理氣寬胸通陽散結(jié)法治療軟斑塊PCI術(shù)后再狹窄病人的臨床療效及生存質(zhì)量研究

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近年來，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的首選方法，隨訪發(fā)現(xiàn)仍有部分病人存在不同程度的心絞痛等不適癥狀，有研究證實，PCI 術(shù)后1 年內(nèi)血管狹窄再次發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量和預(yù)后[2]。如何預(yù)防及治療PCI術(shù)后再狹窄已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點，隨著藥物洗脫支架(DES)等新技術(shù)的誕生，雖然降低了再狹窄率，但發(fā)生的概率仍在10%左右。近年來中醫(yī)通過其特有的辨證論治對PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)病原因及機(jī)制做了大量研究，中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)。本研究觀察中醫(yī)理氣寬胸、通陽散結(jié)法聯(lián)合西醫(yī)藥物治療PCI術(shù)后病人的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年3月—2016年3月在心血管內(nèi)科住院的冠心病病人共80例，均行PCI術(shù)且成功。將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，各40例。觀察組，男22例，女18例；年齡(61.7±2.2)歲；合并2型糖尿病6例，高血壓13例，心律失常9例。對照組，男19例，女21例；年齡(62.1±2.6)歲；合并2型糖尿病4例，高血壓12例，心律失常11例。兩組病人在年齡、病程、性別、手術(shù)方式、合并疾病發(fā)病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[3]冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛病史由缺血造成；有明顯的心電圖變化，呈缺血的動態(tài)演變過程；病人滿足冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及符合PCI適應(yīng)證病人。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，符合痰濁血瘀型胸痹的診斷：心悸、肢體困重、胸悶乏力、頭重如裹、氣短眩暈、脘痞、吐痰涎、形體多肥胖、口淡納呆、寐差，舌淡胖，苔滑膩有瘀斑，脈弦滑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心律失常、臟器功能嚴(yán)重不全的臨床病人；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)危重疾患、患有精神疾?。惶幵谌焉锲?、哺乳期女性病人；過敏體質(zhì)病人；四肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、活動受限喪失勞動能力病人。

1.4 方法 對照組給予常規(guī)西藥口服對癥治療，阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20080078)0.1 g，每日1次口服；替格瑞洛片(藥品注冊證號H20120486)90 mg，每日2次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg，每日1次口服，治療周期6個月。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予理氣寬胸、通陽散結(jié)方藥瓜蔞薤白半夏湯加減治療，藥物組成：瓜蔞實12 g，薤白9 g，半夏9 g，丹參12 g，三七6 g，紫蘇梗12 g，枳殼10 g，葛根12 g，連翹10 g，白酒60 mL。囑病人每日1劑，水煎服早、晚2 次溫服。治療周期為6個月。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效評定 依據(jù)《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[5]進(jìn)行評價。顯效：治療前后對比癥狀全部消失或積分?jǐn)?shù)值下降>70.0%；有效：治療前后對比癥狀基本消失或積分?jǐn)?shù)值下降50.0%～70.0%；無效：治療后癥狀無改善，積分?jǐn)?shù)值下降<50.0%。

1.5.2 心臟超聲檢查 藥物治療后6個月復(fù)查彩色多普勒心臟超聲，觀察并記錄PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。

1.5.3 心絞痛癥狀發(fā)生率 PCI術(shù)治療后心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)和發(fā)作人數(shù)是描述治療效果的重要指標(biāo)，統(tǒng)計所有病人在臨床觀察期間心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)和發(fā)作人數(shù)。

1.5.4 再狹窄發(fā)生率 藥物治療后6個月復(fù)查冠狀動脈造影，統(tǒng)計支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

1.5.5 生存質(zhì)量評價 通過普適性生存質(zhì)量量表對PCI術(shù)后病人生存質(zhì)量進(jìn)行評價，普適性量表根據(jù)中文版SF-36量表進(jìn)行評分[6]，從精神健康、情感職能、軀體疼痛等8方面進(jìn)行評價分析。通過評分的高低來評價病人生存質(zhì)量的好壞，評分越高代表生存質(zhì)量越好。

1.6 觀察項目 生存質(zhì)量、心功能LVEF變化、癥狀改善情況、心絞痛癥狀發(fā)作率、PCI術(shù)后再狹窄情況發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率比較 觀察組再狹窄率為5.0%(2例)，低于對照組的25.0%(10例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.52，P<0.05)。

