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    快速康復(fù)外科理念在根治性膀胱切除術(shù)加輸尿管皮膚造口圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

    2019-03-08 01:52:44曹潔張紅琴王菊
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:禁食造口排氣

    曹潔 張紅琴 王菊

    作者單位:233004 安徽蚌埠,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

    快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]提出并逐漸發(fā)展完善的一種多學(xué)科協(xié)作模式,具體實(shí)施步驟是在需要手術(shù)干預(yù)患者的圍術(shù)期,聯(lián)合運(yùn)用包括術(shù)前宣教、腰麻或局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化術(shù)后護(hù)理(督促患者早期攝入腸道內(nèi)營養(yǎng)和早期進(jìn)行下床活動(dòng))等方法,以減少患者手術(shù)應(yīng)激損傷、術(shù)后器官功能障礙,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等[2]。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2016年1月~ 2018年4月收治的膀胱癌患者58 例,全部患者均通過影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及病理活檢確診,其中男52 例,女6 例,平均年齡56.3 歲。肌層浸潤性膀胱癌36 例,高危非肌層浸潤性膀胱癌14 例,未分型膀胱癌8 例。將58 例患者隨機(jī)納入傳統(tǒng)護(hù)理組和ERAS 護(hù)理組,每組29 例,兩組患者性別、年齡和病理分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理組 術(shù)前3d 禁食帶渣食物,能量來源以能全素(整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑)代替,同時(shí)口服諾氟沙星加甲硝唑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1d 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2 盒,禁食12h,禁水8h,術(shù)后排氣后少量口服流質(zhì)食物,排氣3d 后進(jìn)食固體食物,術(shù)后4d 鼓勵(lì)患者下床行走。

    1.2.2 ERAS 護(hù)理組 術(shù)前宣教,主要圍繞手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)和術(shù)后造口護(hù)理等方面對患者進(jìn)行講解。術(shù)前3d 服用優(yōu)質(zhì)蛋白、少渣食物代替能全素,術(shù)前1d 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1 盒,術(shù)前禁食6h,禁水4h,術(shù)前2h 口服5%葡萄糖氯化鈉100ml?;颊咭庾R(shí)恢復(fù)正常后指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),排氣后即刻少量多次飲用溫開水,排氣后1d 開始進(jìn)食半流質(zhì)食物,排氣后2d 開始進(jìn)食固體食物,術(shù)后2d 鼓勵(lì)患者下床行走,術(shù)后對患者及其家屬進(jìn)行造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣傳教育。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后通氣時(shí)間、盆腔引流時(shí)間、護(hù)理滿意度評分(10 分制)以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 ERAS 護(hù)理組相較傳統(tǒng)護(hù)理組在縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用、縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間、提高護(hù)理滿意度方面均具有明顯優(yōu)勢,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組觀察指標(biāo)對比(±s)

    表1 兩組觀察指標(biāo)對比(±s)

    觀察指標(biāo) ERAS 護(hù)理組(n=29)傳統(tǒng)護(hù)理組(n=29) t P住院天數(shù)(d) 7.2±2.4 12.0±3.6 9.68 <0.001住院費(fèi)用(元) 17862.1±1246.7 23874.1±2102.8 13.67 <0.001術(shù)后通氣時(shí)間(h) 46.1±4.6 63.9±5.4 8.55 <0.001盆腔引流時(shí)間(h) 20.1±2.3 36.5±3.1 7.61 <0.001護(hù)理滿意度評分(分) 9.2±1.8 8.0±1.7 2.56 0.005

    2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后ERAS 護(hù)理組1 例發(fā)生壓瘡,1 例發(fā)生造口感染;傳統(tǒng)護(hù)理組2 例發(fā)生壓瘡,1 例發(fā)生下肢深靜脈血栓,1 例發(fā)生腸梗阻,1例發(fā)生墜積性肺炎。ERAS 護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%(2/29),傳統(tǒng)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%(5/29),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    3.1 術(shù)前宣教 在傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前患者缺乏對手術(shù)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和了解,而術(shù)前宣教作為快速康復(fù)外科理念中重要的一環(huán),將手術(shù)治療方案以及住院治療過程詳細(xì)地告知患者及患者家屬,可以避免患者緊張焦慮的情緒,降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率[3]。而提前告知術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)和術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)可以縮短平均住院時(shí)間,減少不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。在本研究中,ERAS 護(hù)理組和傳統(tǒng)護(hù)理組的住院天數(shù)分別為(7.2±2.4)d 和(12±3.6)d,住院費(fèi)用分別為(17862.1±1246.7)元和(23874.1±2102.8)元,說明采用快速康復(fù)外科理念的術(shù)前宣教對縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用有積極作用。

