基于頻數(shù)統(tǒng)計的汪機(jī)用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想分析

孫超 張保春

摘要：目的? 探析明朝醫(yī)家汪機(jī)的用藥規(guī)律及其治病特色，總結(jié)汪氏學(xué)術(shù)思想。方法? 以汪機(jī)《石山醫(yī)案》中的醫(yī)案資料為研究對象，整理其中所載方劑，將其中出現(xiàn)的內(nèi)服方藥的中藥名稱、藥物劑量手工錄入Excel 2013表格中，利用Excel數(shù)據(jù)分析功能，描述性統(tǒng)計藥物頻數(shù)，觀察數(shù)據(jù)分布趨勢。結(jié)果? 共收集處方55首，涉及藥味總數(shù)67味，人參（53次）、白術(shù)（42次）、當(dāng)歸（39次）、甘草（37次）、黃芪（36次）出現(xiàn)頻次高。人參使用劑量上變異較大（最多1兩，最少8分）。即使同為一類藥物，使用頻次、平均劑量也差別較大。結(jié)論? 汪機(jī)以元?dú)鉃楸?，重視調(diào)補(bǔ)氣血，善用人參、黃芪等調(diào)補(bǔ)氣血之品，融合朱丹溪和李東垣的學(xué)說，臨床辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，從而達(dá)到溫補(bǔ)培元之功。

關(guān)鍵詞：汪機(jī);《石山醫(yī)案》;用藥規(guī)律;溫補(bǔ)培元

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.01.005

中圖分類號：R241??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2019）01-0016-04

Abstract： Objective To explore medication rules and treatment characteristics of TCM doctor WANG Ji in the Ming Dynasty; To sum up WANGs academic thoughts. Methods Medical records in Shi Shan Yi An written by WANG ji were set as research objects， and the prescriptions in the book were combed. The names and dosage of Chinese materia medica in the prescriptions were manually input Excel 2013 table. Excel data analysis function was used to conduct descriptive statistical medicine frequency， and data distribution trend was observed. Results 55 prescriptions were collected， involving 67 kinds of Chinese materia medica. The Chinese materia medica with the highest frequency were Ginseng Radix et Rhizoma （53 times）， Atractylodis Macrocephalae Rhizoma （42 times）， Angelicae Sinensis Radix （39 times）， Glycyrrhizae Radix et Rhizoma （37 times） and Astragali Radix （36 times）. The dosage of Ginseng Radix et Rhizoma varied widely （up to 50 g， minimum 4 g）. Even if they were the same type of medicine， the frequency and the average dosage were quite different. Conclusion WANG Ji highlights that primary qi is the essence and focuses on adjusting and tonifying qi and blood， and good at using medicines with the efficacy of tonifying qi and blood， such as Ginseng Radix et Rhizoma and Astragali Radix. Integrating the theories of ZHU Danxi and LI Dongyuan， WANG ji differentiates syndromes in clinic accurately and uses medicines precisely， in order to achieve the efficacy of warmly tonifying and reinforcing for primary qi.

Key words： WANG Ji; Shi Shan Yi An; medication rules; warmly tonifying and reinforcing for primary qi

新安醫(yī)學(xué)是指以新安地區(qū)（今安徽歙縣、休寧、黟縣、祁門、績溪及江西婺源六縣）為核心的地域性醫(yī)學(xué)流派，明清之后，新安地區(qū)醫(yī)家大量涌現(xiàn)，作為新安醫(yī)家代表之一的汪機(jī)（1463-1539年），字省之，別號石山，一生著述甚豐。《康熙徽州府志·人物志·方技》記載：“汪機(jī)，祁門樸墅人，邑諸生，因母病嘔，究心醫(yī)學(xué)，診切無不奇中，后名高難致至有聆其聲欬頓喜而瘳者，所著有《石山醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)原理》《本草會編》《素問抄》《脈訣刊誤》《外科理例》《痘治理辨》《針灸問對》《傷寒選錄》《運(yùn)氣易覽》等書，人稱石山先生”^[1]。其中《石山醫(yī)案》初刊于1531年，為汪機(jī)門人為汪機(jī)編錄的專集，該書不僅有汪氏從醫(yī)多年的醫(yī)案編著，還有他的醫(yī)論、與他人書信來往的記錄、筆記，被視為研究汪機(jī)學(xué)術(shù)思想的代表之作。本文以《石山醫(yī)案》為研究對象，分析汪機(jī)常用藥物，以總結(jié)其用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。

