養(yǎng)心氏片治療冠心病合并焦慮或抑郁狀態(tài)的新機(jī)制
——調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥狀態(tài)

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近些年免疫-炎癥功能紊亂在焦慮和抑郁癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。研究表明70%的冠心病病人合并有不同程度的焦慮和抑郁。焦慮和抑郁是冠心病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低生活質(zhì)量。心理障礙與冠心病的發(fā)生及預(yù)后關(guān)系密切，且均受免疫炎癥反應(yīng)影響。因此炎癥反應(yīng)不僅能提供重要的免疫機(jī)制線索，還能作為冠心病合并抑郁癥的生物標(biāo)記物和免疫治療的靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁病人中血單核巨噬細(xì)胞表型與病人的疾病狀態(tài)有關(guān)。調(diào)整機(jī)體炎癥狀態(tài)成為抗焦慮抑郁治療的一個(gè)潛在靶點(diǎn)。

養(yǎng)心氏片是一種中藥復(fù)方制劑，源于著名老中醫(yī)周次清的臨床經(jīng)驗(yàn)方，包含人參、黃芪、丹參、醋延胡索、山楂、黨參、靈芝、葛根、當(dāng)歸、淫羊藿、地黃、黃連、炙甘草共13味中藥成分[1]。養(yǎng)心氏片成分中人參、靈芝等具有益氣活血、安神定志作用。人參有改善或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能狀態(tài)[2-3]、降低冠狀動(dòng)脈阻力和總外周血管阻力、抗動(dòng)脈粥樣硬化[4]、鎮(zhèn)靜抗驚厥作用[5]。靈芝有安神鎮(zhèn)靜[6]、提高特異性體液免疫功能作用[7]。臨床觀察表明在一般治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片，心臟神經(jīng)癥病人的治愈率升高[8]?！吨形麽t(yī)結(jié)合治療雙心疾病指南》指出養(yǎng)心氏片可以治療焦慮抑郁[9]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為養(yǎng)心氏片通過通絡(luò)活血，化瘀止痛，除煩解郁安心寧神來改善心肌供血、緩解臨床癥狀，同時(shí)穩(wěn)定情緒，適用于冠心病雙心治療。本研究觀察養(yǎng)心氏改變冠心病病人體內(nèi)炎癥狀態(tài)的機(jī)制是否與其抗焦慮抑郁機(jī)制有關(guān)[10]，觀察冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人血清炎癥因子水平與廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)、9條目病人健康問卷(PHQ-9)評(píng)分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 觀察對(duì)象 收集2016年3月—2017年12月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)五科的冠心病不穩(wěn)定型病人100例，男48例，女52例，年齡(66.38±10.72)歲。

1.1.2 不穩(wěn)定型心絞痛入選標(biāo)準(zhǔn) 參考2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》。靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20 min以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作或勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾減低。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、急性心力衰竭，合并嚴(yán)重高血壓控制欠佳者、重度心律失常；合并嚴(yán)重糖尿病且血糖控制欠佳者；合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作者；合并嚴(yán)重皮膚病者；合并惡性腫瘤者；有自身免疫性疾病或免疫缺陷病史者；各種急性慢性感染性疾病，嚴(yán)重的肝腎疾病。

1.2 試劑及儀器 人白細(xì)胞介素-10(IL-10) 、白細(xì)胞介素-12(IL-12)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α) ELISA Kit均購于Abcam公司。酶標(biāo)儀(MD190)、高速臺(tái)式離心機(jī)均由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科研中心提供。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 記錄入選者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，所有入選者均在開始治療前接受GAD-7、PHQ-9評(píng)估，在治療3個(gè)月后進(jìn)行隨訪并重新評(píng)估。

