上海徐匯云醫(yī)院在分級診療實踐中的探索與創(chuàng)新

周志文 胡珺 張雄 朱福

摘 要 借助上海市建立徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的契機，上海徐匯云醫(yī)院創(chuàng)建了“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的醫(yī)療服務(wù)模式。云醫(yī)院提供以“視頻看醫(yī)生”為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，建立了全-專云平臺，實現(xiàn)了云醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生登錄全-專云平臺后，可向上級醫(yī)院的專科專家進行實時咨詢或請求其會診，也可為患者預(yù)約到上級醫(yī)院就診、檢查或住院等。云醫(yī)院亦向醫(yī)聯(lián)體外的醫(yī)療或醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)提供醫(yī)療健康服務(wù)，如養(yǎng)老院、社會藥店等，以協(xié)助解決日常的醫(yī)療問題。云醫(yī)院今后將整合終端智能醫(yī)療健康監(jiān)測技術(shù)與服務(wù)，大力發(fā)展可穿戴設(shè)備和機器人系統(tǒng)的應(yīng)用，開創(chuàng)慢性病管理新模式，建立區(qū)域性的人工智能輔助診斷中心，促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的大融合，為分級診療的實施提供物質(zhì)基礎(chǔ)和保證。

關(guān)鍵詞 上海徐匯云醫(yī)院 分級診療 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

中圖分類號：R197.32 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）03-0003-03

Exploration and innovation of Shanghai Xuhui Cloud Hospital for hospital hierarchical diagnosis and treatment*

ZHOU Zhiwen1， 2**， HU Jun1， 2， ZHANG Xiong1， 2， ZHU Fu1， 2***

（1. the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 2. Zhongshan Xuhui Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT A mode of “internet+ hospital hierarchical diagnosis and treatment” was created in Shanghai Xuhui Cloud Hospital （SXCH） by taking advantage of the establishment of a medical union of Xuhui District-Zhongshan Hospital. The internet medical services centered on “seeing a doctor by video” could be provided in SXCH by establishing a general-specialist doctor cloud-work-platform， by which the interconnection of medical information systems between SXCH and community health service centers could be achieved. General practitioners can consult a specialist in a higher level hospital for real-time consultation or request a consultation and can also make an appointments for a patient to go to a higher level hospital for treatment， examination or hospitalization and so on. SXCH can also extend their medical and health services to medical or not-medical institutions outside the medical union， such as nursing homes， social pharmacies， to help solve daily medical problems. SXCH will integrate terminal intelligent medical health monitoring technology and services， develop wearable equipment and intelligent robot systems， innovate a mode of chronic disease management and establish regional artificial intelligence assistant diagnosis center in the future. By these initiatives， SXCH will also promote the integration of medical resources in the region and provide material basis and guarantee for the implementation of hospital hierarchical diagnosis and treatment.

KEy WORDS Shanghai Xuhui Cloud Hospital； hospital hierarchical diagnosis and treatment； internet medical

分級診療是解決我國就醫(yī)難、就醫(yī)貴的重要途徑，也是我國醫(yī)改的重點和難點[1]。2015年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱為《指導(dǎo)意見》）是建立我國分級診療制度的總綱領(lǐng)，此后國家又在此基礎(chǔ)上連續(xù)發(fā)布了家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等一系列相關(guān)文件。在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記發(fā)表了講話，強調(diào)分級診療制度的建設(shè)是我國今后醫(yī)改中最重要的工作。醫(yī)改“十三五”規(guī)劃將建立分級診療制度置于5項醫(yī)改重點任務(wù)之首，分級診療制度的建設(shè)成為醫(yī)改中的重中之重[2]。加快推進分級診療制度的建設(shè)，是當(dāng)前我國推進醫(yī)改的一項重要舉措，是從根本上解決看病難、看病貴以及緩解醫(yī)患矛盾的有效途徑[3-4]。