1? 材料和方法

1.1? 資料來源

以中國中醫(yī)藥出版社2015年（出版發(fā)行《明清名醫(yī)全書大成·汪石山醫(yī)學(xué)全書》^[2]為藍(lán)本進(jìn)行研究。

1.2? 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn) ?⑴處方均為內(nèi)服湯劑;⑵處方必須包含中藥劑量;⑶復(fù)診處方若針對主癥進(jìn)行分階段治療則按新方錄入。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn) ?⑴外用藥或丸散膏丹等劑型。 ⑵無藥物劑量或藥味組成不明確。⑶復(fù)診處方只針對次要兼證進(jìn)行加減變化。⑷初診處方若因疾病假象假證造成辨證失誤，治療無效者。

1.3? 數(shù)據(jù)錄入及處理方法

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，兩人獨(dú)立操作，如遇意見不統(tǒng)一，由第三人最終判斷。錄入《石山醫(yī)案》中出現(xiàn)的病證名稱、組成中藥及劑量。

錄入中藥按照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》^[3]為主，輔以2015版《中華人民共和國藥典》^[4]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范中藥名稱，如片芩統(tǒng)一為黃芩。由于炮制方法、產(chǎn)地、用藥部位不同，但功效性味相似的藥物，其不同名稱不再另計，如歸身與當(dāng)歸，五味子與北五味子，甘草與甘草節(jié)。劑量換算參照明代1兩=10錢=100分^[5]，以利于計算。

將收集到的方劑依照中藥名稱，藥物劑量逐行手工錄入Excel 2013表格之中，利用Excel中數(shù)據(jù)分析功能，描述統(tǒng)計藥物出現(xiàn)頻次，觀察臨床用量情況，確定常用劑量范圍。

2? 結(jié)果

2.1? 使用頻次統(tǒng)計

根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)，本研究共收集處方55首，涉及中藥67味，累計用藥總頻次467次，平均每味藥使用頻次為6.97次。將中藥使用頻次從高到低排列，取使用頻次高于平均頻次的15味藥物組成常用藥物表（見表1）。

從表1可見，人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黃芪在《石山醫(yī)案》中出現(xiàn)頻次最高，依次為53、42、39、37、36次，累計用藥頻次207次，占所有納入藥物用藥總頻次（467次）的44.32%，這些藥多屬于補(bǔ)氣之品。另外，表1顯示，即使為同類藥物，如陳皮與枳實(shí)同為理氣之品，但陳皮的使用頻次27次遠(yuǎn)大于枳實(shí)的9次。

2.2? 使用劑量統(tǒng)計

對常用藥中的前5味人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黃芪進(jìn)行劑量的分析，同時考慮到汪氏用補(bǔ)氣藥物的同時喜配伍理氣藥;且常用藥物頻次分析時提示陳皮與枳實(shí)使用頻次差異較大，故而增加2味理氣藥（陳皮、枳實(shí)）進(jìn)行劑量分析（見表2）。

表2顯示，汪機(jī)不僅喜用人參、黃芪，而且對于其劑量的把握十分精確。以人參為例，汪機(jī)既有大劑量的使用人參的醫(yī)案記錄（1兩），也有小劑量的人參使用記錄（8分）。

即使為同類功效的藥物，如同為補(bǔ)氣之品的人參、白術(shù)，人參的平均劑量為3.17錢，白術(shù)的平均劑量為1.50錢，白術(shù)的用量遠(yuǎn)小于人參。同為理氣藥物，陳皮和枳實(shí)在平均劑量上，陳皮略大于枳實(shí)，兩者差異不大。

3? 討論

醫(yī)家的用藥頻次和用藥劑量客觀上反映了醫(yī)家用藥習(xí)慣，而用藥習(xí)慣與醫(yī)家學(xué)術(shù)思想密不可分，使我們可以從中分析總結(jié)醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想。