1.3.2 研究分組 將100例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人隨機(jī)分為兩組，兩組間年齡、性別、BMI及應(yīng)用降壓、調(diào)脂、抗凝藥物基礎(chǔ)治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、尿素氮(UREA)、血胱抑素C(CysC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.3.3 治療方法 A組，在常規(guī)內(nèi)科抗血小板、調(diào)脂治療及心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z37021102)3片，每日3次口服3個(gè)月。B組常規(guī)內(nèi)科抗血小板、調(diào)脂及心理疏導(dǎo)治療3個(gè)月。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病人均在入院24 h內(nèi)，于空腹8 h后，抽取靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FBG)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、 AST、ALB、Scr、UREA、CysC、UA。所有生化指標(biāo)均為本院檢驗(yàn)科應(yīng)用日立 7600A全自動(dòng)生化分析儀及西門子ADVIA 2400生化分析儀測(cè)定。試劑盒購自北京利德曼公司，血糖、血脂、肝功能、血肌酐及尿素氮采用酶法測(cè)定；胱抑素C采用液相免疫膠體金技術(shù)測(cè)定。根據(jù)試劑盒說明書規(guī)定的參考值范圍示：血肌酐男性59～104 μmol/L，女性45～84 μmol/L；尿素氮2.8～7.1 mmol/L。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，均P>0.05

1.3.5 標(biāo)本采集 所有入選者于清晨空腹采集外周靜脈血3 mL，2 000 r/min，10 min降速離心，取上清于2 mL凍存管中，保存于-80 ℃冰箱待測(cè)。

1.3.6 ELISA法檢測(cè)血清中細(xì)胞因子的濃度 將待測(cè)樣品及ELISA試劑盒取出平衡室溫，根據(jù)ELISA試劑盒提供的實(shí)驗(yàn)方法。標(biāo)準(zhǔn)品制備；加入標(biāo)準(zhǔn)品液、待測(cè)樣品及生物素抗體；覆膜覆蓋，室溫孵育；洗滌3次；加入霉親和素；室溫孵育；加入底色顯色液；避光室溫孵育15～20 min后，立即加入終止液；于450 nm 波長(zhǎng)測(cè)定微孔板的OD值。畫出標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算血清中及細(xì)胞懸液中IL-10、IL-12及TNF-α濃度。

2 結(jié) 果

2.1 血清炎癥因子與PHQ-9、GAD-7評(píng)分的相關(guān)性分析 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分與血清促炎因子TNF-α、IL-12表達(dá)水平呈正相關(guān)關(guān)系，與血清抗炎因子IL-10表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分與血清炎癥因子水平相關(guān)性分析

2.2 兩組治療前后PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分比較 A組治療后PHQ-9、GAD-7評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組治療后PHQ-9、GAD-7評(píng)分較治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與B組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組血清炎癥因子表達(dá)水平比較(見表4)

表4 兩組血清炎癥因子表達(dá)水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與B組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(CHD)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄甚至堵塞從而引起心肌缺血、缺氧及壞死而引起的心臟病[10]。不穩(wěn)定型心絞痛是在粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、血小板及纖維蛋白原凝集成血栓、冠脈痙攣及遠(yuǎn)端小血管阻塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少所致的急性冠脈綜合征。動(dòng)脈粥樣硬化病變由各種細(xì)胞類型組成，這些細(xì)胞類型可產(chǎn)生促抗炎細(xì)胞因子，參與血管壁斑塊形成的級(jí)聯(lián)過程[11]。研究表明，冠心病中70%的病人合并有不同程度的焦慮和抑郁。焦慮和抑郁是冠心病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低病人的生活質(zhì)量。近些年免疫-炎癥功能紊亂在焦慮和抑郁癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。心理障礙與冠心病的發(fā)生及預(yù)后關(guān)系密切，且均受免疫炎癥反應(yīng)影響。因此炎癥反應(yīng)不僅能提供重要的免疫機(jī)制線索，還能作為冠心病合并抑郁癥的生物標(biāo)記物和免疫治療的靶點(diǎn)。

