標準通道經(jīng)皮腎鏡對腎結石清除效率及并發(fā)癥的影響

李萬全

作者單位：473400 河南南陽，唐河縣人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年來我國治療腎結石的主要術式。臨床研究表明，PCNL 對于鹿角形腎結石、經(jīng)體外沖擊波碎石術失敗腎結石、腎盞內結石以及直徑超過2cm的腎結石等均具有較好的治療效果[1～3]。根據(jù)通道口徑的不同，經(jīng)皮腎鏡目前主要分為30～36F 的大通道、20～24F 的標準通道以及16～18F 的微通道三種[4]，其中大通道作為傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎通道因術中對機體的創(chuàng)傷較大，術后發(fā)生大出血、尿外滲以及腎皮質損傷的風險較高[5]，因此國內幾乎不再應用，并在此基礎上改進經(jīng)皮腎鏡，逐漸減小到標準通道和微通道口徑。而關于較小通道口徑的經(jīng)皮腎鏡對腎結石的臨床效果報道卻褒貶不一，有研究認為兩種通道口徑的應用在結石清除率、術后出血、腎臟損傷發(fā)生率、術后疼痛等方面并無明顯差異，然而也有研究表明微通道在減少術后出血、輸血量方面有明顯優(yōu)勢，但相比標準通道其取石操作時間明顯延長[6，7]。本研究通過對我院近兩年PCNL 患者的臨床資料進行回顧性分析，對標準通道和微通道在腎結石患者中的應用效果進行探討，旨在為臨床選擇最佳的PCNL 通道口徑提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2017年2月收治的118 例采用經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）治療的腎結石患者作為研究對象，年齡22～70 歲，平均（46.23±9.57）歲。納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為腎結石[8]；②直徑≥2cm 的單側腎結石；③位于腎盂輸尿管交界處、腎盂或腎盞內的結石；④同意手術方案并簽署知情同意書。排除標準：①既往患側有腎結石病史或手術治療史者；②合并先天性腎臟畸形、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙疾病者；③結石屬完全鹿角形結石或位于腎上盞結石者；④有其他手術禁忌證者。根據(jù)通道口徑的不同，其中59 例采用24F 經(jīng)皮腎鏡通道手術患者列為標準通道組；59 例采用16F 經(jīng)皮腎鏡通道手術患者列為微通道組。組間比較在性別、年齡、術前泌尿系統(tǒng)感染、結石部位、結石最大直徑以及腎積水方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者入院后均完善相關檢查，對伴有泌尿系統(tǒng)感染的患者根據(jù)尿液培養(yǎng)和藥敏結果給予針對性抗感染治療，感染控制后方可進行手術。術前24h 給予預防性抗感染治療，手術均由同一組醫(yī)生完成?；颊邭夤懿骞苋?，取截石位，潤滑輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口進入膀胱，在4F 輸尿管導管引導下置輸尿管鏡入患側輸尿管，逐步探查至腎盂。置入去頭5F 輸尿管導管使導管頭端位于腎盂內，退出輸尿管鏡。經(jīng)尿道插入16F 硅膠導管，固定輸尿管導管和導尿管。改俯臥位，在專用彩色多普勒引導下于腋后線與肩胛線之間第12 肋下或第11 肋間經(jīng)皮向腎盞穿刺，針尖朝向結石所在部位，成功后拔出針芯，以流出清亮尿液為進入腎臟集合系統(tǒng)的標志。經(jīng)穿刺針外鞘置入安全導絲于腎盂內后拔出穿刺針外鞘。于穿刺點縱向切一1cm 左右的切口。

標準通道組采用筋膜擴張器沿安全導絲逐級擴張至8F 后，置入球囊擴張器擴至24F，順球囊置入24F 工作鞘，取出球囊，建立工作通道。沿安全導絲置入經(jīng)皮腎鏡，直視下采用氣壓彈道碎石和異物鉗清除結石。微通道組采用筋膜擴張器沿安全導絲逐級擴張至16F，留置穿刺薄皮白鞘入腎盂，建立工作通道。置入輸尿管鏡，采用鈥激光碎石。兩組碎石清除后均留置雙J 管，并根據(jù)穿刺通道口徑留置相應口徑腎造瘺引流管。

兩組術后均囑患者絕對臥床休息，給予常規(guī)抗感染、補液及對癥治療，保持腎造瘺引流管通暢，待引流液無明顯出血時復查結石殘余情況，無殘留結石或僅有殘石碎片即可拔除腎造瘺管，如術后7d后復查仍有殘留結石則視病情給予體外沖擊波碎石術（ESWL）或擇期二期PCNL 治療。術后1 個月隨訪，視病情去除或更換雙J 管。

1.2.2 觀察指標 ①術中腎盂內壓：將術中輸尿管導管末端與測壓三通管連接，三通管另兩端分別連接壓力傳感器和麻醉機器監(jiān)護儀的實時血壓測量端，壓力傳感器于腎盂水平位置固定，清零壓力值，注入10ml 生理鹽水并回抽確定導管通暢。術中灌注流量250～380ml/min，壓力160～260mmHg，每5min自動記錄一次壓力值，取碎石前、碎石中以及碎石后各階段平均值為該階段腎盂內壓值。②結石清除標準：術后1 周復查腹部平片示無殘石或殘石直徑＜4mm，且患者臨床癥狀消失則視為結石清除成功。③對術后發(fā)熱（體溫＞37.5℃）、外周血白細胞計數(shù)（WBC）異常升高（＞10×109/L）、外周血降鈣素原（PCT）水平異常升高（＞0.1ng/ml）、膿毒血癥、延遲性出血以及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進行詳細記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用百分比表示，符合正態(tài)分布，方差齊性比較采用χ2檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 標準通道組手術時間（112.34±40.14）min，出血量（62.64±27.22）ml，微通道組手術時間（129.72±46.38）min，出血量（50.37±30.14）ml。組間比較，標準通道組手術時間較微通道組明顯縮短（t=2.103，P=0.045），而出血量則較微通道組明顯增加（t=2.196，P=0.043）。

