臨床藥師對(duì)質(zhì)子泵抑制劑類藥物臨床應(yīng)用的干預(yù)效果分析

范曉燕 馬佳 商慶輝

作者單位：021000 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部（范曉燕、商慶輝），檢驗(yàn)科（馬佳）

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）作為一類抑制胃酸分泌的藥物，其抑酸作用強(qiáng)而持久，療效好、特異性高[1]。在臨床廣泛應(yīng)用于消化道酸性相關(guān)性疾病的治療[2，3]，同時(shí)，該類藥物還常用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(SU) 和非甾體類消炎藥（NSAIDs）誘發(fā)的潰瘍，并已成為二者相關(guān)胃腸病變的首選藥物[2]，使用范圍逐漸由消化內(nèi)科擴(kuò)展到臨床各科室，其使用量也逐年增加[4]。隨著PPIs 在臨床上使用率的升高，其存在的臨床不合理應(yīng)用問題也日漸顯著，尤其是在預(yù)防性應(yīng)用方面存在濫用現(xiàn)象，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，嚴(yán)重威脅患者用藥安全[5～7]。為遏制該類藥物不合理使用，提高其臨床應(yīng)用的合理性，我院臨床藥師采取多項(xiàng)措施，對(duì)住院患者PPIs 使用實(shí)施了針對(duì)性干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)前后PPIs 合理應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查和對(duì)比分析，探討臨床藥師在PPIs 專項(xiàng)干預(yù)中的效果，為進(jìn)一步規(guī)范PPIs 在臨床的合理使用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)收集2017年4～6月(干預(yù)前)與2018年4～6月(干預(yù)后)我院全部臨床科室完整出院患者的病歷資料，排除死亡病例。其中，干預(yù)前共有出院病歷8 528份，使用PPIs 的病歷4 589 份，隨機(jī)抽查500 例使用PPIs 的 病 歷，男283 例，女217 例，年齡6～89歲，平均（58.43±7.30）歲，住院天數(shù)1～93d，平均(7.41±2.81)d；預(yù)防性用藥338 例，治療性用藥162例。干預(yù)后共有出院病歷9 178 份，使用PPIs 的病歷2 136 份，隨機(jī)抽查500 例使用PPIs 的病歷，男269 例，女231 例，年齡9～95 歲，平均（54.66±8.12）歲，住院天數(shù)1～73d，平均(9.39±1.63)d。227 例屬預(yù)防性用藥，273 例屬治療性用藥。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析干預(yù)前后兩組患者的性別、年齡及科室分布等基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過回顧性研究方法，采用Excel 軟件對(duì)干預(yù)前后PPIs 類藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和比較，內(nèi)容包括用藥目的、用藥指征、給藥途徑、用法用量、用藥療程、溶媒選擇、聯(lián)合用藥等方面，并重點(diǎn)評(píng)估干預(yù)前PPIs 合理使用率低的科室干預(yù)效果。評(píng)價(jià)合理性用藥的標(biāo)準(zhǔn)：①治療性用藥依據(jù)本院在用的PPIs 藥品說明書，結(jié)合相關(guān)疾病診療指南和專家共識(shí)等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行判 斷[8～12]；②預(yù)防性用藥主要參照《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》及查閱的相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)等參考資料[13～16]，并結(jié)合我院實(shí)際用藥情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 臨床藥師干預(yù)措施 ①開展專題培訓(xùn)。臨床藥師通過去臨床科室宣講、召開合理用藥講座等培訓(xùn)形式向全院醫(yī)師介紹PPIs 治療及預(yù)防性應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，并對(duì)不合理用藥的病例進(jìn)行分析講評(píng)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其醫(yī)囑行為，促進(jìn)該類藥物的合理應(yīng)用。同時(shí)，利用院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)發(fā)布相關(guān)的臨床疾病診療指南、專家共識(shí)、最新的前沿研究和藥物資訊、文獻(xiàn)報(bào)道等資料，讓醫(yī)師掌握PPIs 的最新知識(shí)。②加強(qiáng)臨床藥師深入臨床。通過參與日常性醫(yī)療查房、醫(yī)囑審核、會(huì)診及病例討論等方式,對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)性監(jiān)察，幫助醫(yī)師共同設(shè)計(jì)給藥方案，并嚴(yán)格審核用藥處方及醫(yī)囑，對(duì)臨床存在的問題與醫(yī)師溝通交流，必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合指導(dǎo)及藥學(xué)干預(yù)。③開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。每月臨床藥師對(duì)使用PPIs 的住院患者進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將不合理用藥情況及時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)師，并提出整改建議。④納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，實(shí)施懲戒措施。對(duì)藥學(xué)干預(yù)效果不明顯、屢次反饋后仍未整改的科室及個(gè)人上報(bào)質(zhì)控科，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核中，進(jìn)行適當(dāng)處罰。對(duì)于存在問題較多的科室，臨床藥師重點(diǎn)進(jìn)行用藥宣教。⑤定期在院內(nèi)網(wǎng)站和《藥訊》上通報(bào)全院PPIs 類藥物使用情況，整理歸納并進(jìn)行分析，對(duì)持續(xù)用量較大的科室和醫(yī)師重點(diǎn)分析并將結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)上公示。⑥發(fā)揮醫(yī)院靜脈配液中心作用。把控我院4 種注射用PPIs的常用溶媒、給藥劑量、給藥頻率等，如有不合理醫(yī)囑拒絕調(diào)配并及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行修改。⑦加強(qiáng)用藥教育與咨詢指導(dǎo)。對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)用藥教育，并制作發(fā)放PPIs 合理使用宣傳手冊(cè)，進(jìn)行合理用藥相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PPIs 類藥物使用情況 干預(yù)前PPIs藥物使用率為53.81%，干預(yù)后為23.27%，干預(yù)后PPIs 使用率下降30.54%。干預(yù)前預(yù)防性用藥占比67.60%（338/500），治療性用藥占比32.40%（162/500）；干預(yù)后預(yù)防性用藥占45.40%（227/500），治療性用藥占54.60%（273/500）。