TNF-α由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，是一種具有多種生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，可以抗感染，參與免疫調(diào)節(jié)及增強(qiáng)單核細(xì)胞活性，對(duì)于調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應(yīng)平衡具有重要意義。在冠心病病人中，病理狀態(tài)下主要由巨噬細(xì)胞分泌TNF-α，且集中在受損血管部位，抑制血管平滑肌膠原基因的表達(dá)，促進(jìn)原癌基因的表達(dá)，產(chǎn)生血小板生長(zhǎng)因子，促進(jìn)血栓形成及降低斑塊穩(wěn)定性，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛[12]。TNF-α是冠心病中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一定程度上可以作為判斷冠心病病人病情嚴(yán)重程度及穩(wěn)定性的指標(biāo)。在川崎病合并冠狀動(dòng)脈炎病人中TNF-α水平相較于其他炎性介質(zhì)升高明顯，可作為急性期判斷的依據(jù)[13]。冠心病穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛病人血清中TNF-α水平明顯升高，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加而增加，與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛斑塊易損性相關(guān)[14-15]。在ApoE-/-小鼠體內(nèi)應(yīng)用抗TNF-α制劑小鼠冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能可部分恢復(fù)[16]。本研究中，TNF-α表達(dá)水平與焦慮抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明炎癥因子TNF-α的升高參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人伴焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展中，TNF-α參與的炎癥反應(yīng)是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛及焦慮抑郁的共同過程，其機(jī)制可能為：①TNF-α在中樞系統(tǒng)中可由血管內(nèi)皮細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞上的TNF-α受體，通過與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TNF-α受體結(jié)合促進(jìn)炎癥反應(yīng)[17]，同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷進(jìn)一步促進(jìn)TNF-α的產(chǎn)生和釋放，進(jìn)而加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，機(jī)體由于處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷處更易產(chǎn)生血栓[18]；②TNF-α的增加導(dǎo)致內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)增多，易引起血管痙攣及不良心腦血管發(fā)生率增加[19]，加重對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷；③現(xiàn)有研究表明，TNF-α 通過刺激垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素釋放，促使腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素合成，進(jìn)而影響HPA軸功能，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[20]；④TNF-α可增加5-羥色胺(5-HT)的表達(dá)及再攝取，降低5-HT突觸活性，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)。

IL-12又稱為自然殺傷細(xì)胞刺激因子(NKSF)，它是由抗原提呈細(xì)胞和B細(xì)胞產(chǎn)生，是一種異源二聚體形式的前炎癥細(xì)胞因子，并以這種形式分泌到細(xì)胞外,由IL-12A(p40)和IL-12B(p35)亞基組成，二者分別與IL-6Rα鏈和IL-6同源[21]。冠心病病人血漿IL-12水平顯著高于正常人，已經(jīng)成為冠心病的炎性標(biāo)志物之一[22]。其參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛過程，主要是對(duì)Th1細(xì)胞的極化起到重要作用：IL-12誘發(fā)STAT4轉(zhuǎn)錄因子和T-box 轉(zhuǎn)錄因子T-bet的激活，促進(jìn)Th1細(xì)胞中IFN-γ的上調(diào)。IL-12缺陷的動(dòng)脈粥樣硬化小鼠即使在高脂飲食的基礎(chǔ)上斑塊進(jìn)展速度下降，注射IL-12提高IFN-γ的產(chǎn)生，促進(jìn)斑塊進(jìn)展[23]。本研究中IL-12表達(dá)水平與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的焦慮抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示炎癥因子IL-12水平的升高參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展中，病人體內(nèi)的炎癥-免疫狀態(tài)失衡。