雖然多年來我國進行了一系列分級診療制度建設(shè)的探索，但從實效上看，由于各種因素的制約和影響，距離國家期待的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療目標(biāo)還有較大的差距，離《指導(dǎo)意見》提出的“到2020年分級診療服務(wù)能力全面提升……布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建”的目標(biāo)也有不小的距離[4-5]。各級醫(yī)療機構(gòu)的資源利用仍很不平衡，患者選擇到高層次醫(yī)院診療的狀況沒有明顯改變。究其原因，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化滯后是重要原因之一。缺乏醫(yī)聯(lián)體的信息化，就無法實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療信息共享，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級診療缺乏操作的可行性[5-6]。而應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，有希望解決分級診療中的這一難題[6-7]。

1 上海徐匯云醫(yī)院的創(chuàng)建

為配合國家倡導(dǎo)的醫(yī)改和“互聯(lián)網(wǎng)+行動計劃”，落實《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》要求[8]，結(jié)合上海市“創(chuàng)新驅(qū)動、轉(zhuǎn)型發(fā)展”戰(zhàn)略，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和徐匯區(qū)內(nèi)的13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建了上海首家互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療健康綜合服務(wù)平臺，即上海徐匯云醫(yī)院（以下簡稱為“云醫(yī)院”），并于2015年9月正式開始運營。云醫(yī)院創(chuàng)建了以“視頻看醫(yī)生”為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新模式，通過建立完善的區(qū)域性智慧醫(yī)療信息平臺，推出了網(wǎng)上就醫(yī)、網(wǎng)上預(yù)約及付費、送藥到家、網(wǎng)上隨防與健康管理等全新的醫(yī)療服務(wù)項目，實現(xiàn)了院前院后、線上線下的閉環(huán)式管理。云醫(yī)院云集了徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)療機構(gòu)及職業(yè)注冊醫(yī)護團隊，包括內(nèi)、外、婦、兒等各科的專業(yè)醫(yī)生以及護理、影像學(xué)檢查等專業(yè)團隊，為患者提供長年無休假的健康服務(wù)。云醫(yī)院以上海市徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為紐帶，在以徐匯區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院為主體的實體醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，進一步拓展醫(yī)療服務(wù)，將之網(wǎng)絡(luò)延伸至藥店、養(yǎng)老院等多種機構(gòu)，并進入家庭。任何人下載云醫(yī)院的手機應(yīng)用程序并實名注冊，就可成為云醫(yī)院的服務(wù)對象，隨時接受醫(yī)療健康服務(wù)。通過為患者提供視頻看醫(yī)生等多種形式的健康管理和隨訪服務(wù)，云醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)及健康管理延伸至居民個人、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、工作單位和社會藥房等，輻射至包括邊遠(yuǎn)地區(qū)的每一位患者和百姓。

目前，云醫(yī)院采用會員制、實名制服務(wù)模式，以徐匯區(qū)及上海市為服務(wù)重點，線下合作機構(gòu)達800余家，服務(wù)延伸至徐匯區(qū)及上海市的藥店、養(yǎng)老院等多類機構(gòu)和個人，并已輻射至云南、甘肅等10?。ㄊ校┑倪呥h(yuǎn)地區(qū)。經(jīng)過3年多的投入與運營，云醫(yī)院成效初顯，基本建立了具有一定規(guī)范性的“云醫(yī)院”診療和健康管理模式與服務(wù)流程，形成了基于會員制的商業(yè)運營服務(wù)模式及其規(guī)范，將對未來“云醫(yī)院”發(fā)展起到引領(lǐng)作用。

2 云醫(yī)院在分級診療實踐中的探索與創(chuàng)新

云醫(yī)院借助上海市建立徐匯區(qū)-中山醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體的契機，對“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的創(chuàng)新模式進行了探索。云醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，可相互傳送電子病歷、健康檔案，改善了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息化通路。讓患者的醫(yī)療信息在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“流動”，讓相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在線上交流，患者就診、轉(zhuǎn)診時就能少走路，從而使分級診療得以暢通運行。云醫(yī)院線下專門設(shè)有云醫(yī)院平臺服務(wù)中心，還設(shè)有醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診辦公室。對通過云醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，線下實施3個優(yōu)先，即優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，實現(xiàn)了患者的任何預(yù)約、檢查或住院需求“只跑一次，一次辦成”。借助云醫(yī)院搭建的分級診療協(xié)作平臺，促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享和下沉。經(jīng)過3年多的發(fā)展，云醫(yī)院在分級診療實踐方面取得了可喜成績，并獲得了不少寶貴的經(jīng)驗。