    3.2 腸道準(zhǔn)備 以往觀念認(rèn)為進(jìn)入腹腔的手術(shù)一般都需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[4],如本研究所選取的手術(shù)患者均行膀胱根治性切除術(shù)加輸尿管皮膚造口,在切除膀胱及淋巴結(jié)清掃過程中如術(shù)者操作不當(dāng)致消化道損傷則會(huì)引起腸瘺及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前3d 禁食帶渣食物、術(shù)前應(yīng)用抗生素、術(shù)前常規(guī)禁食水,這樣的確會(huì)降低部分手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),但在此過程中也會(huì)影響腸道的正常生理功能,會(huì)造成水電解質(zhì)紊亂、腸道菌群紊亂以及術(shù)后胃腸道功能紊亂等,延長患者恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和平均住院天數(shù)[5]。而快速康復(fù)外科理念則在此基礎(chǔ)上簡化,術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗生素,縮短術(shù)前禁食水時(shí)間,有研究表明,這樣不會(huì)增加手術(shù)腸道相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),而且對患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[6]。在本研究中,ERAS 護(hù)理組和傳統(tǒng)護(hù)理組術(shù)后通氣時(shí)間分別為(46.1±4.6)h 和(63.9±5.4)h,盆腔引流時(shí)間分別為(20.1±2.3)h和(36.5±3.1)h,快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理方法相較傳統(tǒng)護(hù)理方法在縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間等方面均具有明顯優(yōu)勢。

    3.3 術(shù)前禁食水時(shí)間 關(guān)于術(shù)前禁食水,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)禁食12h、禁水8h 以避免因麻醉發(fā)生誤吸導(dǎo)致窒息等風(fēng)險(xiǎn)[7]。而國外麻醉協(xié)會(huì)研究表明,術(shù)前禁食6h、禁水2~4h 并不會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)前少量引用葡萄糖可減輕患者口渴、緊張等負(fù)面情緒,降低術(shù)后胰島素抵抗、蛋白質(zhì)消耗等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。在本研究中,ERAS 護(hù)理組患者術(shù)前2h 予以口服5%葡萄糖氯化鈉100ml,對比傳統(tǒng)護(hù)理組的禁飲在促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)等方面有明顯積極作用。

    3.4 術(shù)后進(jìn)食 快速康復(fù)外科理念關(guān)于術(shù)后進(jìn)食與傳統(tǒng)觀念有較大差別,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為進(jìn)食水應(yīng)在腸道通氣之后,而對于老年患者和腸道功能恢復(fù)慢的患者,長時(shí)間腸道功能處于閑置狀態(tài)會(huì)誘發(fā)腸麻痹從而發(fā)生腹脹甚至麻痹性腸梗阻[9]。有研究表明,不同消化道功能恢復(fù)時(shí)間不同,術(shù)后12~24h 小腸的消化吸收功能可恢復(fù),胃需要24~48h,結(jié)腸所需時(shí)間更久,為3~5d[10]。ERAS 提倡術(shù)后即刻引用少量液體,改變胃腸道應(yīng)激狀態(tài),術(shù)后第1 天無論腸道有無通氣進(jìn)食少量流質(zhì)食物,不僅不會(huì)增加患者惡心、嘔吐等不適,反而通過胃腸神經(jīng)反射能促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[11]。

    3.5 術(shù)后下床活動(dòng) ERAS 提倡患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),可以減少深靜脈血栓形成以及墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在本研究中,傳統(tǒng)護(hù)理組術(shù)后4d鼓勵(lì)患者下床行走,術(shù)后并發(fā)2 例壓瘡、1 例下肢深靜脈血栓、1 例腸梗阻、1 例墜積性肺炎,并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)后2d 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)的ERAS護(hù)理組。

    綜上所述,在根治性膀胱切除術(shù)加輸尿管皮膚造口圍術(shù)期護(hù)理中,快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理方法相較傳統(tǒng)護(hù)理方法在縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用、縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間、提高護(hù)理滿意度方面均具有明顯優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。

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