正念認(rèn)知干預(yù)對心肌梗死初診病人治療依從性及心功能的影響

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，心肌梗死(myocardial infarction， MI)的發(fā)病率及病死率逐年升高。現(xiàn)代研究表明心肌梗死是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定、粥樣斑塊潰破、出血，誘發(fā)局部血栓形成，前向血流中斷，引起血管腔急性閉塞而導(dǎo)致心肌壞死[1-3]。心肌梗死治療目標(biāo)是盡早、盡快開通梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery， IRA)，挽救瀕死心肌，實現(xiàn)缺血心肌的再灌注[4-5]。當(dāng)前對于心肌梗死的治療多需要進行長期藥物治療，特別是二級預(yù)防藥物治療的重要性不言而喻，為此對于治療的依從性要求比較高[6]。正念是一個人有意識地去覺察自己此時此刻的感受而接納自己的一切感受，是個體對自己不斷變化的感受進行有意識地觀察與對待自己各種各樣的反應(yīng)[7]。與常規(guī)認(rèn)知干預(yù)方法不同，正念認(rèn)知干預(yù)并不試圖改變一個人的想法或感受，而是去覺察這些想法和感受的流動[8]。目前以正念認(rèn)知干預(yù)為核心的一系列正念技術(shù)都被證明對疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、冗思等具有較好療效，已經(jīng)取得了富有理論與應(yīng)用價值的研究成果[8-9]。本研究探討正念認(rèn)知干預(yù)對心肌梗死初診病人治療依從性及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2014年8月—2017年2月在我院進行診治的心肌梗死病人92例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病人知情同意本研究；符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)冠狀動脈造影證實)；初診病人；年齡20～80歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)有過中風(fēng)或顱內(nèi)出血病人；近1周內(nèi)服用抗生素、非甾體類消炎藥物、糖皮質(zhì)激素；妊娠與哺乳期婦女；合并其他心臟病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各46例，兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級、梗死部位等基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2 治療方法 兩組均給予介入治療與藥物二級預(yù)防治療，持續(xù)時間為3個月。對照組：在治療期間給予常規(guī)護理，主要日常護理、生命體征監(jiān)測。觀察組：在對照組護理的基礎(chǔ)上給予正念認(rèn)知干預(yù)。每周進行一次正念減壓療法的訓(xùn)練，選定時間每周二晚飯后18：00～19：00，時間彈性可調(diào)整，地點在我院心理中心，共12次。第1次：簽訂團體協(xié)議并設(shè)置考勤表，團體內(nèi)容介紹以及成員自我介紹，1 min禪修，正念自呼吸和身體的冥想；第2次、第3次：正念散步，十指感恩練習(xí)，身體掃描；第4次、第5次：呼吸空間練習(xí)，正念身體活動；第6次、第7次：正念欣賞音樂，聲音和思想的冥想；第8次、第9次：困境探索禪修；第10次：友善禪修，團體慈心禪；第11次、第12次：祝福慈心禪，生活的評估再選擇與日常正念的培養(yǎng)。在每次訓(xùn)練前，都要報告自己在上一周訓(xùn)練的感受和困惑。在每次訓(xùn)練結(jié)束后，病人可自由發(fā)言，描述自己在練習(xí)中的感受。

1.3 觀察指標(biāo) 依從性：記錄與觀察兩組病人在治療期間的用藥依從性情況，依從判斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行每日足量足次用藥。心功能：在治療前后進行超聲心動圖測定，主要指標(biāo)選擇左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，均測定3次取平均值。正念評估：在治療前后選擇五因素正念評估量表(FFMQ)進行評估，采用5級評分，信度均達到了0.80以上，分?jǐn)?shù)越高，正念認(rèn)知越高。 主要心臟不良事件(MACE)：記錄兩組嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 依從性對比 觀察組與對照組治療期間藥物依從性分別為100.0%和87.0%，觀察組依從性高于對照組(χ2=5.398，P<0.05)。

2.2 心功能變化情況 治療后觀察組與對照組的LVEF明顯升高，LVDD明顯降低，與治療前對比差異明顯(P<0.05)，同時治療后觀察組的LVEF、LVDD與對照組對比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化情況對比(±s)

2.3 正念評分對比 治療后觀察組與對照組的正念評分分別為(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明顯高于治療前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，觀察組治療后的正念評分也明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4 主要心臟不良事件對比 觀察組治療期間的嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件發(fā)生率為10.9%，對照組為41.3%，觀察組主要心臟不良事件發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組介入后隨訪主要心臟不良事件對比

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=11.052，P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是常見心血管疾病，心肌梗死二級預(yù)防是心肌梗死診治工作的基本策略之一，其需要長期的藥物治療干預(yù)，在此期間對于護理的要求也比較高[10]。正念治療在西方是當(dāng)代新興的熱門療法，當(dāng)前我國也有所引入。正念認(rèn)知療法強調(diào)了對慣性消極自動模式的處理，引導(dǎo)個體通過對情緒、軀體、思想的感知體驗來及時覺察并消除負(fù)面自動心理模式。正念認(rèn)知干預(yù)需要病人注意自己的感覺、想法和情緒，其最終目的是為了讓病人更好地理解自己的大腦所習(xí)慣的模式[11-12]。正念認(rèn)知干預(yù)中的三個要點是觀察、描述和參與，其需要有意識地練習(xí)，不做評判，集中精神在某一件事上、不抗拒、有效的行為[13]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的正念評分分別為(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明顯高于治療前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，觀察組治療后的正念評分也明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組治療期間的藥物依從性分別為100.0%和87.0%，觀察組的依從性高于對照組(P<0.05)，表明正念認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用能提高病人的正念認(rèn)知，從而改善用藥依從性。

在心肌梗死的發(fā)病機制上，左心室具有向全身器官供血的重要作用，左室收縮運動不同步是引起心肌梗死后病人并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率增高的一個重要因素[14]。特別是很多心肌梗死病人雖然LVEF正常，但其心室已經(jīng)存在收縮運動不同步，從而影響病人的心功能。介入治療與藥物二級預(yù)防干預(yù)能實現(xiàn)病人的血運重建，使心肌恢復(fù)收縮功能，減輕室壁運動障礙或室壁矛盾運動，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)[15]。有研究表明正念冥想能夠激活個體負(fù)責(zé)注意和情緒調(diào)節(jié)的腦區(qū)，能夠增強左前額葉皮層、背側(cè)中央前額葉、喙部前扣帶回的活動，從而使病人體驗到更多的積極情緒[16-17]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的LVEF明顯升高，LVDD明顯降低，與治療前對比差異明顯(P<0.05)，同時治療后觀察組的LVEF、LVDD與對照組對比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，也表明正念認(rèn)知干預(yù)能提高病人的心功能。

正念練習(xí)本身是持久的事情，甚至可以說是一種終身的修行，正念訓(xùn)練能夠降低病人對不合理信念的認(rèn)同，進而降低病人消極情緒體驗的頻率[18-20]。本研究顯示觀察組治療期間的嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件發(fā)生率為10.9%，對照組為41.3%，觀察組主要心臟不良事件發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，表明正念認(rèn)知干預(yù)能減少主要心臟不良事件的發(fā)生。本研究的局限性為測試人數(shù)相對較少，具體的機制分析還不明確，獲得的結(jié)果在其他群體的適用性還有待進一步分析。

正念認(rèn)知干預(yù)在心肌梗死初診病人的應(yīng)用能提高用藥治療依從性，改善病人心功能，提高正念認(rèn)知，可減少心臟不良事件的發(fā)生。