hù)理措施的患者SSI發(fā)生率為17%[32]；韓國一項多中心研究[33]結(jié)果顯示，在實施預(yù)防VAP集束化措施后，VAP發(fā)生率從4.08 / 1 000呼吸機(jī)日數(shù)，降至1.16 /1 000呼吸機(jī)日數(shù)，且縮短了住院日數(shù)。實施預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)集束化措施使CLABSI發(fā)病率降低56%；盡管不同的研究使用不同的集束化措施，但均可以起到降低CLABSI發(fā)生率的作用[34]。

4.8 堅持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 耐藥細(xì)菌監(jiān)測的結(jié)果可以評價終末防控效果，防控措施執(zhí)行的督查結(jié)果可以評價過程防控效果，監(jiān)測與督查結(jié)果均有助于發(fā)現(xiàn)防控存在的問題，對防控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)十分重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中應(yīng)注意以下問題：(1)做好各項防控措施執(zhí)行情況的督查，如手衛(wèi)生依從率、環(huán)境清潔消毒合格率、隔離依從率等，將督查結(jié)果及時反饋至被督查部門及相關(guān)人員，同時根因分析依從性差的原因，及時采取針對性改進(jìn)措施。(2)充分利用監(jiān)測結(jié)果，如MDRO(特殊耐藥菌)檢出率及感染病例數(shù)變化、MDRO感染發(fā)病率，將監(jiān)測結(jié)果反饋至臨床部門并提出評價意見，以引起臨床重視。(3)積極開展培訓(xùn)，既有基礎(chǔ)性培訓(xùn)，又有針對存在問題展開的針對性培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括MDRO相關(guān)知識與相關(guān)技能培訓(xùn)，如保潔員如何進(jìn)行有序清潔與消毒。培訓(xùn)形式包括課堂培訓(xùn)與現(xiàn)場培訓(xùn)，也可以通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺、視頻播放、宣傳欄、海報等形式培訓(xùn)，尤其注意對各類人員的培訓(xùn)，如保潔員、物業(yè)公司主管、陪護(hù)人員、陪檢人員的培訓(xùn)。(4)修改、完善制度和優(yōu)化流程，如MDRO醫(yī)院感染管理制度，環(huán)境清潔消毒制度，手衛(wèi)生制度，隔離與接觸防護(hù)制度等，及時修改、補(bǔ)充和完善各項制度實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題。(5)充分利用信息系統(tǒng)進(jìn)行MDRO監(jiān)測，力求及時可靠，監(jiān)測指標(biāo)合理，對重點科室實行個性化監(jiān)測。監(jiān)測系統(tǒng)要具有MDRO感染暴發(fā)預(yù)警功能，并能及時提醒醫(yī)院感染監(jiān)控管理專職人員及臨床科室主任和護(hù)士長。

創(chuàng)新應(yīng)該始終貫穿在以上8個方面，包括創(chuàng)新抗菌藥物、抗菌藥物使用方法及抗菌藥物管理模式，創(chuàng)新醫(yī)院感染預(yù)防與控制模式與方法。在創(chuàng)新抗菌治療方面，除繼續(xù)研發(fā)新的抗菌藥物外，還包括新的噬菌體治療方法，有學(xué)者用噬菌體抑制人工污染牛肉、雞肉樣品中的O157∶H7[35]。創(chuàng)新抗菌藥物的管理模式，如應(yīng)用人工智能與信息化手段管理、指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用，優(yōu)化治療方案及改變處方者的行為策略等。在創(chuàng)新醫(yī)院感染預(yù)防與控制模式、方法方面，需提高現(xiàn)今預(yù)防感染措施的針對性，尋找新的更有效的感染預(yù)防方法，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊在感染預(yù)防與控制中的作用。

誠然，治療已感染的個體非常重要，而預(yù)防感染則更重要，具有絕對優(yōu)先的地位。在對抗AMR威脅方面，感染控制措施發(fā)揮著重要作用，許多已被證實對控制感染有益的干預(yù)措施相對便宜，其中最主要的是手衛(wèi)生，而困難之處則是手衛(wèi)生的依從性。感染控制不僅是感染控制專職工作者的責(zé)任，更是每個醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。在應(yīng)對MDRO感染的嚴(yán)峻威脅時，只有堅持以預(yù)防感染為中心，抗菌藥物管理和醫(yī)院感染管理兩手抓兩手硬，圍繞感染源、感染途徑與易感者三個環(huán)節(jié)展開有效措施，關(guān)注8個細(xì)節(jié)并不斷創(chuàng)新，才能取得最后的勝利。