通過本研究用藥頻次的分析我們可以看出，汪機(jī)臨證善用人參黃芪之品，這就從藥物認(rèn)識的角度證實(shí)了汪氏學(xué)術(shù)思想的基本原則為“補(bǔ)氣”，“氣虛則諸病尤生”，這也是汪機(jī)溫補(bǔ)培元思想的立論基礎(chǔ)。同時，汪氏用參芪不僅只為了補(bǔ)氣，同時還考慮到參芪在補(bǔ)陰血方面的意義，人參黃芪陰陽雙補(bǔ)，“參芪味甘，甘能生血，非補(bǔ)陰而何？又曰‘陽不足者，溫之以氣，參芪氣溫，又能補(bǔ)陽”，“不特補(bǔ)氣，亦能補(bǔ)血”，不惟“補(bǔ)火”亦能“瀉火”，這不僅是汪氏用參芪的一大特色，也體現(xiàn)出汪機(jī)“營衛(wèi)”學(xué)術(shù)思想，他將朱丹溪的“陽有余陰不足”闡發(fā)為“陽有余”是指衛(wèi)氣而言，“陰不足”是指營氣而言，“營者，陰血也，丹溪曰‘人身之虛皆陰虛者此也”，這樣朱丹溪的滋陰轉(zhuǎn)變成了補(bǔ)營;接著，他又對營氣的“氣”字進(jìn)行了闡發(fā)，提出“營衛(wèi)一氣”的觀點(diǎn)，“是知人參黃芪補(bǔ)氣，亦補(bǔ)營之氣，補(bǔ)營之氣即補(bǔ)營也，補(bǔ)營即補(bǔ)陰也。”這樣又把“補(bǔ)營”轉(zhuǎn)變成了“補(bǔ)氣”，可見他的目的還是為了宣揚(yáng)補(bǔ)氣觀。汪機(jī)巧妙的將丹溪學(xué)說與東垣學(xué)說相融合，一掃當(dāng)時醫(yī)界只一味強(qiáng)調(diào)用黃連黃柏等苦寒之品滋陰降火，損人脾胃，克伐真陽，形成苦寒的時弊，補(bǔ)偏救弊，發(fā)當(dāng)世所未發(fā)。

汪機(jī)對于藥物劑量的把握十分精確，以參芪為例，在《石山醫(yī)案》中凡涉及“邪重劑輕”，“氣虛于內(nèi)”，“脾虛之極”，“胃氣將敗”，等病證，特別是一些危重疾病中，參芪的用量均超過了平均用量。汪氏認(rèn)為“邪重劑輕，非參所能獨(dú)活”，“理宜黃芪五錢以固表，人參五錢以養(yǎng)內(nèi)”，使得內(nèi)外之氣得復(fù)，再以他藥祛邪，從而達(dá)到正勝邪退的目的。劑量不足，藥力不足以抗邪，反而會導(dǎo)致邪氣激蕩與藥氣相博，疾病加重或醫(yī)者見此輕易變換用藥，延誤病情。小劑量使用人參時，病案中多有“胸膈痞滿，飲食少進(jìn)”，“胸膈痞悶”，“胸膈痞塞，不進(jìn)飲食”，“大熱膈悶”，“內(nèi)熱口渴”，“胸腹作脹”等病證特點(diǎn)，多是由于氣壅于內(nèi)，或氣滯日久，郁而化熱的病證，在這些病案中，汪機(jī)用少量的人參配伍枳實(shí)、陳皮等破氣理氣除積之品，他認(rèn)為這些病證多屬實(shí)證，或氣壅于內(nèi)的情況明顯，而元?dú)馐軅那闆r不明顯，因此使用小劑量的補(bǔ)氣之品，以防助熱助火，補(bǔ)塞而造成氣壅更甚。不論是大劑量還是小劑量，汪機(jī)都十分強(qiáng)調(diào)精確辨證的重要作用，只有辨證準(zhǔn)確，劑量精當(dāng)才能效如桴鼓，達(dá)到良好的治療效果。