IL-10主要由Th2細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其在冠心病和心血管事件的級(jí)聯(lián)仍有爭(zhēng)議，高濃度IL-10在心肌梗死發(fā)展過程中可能有保護(hù)作用[24]。有學(xué)者通過縱向觀察發(fā)現(xiàn)IL-10水平升高可增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[25]。IL-10基因缺陷小鼠在早期動(dòng)脈粥樣硬化病損部位發(fā)現(xiàn)更多免疫細(xì)胞的聚集，T細(xì)胞的激活以及促炎因子的產(chǎn)生增加，更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。將ApoE-/-小鼠與IL-10基因缺陷小鼠雜交，其后代很大部分的斑塊不穩(wěn)定。若將共軛亞油酸注入動(dòng)脈粥樣硬化小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)斑塊面積減小，IL-10表達(dá)上調(diào)[26]。上述實(shí)驗(yàn)證明IL-10在體內(nèi)作為抗炎細(xì)胞因子存在，一定程度上具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。IL-10抑制炎癥反應(yīng)中炎癥細(xì)胞的黏附和浸潤(rùn)，又可以抑制各種炎癥介質(zhì)引起的細(xì)胞因子的合成及分泌，并且誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)。本研究中，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人焦慮抑郁嚴(yán)重程度與抗炎因子IL-10表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)抗炎水平下降有關(guān)。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人體內(nèi)的病理狀態(tài)及心理應(yīng)激狀態(tài)的刺激下，可誘導(dǎo)IL-10產(chǎn)生，從而使IL-10發(fā)揮其抗炎活性，如：①抑制炎癥細(xì)胞的激活，IL-10通過抑制氧化低密度脂蛋白的聚集和胞吞作用抑制單核/巨噬細(xì)胞的激活；②抑制炎癥因子如IL-1β、IL-12、IL-8、TNF-α的合成；③下調(diào)黏附分子和趨化因子如單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的表達(dá)，抑制炎癥細(xì)胞聚集；④抑制巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，從而抑制MMP產(chǎn)生的降解細(xì)胞外基質(zhì)的作用，使斑塊更加穩(wěn)定，抑制血栓形成[27]；⑤抑制由TNF-α誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖，阻止細(xì)胞核因子-κB(NF-κB)、基質(zhì)降解金屬蛋白酶的轉(zhuǎn)錄，抑制因NF-κB激活所誘導(dǎo)促炎基因的表達(dá)，包括那些編碼黏附分子、細(xì)胞因子和趨化蛋白的基因，促進(jìn)顯性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)門h2淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)血管炎癥與斑塊穩(wěn)定，抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，與冠心病、心肌梗死、急性冠脈綜合征密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)上并無“焦慮”“抑郁”的名稱，其認(rèn)為心藏神，指心統(tǒng)帥人體生命活動(dòng)和主宰意識(shí)、思維等精神活動(dòng)的機(jī)能。罹患胸痹心痛給病人帶來極大的精神壓力，憂思過度，內(nèi)傷心脾，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，七情郁結(jié)，可見心悸、失眠、多夢(mèng)等臨床表現(xiàn)，因此在緩解胸痛臨床癥狀的同時(shí)，也需注意精神調(diào)養(yǎng)。高學(xué)敏教授認(rèn)為通過調(diào)補(bǔ)心脾，安神定悸，身心同治，胸痹得愈，形神并調(diào)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為養(yǎng)心氏片通過通絡(luò)活血，化瘀止痛，除煩解郁安心神來改善心肌供血、緩解臨床癥狀，同時(shí)穩(wěn)定情緒，適用于冠心病雙心治療[9]，也有研究認(rèn)為養(yǎng)心氏片通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，增加血清和海馬中5-HT、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)的含有量，或通過改變抑郁動(dòng)物代謝紊亂而改善抑郁癥[28]。養(yǎng)心氏片中含有的人參、黃芪、靈芝、當(dāng)歸、葛根、丹參、延胡索、山楂、淫羊藿、地黃、黃連、甘草均具有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的作用，除此之外，人參、黃芪、靈芝、延胡索、甘草還具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫的作用。其中，陶震等[29]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參總皂苷在小鼠行為絕望模型中可起到抗抑郁作用，甘草有去氧皮質(zhì)酮樣作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中其可使動(dòng)物鈉排出減少，模擬腎上腺皮質(zhì)激素，降低體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素作用，減輕抑郁。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用養(yǎng)心氏片治療后在心理狀態(tài)改善的同時(shí)，病人血清炎癥因子表達(dá)水平較前下降，抗炎因子表達(dá)較前增加，提示養(yǎng)心氏片具有調(diào)節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人炎癥因子表達(dá)水平的作用。養(yǎng)心氏片能抑制巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，干擾泡沫細(xì)胞的形成，抑制活化的巨噬細(xì)胞分泌MIF和MCP-1，促進(jìn)巨噬細(xì)胞由M1型向M2型轉(zhuǎn)變，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[30]。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人經(jīng)養(yǎng)心氏片治療后，隨著體內(nèi)炎癥狀態(tài)的改變，心理狀態(tài)、焦慮抑郁評(píng)分明顯改善，養(yǎng)心氏片調(diào)節(jié)焦慮抑郁除通過安神寧心、補(bǔ)益氣血等作用外，亦可能與其能改變體內(nèi)炎癥狀態(tài)，調(diào)整焦慮抑郁狀態(tài)有關(guān)，這可能是養(yǎng)心氏片抗焦慮抑郁的新機(jī)制。