2.1 建立全-專云平臺

在上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會的指導(dǎo)和協(xié)助下，云醫(yī)院于2018年6月建立了全-專云平臺，實現(xiàn)了云醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院也專門成立了29個專家團隊，隨時滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生的專業(yè)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生在為患者看病時，如需要預(yù)約專家、預(yù)約到上級醫(yī)院作進一步檢查和預(yù)約住院等，可在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登錄云醫(yī)院的社區(qū)全-專工作平臺，實時完成上述預(yù)約。全科醫(yī)生也可隨時在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全-專云平臺上預(yù)約咨詢或多人會診。二、三級醫(yī)院的專家亦可以通過云醫(yī)院的全-專云平臺閱讀患者的醫(yī)療記錄，全面了解患者的情況，并通過此平臺給出會診建議，實時幫助全科醫(yī)生解決在患者診療中遇到的問題。通過云醫(yī)院還可預(yù)約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中山醫(yī)院專家，大大方便了患者就醫(yī)。與此同時，云醫(yī)院也實現(xiàn)了線上預(yù)約，并在線下設(shè)專人專窗接待，協(xié)助解決各種問題，包括轉(zhuǎn)診、檢查預(yù)約以及后續(xù)服務(wù)。云醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“無縫對接”和“綠色通道”樣的“零等待”式分級診療服務(wù)模式，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)線上和線下的閉環(huán)運行。云醫(yī)院全-專云平臺的建立真正實現(xiàn)了“1+N+N”的醫(yī)療服務(wù)模式，即一個全科醫(yī)生或患者可得到N個二級醫(yī)院?？茖＜液蚇個三級醫(yī)院?？茖＜业膸椭蜥t(yī)療健康服務(wù)。

目前，全-專云平臺已經(jīng)成為徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的常規(guī)工作部分，每日解決數(shù)十例患者的疾病診療相關(guān)問題。全-專云平臺的運行在幫助全科醫(yī)生提高醫(yī)療與健康服務(wù)能力的同時，也吸引更多的居民參加了“1+1+1”（居民根據(jù)自愿，在與家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)院作為自己的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）醫(yī)療服務(wù)簽約，提高了家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)簽約覆蓋率。

2.2 提供泛分級診療服務(wù)，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍

云醫(yī)院在創(chuàng)建之初就規(guī)劃對徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體外的醫(yī)療和非醫(yī)療機構(gòu)進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)，特別是在本地區(qū)內(nèi)的機構(gòu)，以拓展醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)服務(wù)模式。云醫(yī)院與這些醫(yī)療和非醫(yī)療機構(gòu)進行了廣泛的合作，包括養(yǎng)老院、社會藥店、體檢機構(gòu)和單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門等，協(xié)助它們解決日常醫(yī)療相關(guān)問題。這些機構(gòu)如有患者需要轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，可通過云醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院。這類服務(wù)具有非常重要的意義及價值，一方面可拓展云醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍，另一方面可解決一些醫(yī)療和非醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源短缺或?qū)嶋H的醫(yī)療問題。相比由傳統(tǒng)的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院組成的三級診療體系，我們將包含這種醫(yī)療合作服務(wù)在內(nèi)的診療體系稱之為“四級診療”體系。目前，云醫(yī)院的合作機構(gòu)或單位已達800多家，產(chǎn)生了積極的社會和經(jīng)濟效益，形成了“醫(yī)院無圍墻”的醫(yī)療服務(wù)新模式。