2.2 干預(yù)前后PPIs 類藥物合理應(yīng)用情況 根據(jù)合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析，臨床藥師干預(yù)后，PPIs類藥物合理使用率由61.60% ( 308 /500) 升至90.2%(451/500)。干預(yù)后預(yù)防性與治療性用藥合理率分別由57.69%（195 /338）與69.75%（113/162）升高至89.43%（203/227）與90.84%（248/273），用藥合理性均較干預(yù)前有明顯改善，見表1。

2.3 干預(yù)前后主要使用PPIs 類藥物的科室應(yīng)用情況 干預(yù)前使用率超過50%的科室有消化內(nèi)科（87.28%）、普外科（61.13%）、骨科（67.33%）、腫瘤內(nèi)科（79.41%）和重癥醫(yī)學(xué)科（93.23%）；其合理使用率分別為83.56%、45.42%、39.78%、47.54%和79.43%。臨床藥師針對(duì)不同科室疾病特點(diǎn)干預(yù)后，各科室使用率呈下降趨勢(shì)，合理使用率均提高，見表2。

表1 干預(yù)前后PPIs 類藥物應(yīng)用合理性對(duì)比

表2 干預(yù)前后主要使用PPIs 科室應(yīng)用情況對(duì)比（%）

2.4 干預(yù)前后不同種類PPIs 應(yīng)用情況 我院PPIs使用品種共有8 個(gè)（注射劑型4 個(gè)，口服劑型4 個(gè)），分別為奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和艾司奧美拉唑，其中蘭索拉唑只有注射劑型，雷貝拉唑只有口服劑型。干預(yù)前注射劑及口服制劑使用率分別為76.20%和23.80%，使用率最高品種為注射用奧美拉唑鈉28.35%（108/381）。干預(yù)后注射劑及口服制劑使用率分別為39.60%和60.40%，使用率最高品種為泮托拉唑鈉腸溶片30.79%（93/302）。