對于同類藥物的選擇，汪氏的選擇也是極為慎重的。如同為制約參芪補(bǔ)塞壅滯之弊的陳皮和枳實(shí)，陳皮使用遠(yuǎn)大于枳實(shí)的原因?yàn)?，陳皮乃“清神理氣”之品，而枳?shí)消耗脾胃之力較陳皮強(qiáng)，乃為破氣除痞之藥，對于一些“脾胃過虛”的病例，“恐由脾胃過虛，莫當(dāng)枳實(shí)之耗耶”。因此，陳皮適合于脾胃虛弱，需要大補(bǔ)元?dú)馍僮粜袣庵返牟±?。在《石山醫(yī)案·匯萃》篇中，汪機(jī)記載了一例由于先用枳實(shí)，而導(dǎo)致“上覺胸痞，下覺矢氣”的病例，當(dāng)時其他醫(yī)生都“疑參、芪使然”，而汪氏卻認(rèn)為“若參，芪使然，只當(dāng)胸痞，不當(dāng)矢氣?！倍阻讓?shí)為陳皮，患者“頓覺胸痞寬，矢氣作，精神爽愷，脈皆軟緩，不大亦不駛矣?！币虼送魴C(jī)在選用理氣之品時，更多的是出于對患者脾胃強(qiáng)弱，是否能耐受的考慮。對于一些脾胃極其虛弱，即使是陳皮這類的理氣之品，都不能耐受的患者，汪氏則“惟宜節(jié)食，靜以守之，勿藥可也。”對于一些氣壅于內(nèi)，痰滿，邪熱并具的患者，汪氏多選用能夠破氣除痞化痰的枳實(shí)而并非陳皮等理氣之品。再如，同為補(bǔ)氣之品的白術(shù)、人參，白術(shù)的用量遠(yuǎn)小于人參的原因汪氏認(rèn)為白術(shù)較之人參性味燥熱，恐其燥熱傷陰傷津。如在《石山醫(yī)案·咯痰》中記載了一患者“面色蒼白，平素內(nèi)外過勞，或?yàn)槭硞?，則咯硬痰而帶血絲。”當(dāng)時醫(yī)生予以寒涼清肺消痰之藥，病情愈加嚴(yán)重，“聲漸不清而至于啞”。汪氏認(rèn)為其為氣血不足，肺氣不充復(fù)又傷脾，復(fù)傷于藥物之寒涼，“此病屬于燥熱，故白術(shù)尚不敢用，況他燥劑乎？”處方以參、芪等藥而患者病漸愈。

4? 結(jié)論

汪機(jī)善用參芪，注重固護(hù)脾胃的思想與補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣相似，《石山醫(yī)案》中也多次援引李東垣的論述，但是汪氏對參芪在補(bǔ)陰血方面的論述，是對東垣學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展;汪氏還巧妙的把補(bǔ)營的觀點(diǎn)與朱丹溪滋陰理論相融合，將丹溪學(xué)說與東垣學(xué)說相融合。同時我們也注意到，與東垣善于使用升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活等辛溫發(fā)散之品配合參芪共奏益氣升陽之效的用法不同，汪機(jī)選用的更多的是甘寒滋陰清潤之品，如麥冬（25次）、茯苓（21次）、黃芩（18次）、白芍（16次）、黃柏（11次）等，這可以看出，汪機(jī)雖融合了朱丹溪和李東垣的學(xué)說，但是并不采納他們“養(yǎng)陰泄火”和“升陽辛散”的治則，汪機(jī)臨證使用少劑量的滋陰清熱之品的目的是為了輔助參芪滋陰養(yǎng)血，或制約參芪助火太甚的弊端?！叭藚㈦m溫，雜于酸苦甘寒群隊(duì)藥中，奪于眾勢，非惟不能為害，而反為人用矣?！边@樣就使得丹溪的養(yǎng)陰與東垣的補(bǔ)氣在理論上與治療上達(dá)到統(tǒng)一，重視調(diào)補(bǔ)氣血，從而達(dá)到固本培元之功。

參考文獻(xiàn)

[1] 丁廷楗修，趙吉士纂.中國方志叢書·華中地方·第二三七號，清康熙三十八年刊本影印徽州府志[M].臺北：成文出版社，1975：2259.

[2] 高爾鑫.汪石山醫(yī)學(xué)全書[M]//胡國臣.明清名醫(yī)全書大成.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015.

[3] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[5] 丘光明.計量史[M]//戴念祖.中國物理學(xué)史大系.長沙：湖南教育出版社，2002.