經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后帕金森綜合征影響的臨床研究

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腦卒中后帕金森綜合征(PD)是有別于帕金森病且由腦血管病及相關(guān)因素引起的一類(lèi)繼發(fā)性帕金森綜合征，也稱(chēng)為血管源性帕金森綜合征。隨著人口老齡化的到來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率上升，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量，尋找有效的康復(fù)治療手段以改善病人的日常生活能力變得愈加重要。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2015年8月—2016年12月在湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院住院，并明確診斷為腦卒中后帕金森綜合征的病人，診斷參照戶(hù)村則昭等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為小碎步或前沖步態(tài)、動(dòng)作減少、肌強(qiáng)直、震顫特別是靜止性震顫少見(jiàn)；伴有不同程度的智能障礙及錐體束征；有高血壓動(dòng)脈硬化史或既往腦卒中史；發(fā)病年齡較晚，多巴胺替代治療差；頭顱CT或磁共振(MRI)主要表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗死；除外帕金森病或其他原因引起的帕金森綜合征。排除有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者。共34例，男20例，女14例，年齡48～76歲，平均62歲；既往有高血壓病26例，2型糖尿病10例，冠心病12例，均有腦卒中病史。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各17例，兩組病人年齡、性別、神經(jīng)功能缺損程度、梗死部位及伴發(fā)病、既往史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組與觀(guān)察組均采用常規(guī)藥物治療及功能康復(fù)訓(xùn)練治療，觀(guān)察組予以經(jīng)顱磁刺激治療，采用1 Hz低頻連續(xù)刺激非受累側(cè)大腦M1區(qū)，強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，每日1次，每次20 min，10 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，共治療20次。對(duì)照組予以安慰經(jīng)顱磁刺激治療(治療線(xiàn)圈外形相同，但無(wú)磁力線(xiàn)刺激，即偽刺激)，每日1次，每次20 min，10 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，共治療20次。YRD-1型經(jīng)顱磁場(chǎng)刺激儀為武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司產(chǎn)品，線(xiàn)圈為“8”字線(xiàn)圈。

1.3 觀(guān)察方法 觀(guān)察指標(biāo)：統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)：包括第一部分精神、行為和情緒評(píng)分量表(UPDRS Ⅰ)，第二部分日常生活活動(dòng)評(píng)分量表(UPDRS Ⅱ)和第三部分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(UPDRSⅢ)。

評(píng)定方法：分別于治療前、治療2個(gè)療程后對(duì)各組進(jìn)行UPDRS總分評(píng)分，療效評(píng)定方法以評(píng)分減少的程度，即進(jìn)步率為依據(jù)，進(jìn)步率=[(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))÷(治療前分?jǐn)?shù))]×100%?；究刂疲骸?5%；顯效：≥30%；有效：≥10%；無(wú)效：<10%。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后UPDRS各項(xiàng)評(píng)分比較(見(jiàn)表1) 在組內(nèi)比較中，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療后與治療前比較，UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS總分評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組UPDRS各項(xiàng)評(píng)分治療前后差值和UPDRS總分差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后UPDRS各項(xiàng)評(píng)分比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

2.2 兩組臨床療效情況(見(jiàn)表2) 觀(guān)察組總有效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較

注：經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05

3 討 論

腦卒中后帕金森綜合征是最常見(jiàn)的一種繼發(fā)性帕金森綜合征，常見(jiàn)于急性腦卒中后突發(fā)或多次腦卒中后逐漸出現(xiàn)，迄今尚無(wú)很好的治療方法，繼續(xù)尋求新的有效治療方法仍是神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)生努力的方向。

本病的病因是缺血性腦血管病，因此本治療應(yīng)是綜合性的，包括針對(duì)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化和腦卒中的治療。使用藥物包括控制血壓，降低血液黏度，降低血小板聚集，改善腦循環(huán)，使用腦細(xì)胞激活劑，防治腦梗死等方面[2]。亦有學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視血管性帕金森綜合征的康復(fù)治療。在本研究中，對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療及功能康復(fù)訓(xùn)練治療，與治療前比較，治療后UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS總分評(píng)分有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，綜合性治療及功能康復(fù)訓(xùn)練治療可使腦卒中后帕金森綜合征病人獲益。觀(guān)察組給予低頻經(jīng)顱磁刺激治療后與對(duì)照組比較，UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS總分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低頻經(jīng)顱磁刺激可明顯改善腦卒中后帕金森綜合征病人的精神和情緒、日常生活活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能。觀(guān)察組共17例，總有效16例；對(duì)照組總有效2例(2/17)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后帕金森綜合征病人的臨療效較肯定。

研究表明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森療效確切[3]，安全可靠，不良反應(yīng)少，因其有效性和無(wú)創(chuàng)性，近年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用，亦被應(yīng)用于改善腦卒中后的運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]。本研究過(guò)程中，無(wú)一例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激臨床應(yīng)用較安全。 低頻或高頻經(jīng)顱磁刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)均可以引起該部位的局部腦血流量增加，提示腦血流量的改變也可能是經(jīng)顱磁刺激作用的機(jī)制之一[5]。應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激可以輕度加快腦內(nèi)包括基底節(jié)區(qū)的血流速度，改善黑質(zhì)紋狀體等局部區(qū)域的血供，進(jìn)而改善其功能[6]。Strafena等[7]報(bào)道在正常人前額部給予經(jīng)顱磁刺激可以誘發(fā)尾狀核多巴胺的釋放。經(jīng)顱磁刺激可以調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)重塑和修復(fù)[8]，經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后帕金森綜合征的療效可能是其綜合因素的結(jié)果，其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。磁刺激能興奮深部的外周神經(jīng)組織、大腦和脊髓，通過(guò)調(diào)節(jié)其參數(shù)來(lái)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。影響rTMS治療效應(yīng)的參數(shù)很多，其中頻率是最重要的參數(shù)之一[9]。利用不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)皮質(zhì)有不同的調(diào)節(jié)作用，高頻刺激增加大腦皮質(zhì)的興奮性，高頻有易化作用[10]，有誘發(fā)癲癇發(fā)作可能。低頻rTMS可以降低磁刺激區(qū)域的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，增加刺激對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性[11]。研究表明，在腦梗死病人非受累側(cè)低頻rTMS能明顯提高患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，改善患肢功能[12]。