3 討論

3.1 干預(yù)后PPIs 合理使用率明顯提高 本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前PPIs 類藥物合理用藥率為61.60%，常見的突出問題包括應(yīng)用指征不明確、療程過長、用法與用量不合理及給藥途徑不適宜等。臨床藥師通過上述多種干預(yù)手段嚴(yán)格管控，合理使用率升高28.6%。從不合理因素分類來看，干預(yù)前無適應(yīng)證用藥最高，給藥途徑選擇不當(dāng)次之。由表1可以看出，干預(yù)后，臨床在適應(yīng)證把握、療程控制、聯(lián)合用藥及給藥途徑選擇等方面均有明顯好轉(zhuǎn)，主要體現(xiàn)在：①干預(yù)后PPIs 不再常規(guī)性應(yīng)用于預(yù)防一般手術(shù)應(yīng)激性潰瘍，僅用于存在高危因素患者的預(yù)防性用藥[13]；②干預(yù)后對(duì)于化療患者不經(jīng)評(píng)估就進(jìn)行PPIs 抑酸治療的不合理現(xiàn)象得到改善，但仍存在部分化療患者家屬要求用藥，此種情況提醒臨床藥師在后續(xù)工作中要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的用藥教育，并個(gè)體化對(duì)待不同危險(xiǎn)分層的患者，詳細(xì)解釋說明過度使用PPIs 類藥物將帶來的不必要的用藥風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]，使用時(shí)需醫(yī)師、藥師權(quán)衡利弊，評(píng)估其獲益與胃腸道并發(fā)癥之間的平衡，制定合理給藥方案；③干預(yù)前大部分住院患者都選擇了注射用PPIs，這與相關(guān)文獻(xiàn)及藥品說明書的要求不符[18]。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后多數(shù)患者采用口服給藥，干預(yù)效果明顯，但仍有部分患者采用靜脈給藥，劑型選用不適宜不但增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在后續(xù)工作中繼續(xù)予以重視；④經(jīng)干預(yù)后無溶媒選擇錯(cuò)誤；⑤干預(yù)后聯(lián)合用藥適宜性明顯好轉(zhuǎn)，尤其是氯吡格雷與PPIs( 特別是奧美拉唑和蘭索拉唑)藥物聯(lián)合使用現(xiàn)象減少，醫(yī)師對(duì)PPIs與其他藥物的相互作用把握也較好，不再盲目選擇PPIs，而是根據(jù)患者疾病狀況結(jié)合聯(lián)合用藥情況選擇藥品與用量；⑥干預(yù)前，臨床普遍存在PPI 預(yù)防性用藥和治療性用藥療程偏長的問題，排除一些指南規(guī)定需要長期使用PPIs 的患者，其中，預(yù)防性用藥療程最長為65d，治療性用藥長達(dá)92d，且用藥期間未進(jìn)行定期評(píng)估，干預(yù)后用藥時(shí)間最短為1d，預(yù)防用藥最長為25d，治療性用藥最長為61d，平均為5.5d，用藥療程總體水平趨于合理。

3.2 干預(yù)前后主要使用PPIs 的科室使用情況分析本研究對(duì)干預(yù)前后主要使用PPIs 的科室的使用率、合理率進(jìn)行對(duì)比，在干預(yù)前普外科、骨科、腫瘤內(nèi)科以及ICU 不合理使用情況比較嚴(yán)重,這與外科主要是手術(shù)患者預(yù)防性使用有關(guān)，不合理用藥主要體現(xiàn)在用藥指征不明確和用藥療程過長。而ICU 多考慮危重癥患者需要禁食、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等因素；在內(nèi)科以消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科使用最多。其中消化內(nèi)科多為治療性用藥，雖然診斷明確，但存在療程過長以及過度應(yīng)用注射劑型現(xiàn)象；腫瘤內(nèi)科主要在化療時(shí)常規(guī)使用PPIs，造成預(yù)防使用指征不明確，濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。根據(jù)指南及文獻(xiàn)報(bào)道[3，16]，部分低至中度化療藥物所引起催吐風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于無胃部基礎(chǔ)疾病的患者，化療期間無需常規(guī)預(yù)防性用藥。心內(nèi)科雖然使用率不高，但存在聯(lián)合用藥不合理情況。臨床藥師從實(shí)際問題出發(fā)，確定各科室個(gè)性化干預(yù)措施，對(duì)其重點(diǎn)關(guān)注、分析原因、加強(qiáng)溝通交流，在各臨床科室積極配合下，合理使用率明顯升高，但在實(shí)施藥學(xué)干預(yù)中，部分科室落實(shí)情況有待提高，干預(yù)后PPIs 類藥物合理使用率外科仍低于內(nèi)科，需總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范管理措施，以提高全院PPIs 的用藥合理性。

3.3 干預(yù)前后不同種類PPIs 的應(yīng)用情況分析 經(jīng)臨床藥師干預(yù)，8 種PPIs 用量較干預(yù)前均顯著降低，但各類藥品的使用趨勢(shì)略有不同，可能與醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也受藥占比的控制影響。干預(yù)前后使用藥物主要多以經(jīng)濟(jì)、安全的奧美拉唑、泮托拉唑?yàn)橹?。奧美拉唑是國家基本藥物，但臨床應(yīng)用中與多種藥物存在相互作用，而泮托拉唑價(jià)格適中，與經(jīng)肝藥酶CYP 代謝的相關(guān)藥物間的相互作用少，因此對(duì)于同時(shí)服用多種藥物的患者選用泮托拉唑具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)工作取得了明顯成效，干預(yù)措施切實(shí)可行，但該類藥物在臨床應(yīng)用中仍存在部分不合理現(xiàn)象，有較大改進(jìn)空間，需進(jìn)一步管控，盡量做到對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流，在充分評(píng)估患者病情的前提下，做到提前有效干預(yù)，從而顯著提升全院合理用藥水平。