2.2 兩組術中腎盂內壓比較 標準通道組碎石前、碎石中以及碎石后的腎盂內壓均明顯低于微通道組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中腎盂內壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組術中腎盂內壓比較（±s，mmHg）

組別 碎石前 碎石中 碎石后標準通道組 7.48±1.25 20.69±4.32 14.06±2.59微通道組 10.27±1.15 28.64±4.06 20.75±3.17 t 3.145 9.457 7.214 P 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組結石清除情況比較 標準通道組和微通道組一期PCNL 手術的結石清除成功率分別為88.14%和76.27%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。標準通道組7 例殘留結石者，4 例經(jīng)ESWL 排出，3 例4 周后復查自行排除，沒有患者行二期PCNL 手術；微通道組14 例殘留結石者7 例經(jīng)ESWL 排出，4 例4 周后復查自行排出，3 例擇期行二期PCNL 手術，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組結石清除成功率比較[n（%）]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 標準通道組術后發(fā)熱患者10 例，經(jīng)尿液培養(yǎng)確診5 例感染，術后延遲性出血1 例，經(jīng)夾閉腎造瘺管、壓迫造瘺孔后停止出血；微通道組術后發(fā)熱患者20 例，經(jīng)尿液培養(yǎng)確診13 例感染（包括5 例膿毒血癥），另有2 例為延遲性出血。組間比較，標準通道組在發(fā)熱、感染、膿毒血癥的發(fā)生率方面均較微通道組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年應用的標準通道和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術是在早期30～36F 大通道基礎上的改良術式，雖然大通道作為傳統(tǒng)的PCNL，在清除結石方面效果顯著，但亞洲人具有腎臟偏窄小的解剖特點，而手術需將通道擴張到30F 以上，對機體的侵入性和損傷性大大增加，因此患者術中或術后大出血、尿液外滲、腎皮質損傷、腎盞頸撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[4]。隨著影像學技術及其設備的不斷進步，改良后的標準通道和微通道在通道口徑上不僅符合手術器械的要求，同時也能最大程度地減小對機體的損傷。有學者認為，微通道從通道口徑上能實現(xiàn)對機體的最小傷害，也有臨床研究表明運用微通道PCNL 治療腎結石的成功率與大通道PCNL 相近，但在控制術中出血量以及對鄰近組織器官的損傷、術后腎臟集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥的降低上具有顯著優(yōu)勢，甚至有學者認為微通道PCNL 可取代標準通道PCNL 作為治療腎結石的首選方案[9～12]。

本研究通過對標準通道PCNL 與微通道PCNL治療腎結石在結石清除率、術中腎盂內壓以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面進行比較分析，結果顯示標準通道和微通道在一次性結石清除成功率方面分別為88.14%和76.27%，均具有較高水平，其中微通道組術后行ESWL 和擇期行二期PCNL 的患者例數(shù)有所增加，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析可能是微通道口徑較小，其視野相比標準通道有所不足，碎石后兩種通道術式均需采用灌注液加壓沖洗清除結石碎片，而對于未能沖洗出的較大結石或結石碎片在標準通道下可使用異物鉗將其取出，而在微通道口徑下取石困難，同時較小的視野尋找結石碎片困難，容易遺漏，因此一定程度上增加了微通道PCNL 患者術后行ESWL 的機率，同時也增加了擇期行二期PCNL 的可能。而對于微通道是否會增加患者術后ESWL 和二期PCNL 的風險則需大樣本量分析。

腎盂內壓和術后感染的控制是影響PCNL 手術效果的重要環(huán)節(jié)。PCNL 碎石后應用灌注液持續(xù)沖洗來保持術野清晰同時清除結石碎片。而灌洗液則是改變腎盂內壓的主要物質，當灌注液增加卻不能有效排出則會導致腎盂內壓不斷升高，通常認為當腎盂內壓超過30mmHg 后灌注液返流入血的可能性會大大增加，進而影響手術效果并增加患者術中和術后的感染風險[5，13，14]。本研究中標準通道PCNL 患者在碎石前、碎石中以及碎石后的腎盂內壓均明顯低于微通道組。在術中灌注液的流出主要通過外鞘和導尿管，而微通道由于外鞘口徑較小，相比標準通道其灌注液排出通道更易受阻。在本研究中微通道組患者碎石中的腎盂內壓為（28.64±4.06）mmHg，表明可能有患者在術中已出現(xiàn)灌注液返流，而術后患者的感染情況也證實，微通道組患者發(fā)熱、感染以及膿毒血癥的發(fā)生率明顯高于標準通道組。除可能與灌注液返流有關，有研究認為微通道PCNL 的手術時間會因為視野不足、手術難度增加等因素而明顯延長，這也是導致術后感染風險增加的重要原因[12]。

由此，本研究認為小口徑雖然利于減小腎結石患者機體的損傷，但微通道在結石的一次性清除成功率、術中腎盂內壓以及術后感染的控制上并不具有顯著優(yōu)勢，相反可能增加患者術后感染的風險，因此在PCNL 通道口徑的選擇上仍需慎重，對于滿足標準通道口徑PCNL 的患者可優(yōu)選標準通道口徑進行手術。本研究病例選擇僅限于我院范圍，需在規(guī)范手術操作的基礎上行進一步多中心大樣本量研究以證實研究結果的應用價值。