2.3 兩組心臟彩超LVEF結(jié)果比較 觀察組40例，顯效23例(57.5%)，有效10例(25.0%)，無效7例(17.5%)，總有效率82.5%；對照組40例，顯效14例(35.0%)，有效12例(30.0%)，無效14例(35.0%)，總有效率70.0%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 觀察組發(fā)作次數(shù)145次，發(fā)作人數(shù)9例，發(fā)生率22.5%；對照組40例，發(fā)作次數(shù)200次，發(fā)作人數(shù)16例，發(fā)生率40.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組生活質(zhì)量評分 兩組治療后生活質(zhì)量評分均較治療前顯著提高，且觀察組生存質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05；與本組治療前比較，2)P<0.05

3 討 論

PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制并不明確，通常認(rèn)為與炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞過度增殖、血管彈性回縮、血管重塑、血栓形成、基質(zhì)沉積等因素有關(guān)，是局部血管受到損傷后的修復(fù)反應(yīng)，其中血管平滑肌細(xì)胞的過度增殖是一種重要的病理機(jī)制[7]。PCI術(shù)后的不合理、不規(guī)律用藥往往會并發(fā)支架內(nèi)再狹窄，嚴(yán)重威脅病人生命健康。支架內(nèi)再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)通常依靠冠脈造影，通過圖像觀察如果在支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管出現(xiàn)狹窄，血管腔面積狹窄程度大于50%即可判定為支架內(nèi)再狹窄[8]。

中醫(yī)根據(jù)其特有的辨證論治，在治療PCI術(shù)后再狹窄方面有著獨特的優(yōu)勢[9]。中醫(yī)將再狹窄歸于“胸痹”范疇，其病因多與情志不遂、飲食不節(jié)及體質(zhì)等因素有關(guān)，致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)瘀阻，從而心脈不通，發(fā)為胸痹，出現(xiàn)心悸、胸悶乏力、頭重如裹、肢體困重等臨床表現(xiàn)。其病機(jī)認(rèn)為是多種因素導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物，寒凝氣滯，蒙蔽心陽，多為本虛標(biāo)實，陽微陰弦之癥[10-11]，治療上多采用理氣寬胸、通陽散結(jié)等方法[12-13]。PCI術(shù)后耗氣傷血，脈絡(luò)瘀阻，胸陽不溫而致寒痰瘀血凝滯，辨證多為痰瘀互結(jié)證，治以《金匱要略》中具有獨特藥物配伍[14-15]的經(jīng)典方劑瓜蔞薤白半夏湯。本研究采用加味瓜蔞薤白半夏湯即由此加減化裁而來。瓜蔞為此方君藥，性甘寒，可清熱化痰，行氣散結(jié)，宣通閉塞，《本草思辨錄》曾記載： “瓜蔞實之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸痹，非此不治?！鞭鬃鳛槌妓?，性辛溫，佐君藥之寒涼，為治療寒痰凝滯、胸陽不振胸痹之要藥，可散陰寒而溫胸陽，《本草求真》記載：“味辛則散，散則能使在上寒滯立消； 味苦則降，降則能使在下寒滯立下，氣溫則散，散則能使在中寒滯立除，體滑則通，通則能使久痼寒滯立解?！本枷囗?，加強(qiáng)了行氣祛痰、散結(jié)通陽之功用。辛溫之半夏可燥濕化痰，消痞散結(jié)，與薤白共化寒痰，增強(qiáng)了化痰之功，配伍瓜蔞從而達(dá)到化痰寬胸、通陽散結(jié)之功效[12，16]。此外丹參可清心除煩、活血化瘀，與三七合用可祛瘀不傷正。紫蘇梗理氣寬中，枳殼理氣化痰，二者均為氣藥，合用加大了行氣之功，有助于胸中之氣的升散[17]。葛根可升舉陽氣，性辛甘，在加強(qiáng)升陽散結(jié)功效的基礎(chǔ)上還可配合他藥活血化瘀。入心經(jīng)之連翹性苦寒，清心經(jīng)之熱，泄心經(jīng)之火，可行氣通經(jīng)活絡(luò)。以上藥物相互配伍，共同組成通陽散結(jié)、祛痰寬胸之瓜蔞薤白半夏湯。

本臨床觀察結(jié)果證明，理氣寬胸、通陽散結(jié)法聯(lián)合PCI術(shù)后常規(guī)西藥治療總有效率明顯高于對照組，其改善癥狀的機(jī)制可能是通過改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體脂異常代謝來達(dá)到治療目的地。理氣寬胸、通陽散結(jié)法能顯著改善心肌缺血癥狀，提高PCI術(shù)后的臨床療效與預(yù)后，降低PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生率，具有治療優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步深入研究。