2.3 直接服務(wù)于家庭及個人

任何個人及家庭，只要下載云醫(yī)院的手機應(yīng)用程序并實名注冊，就能成為云醫(yī)院的會員，隨時接受云醫(yī)院的醫(yī)療健康服務(wù)。患者在任何地方，哪怕在旅途中，也可直接登錄云醫(yī)院，尋求線上醫(yī)護人員的服務(wù)或預(yù)約服務(wù)。對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生，除可通過云醫(yī)院平臺與會員或患者交流外，全科醫(yī)生還可與專科專家進行直接的交流，這亦能起到實際幫助分級診療實施的效果。

3 云醫(yī)院在分級診療實踐中的新發(fā)展方向

依托上海市徐匯區(qū)在人工智能技術(shù)研發(fā)方面的特出優(yōu)勢[9]，云醫(yī)院將大力發(fā)展與引進相關(guān)人工智能技術(shù)，通過應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等最新智能信息技術(shù)，進一步整合徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體外的實體醫(yī)院、保健機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險公司、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療器械供應(yīng)商、醫(yī)學(xué)人工智能研發(fā)公司等的醫(yī)療資源和社會資源，打造上海市徐匯區(qū)智慧醫(yī)療與健康服務(wù)有機融合的創(chuàng)新性應(yīng)用平臺。主要的工作路徑如下：

①創(chuàng)新個人及養(yǎng)老健康服務(wù)模式。整合終端智能醫(yī)療健康監(jiān)測技術(shù)與服務(wù)，云醫(yī)院將大力發(fā)展可穿戴設(shè)備和機器人系統(tǒng)的應(yīng)用，推行并實現(xiàn)個人健康管理的智能化。云醫(yī)院也將探索智慧醫(yī)療和機器人系統(tǒng)用于健康養(yǎng)老的有效途徑，助推“居家養(yǎng)老、社區(qū)與機構(gòu)幫老、科技助老”的養(yǎng)老模式的順利實施。

②開創(chuàng)慢性病管理新模式。云醫(yī)院將致力于慢性病管理體系建設(shè)，大力發(fā)展智慧醫(yī)療用于慢性病患者的健康管理，開發(fā)慢性病智能管理系統(tǒng)，即將人工智能技術(shù)應(yīng)用到慢性病患者健康管理的具體場景中，包括風(fēng)險識別、健康干預(yù)、智能隨防以及基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的健康管理。

③建立人工智能輔助診斷中心。建立智能影像識別系統(tǒng)，即將人工智能技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像學(xué)中，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像的智能分析。繼續(xù)引進及開發(fā)人工智能在其他領(lǐng)域的應(yīng)用系統(tǒng)，如心電圖、眼底檢查、病理學(xué)診斷等，促進區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源大融合，為分級診療的實施提供物質(zhì)基礎(chǔ)和保證。目前，云醫(yī)院與奕能（上海）醫(yī)療咨詢有限公司合作，已推出了“人工智能+慢性病管理”“人工智能+全科醫(yī)生”等服務(wù)項目。

4 展望

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”突破了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，有利于提高醫(yī)療效率。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融合于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)云平臺，可以促進供給側(cè)改革下的分級診療制度的落實，消除傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的種種弊端，提高整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的運行效率[10]。

云醫(yī)院建立了區(qū)域性的醫(yī)療服務(wù)大平臺，成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“人工智能+醫(yī)療”的探索者、推動者和實踐者。在進一步鞏固、完善上述成果的基礎(chǔ)上，云醫(yī)院將繼續(xù)開創(chuàng)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”新模式，推出“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)融合”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”等服務(wù)項目，促進“人工智能+分級診療”的進一步落實和實施。云醫(yī)院也將協(xié)助家庭醫(yī)生為居民建立完善的電子健康檔案，實時監(jiān)測居民的健康狀況并為之提供有效的健康服務(wù)。云醫(yī)院將持續(xù)完善人工智能平臺，對其線上服務(wù)、數(shù)據(jù)中心和線下管理三大核心模塊進行有效的管理，以實現(xiàn)醫(yī)療資源和需求的精準(zhǔn)匹配，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平與效率。云醫(yī)院將以“大健康”目標(biāo)為主線，不斷創(chuàng)新、開拓和完善自身建設(shè)，為廣大百姓提供智慧醫(yī)療服務(wù)。

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