多中心健康人群體質(zhì)量指數(shù)與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)性

王 瑩，賴興建，楊 筱，鄧笑偉，姜樹強(qiáng)，楊曉巍，唐世琪，王 君，馬春梅，李 玲，張 波

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 1007302中國(guó)武警總醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心，北京 1000393空軍總醫(yī)院體檢中心，北京 1001424天津醫(yī)院健康管理體檢中心，天津 3002115武漢大學(xué)人民醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院體檢中心，武漢 4300606中日友好醫(yī)院體檢中心，北京 100029

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病，也是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，全球發(fā)病率為19%～68%，我國(guó)發(fā)病率為39.7%～50.3%，其中7%～15%是甲狀腺癌[1- 3]。隨著人們生活水平的提高，健康保健意識(shí)得以增強(qiáng)，定期體檢者也逐漸增多，而成像技術(shù)的進(jìn)步和診斷水平的提高，尤其是高頻超聲的快速發(fā)展，也大幅增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率。超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學(xué)手段，針對(duì)體檢人群，超聲可以進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查和結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4- 5]，目前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法是2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)提出的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層[3]，通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查和風(fēng)險(xiǎn)度精準(zhǔn)評(píng)估，可早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并準(zhǔn)確進(jìn)行良惡性鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，可能與接觸放射線、自身免疫、遺傳及攝碘等因素有關(guān)，近年來(lái)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性之間的關(guān)系引起了廣大學(xué)者的重視，但研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議[6- 7]。本研究以多中心健康體檢人群為研究對(duì)象，通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)篩查及風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估，探討了甲狀腺結(jié)節(jié)及其惡性風(fēng)險(xiǎn)與BMI的相關(guān)性。

對(duì)象和方法

對(duì)象2015年1 月至2017年12月于中國(guó)武警總醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心、空軍總醫(yī)院體檢中心、天津醫(yī)院健康管理體檢中心、武漢大學(xué)人民醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院體檢中心和中日友好醫(yī)院體檢中心接受健康體檢并行甲狀腺超聲檢測(cè)的體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺超聲、身高、體質(zhì)量資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢資料缺失者；(2)既往有甲狀腺手術(shù)史；(3)有嚴(yán)重心、肝、腎或腫瘤疾病史。

體格檢查由專業(yè)人員進(jìn)行，包括身高(精確到0.1 cm)，體質(zhì)量(精確到0.1 kg)，計(jì)算BMI，舒張壓、收縮壓采用水銀血壓計(jì)測(cè)量，測(cè)血壓前靜坐休息5 min，測(cè)量左上肢血壓2 次取平均值。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》將體檢者按BMI劃分為低體質(zhì)量(BMI≤18.5 kg/m2)、正常體質(zhì)量(BMI 18.5～ 23.9 kg/m2)和超重與肥胖(BMI≥24.0 kg/m2)[8]。

生化指標(biāo)檢測(cè)禁食12 h，次日清晨采集空腹靜脈血5 ml，檢查指標(biāo)主要為空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、三酰甘油(triglycerides，TG)、三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)以及游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)。

甲狀腺超聲檢查由體檢中心經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師行甲狀腺超聲檢查，所有超聲檢查醫(yī)生均經(jīng)過(guò)不少于20 h的標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，完成考核并獲取本次流行病學(xué)調(diào)查的超聲篩查資格。儀器包括GE Medical systems、Philips iU22及Toshiba Nemi030型彩色超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭，頻率范圍7.5～10 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，對(duì)頸前區(qū)甲狀腺部位進(jìn)行多切面掃查。首先測(cè)量甲狀腺大小，然后依次觀察腺體輪廓及包膜、腺體內(nèi)部回聲及回聲是否均勻、是否有結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估方法根據(jù)2015年ATA提出的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層，通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲成像特征組合進(jìn)行評(píng)估，包括：內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化、邊界、形態(tài)、縱橫比等。共5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層，分別為高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%)、中度懷疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%)、低度懷疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%)、極低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于3%)和良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于1%)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸分析探討高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如自變量為“連續(xù)性數(shù)據(jù)”，轉(zhuǎn)化為“屬性數(shù)據(jù)”進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共6070人入選，平均年齡(46.6±12.4)歲(16～94歲)，其中，男3265人，平均年齡(46.8±12.0)歲；女2805人，平均年齡(46.3±12.7)歲；3079人(50.7%)無(wú)結(jié)節(jié)，2991人(49.3%)有結(jié)節(jié)。5773人(95.1%)來(lái)自華北地區(qū)，其中2833人共有4274個(gè)結(jié)節(jié)；297人(4.9%)來(lái)自華中地區(qū)，其中158人共有183個(gè)結(jié)節(jié)；兩地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.923，P=0.092)。2991例有結(jié)節(jié)的患者中，1479例(49.4%)為單發(fā)結(jié)節(jié)，1512例(50.6%)為多發(fā)結(jié)節(jié)；398例(13.3%)結(jié)節(jié)>1 cm，2593例(86.7%)結(jié)節(jié)≤1 cm；男1361例(45.5%)，女1630例(54.5%)，平均年齡(49.6±12.6)歲；低體質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、超重和肥胖比例分別為2.1%、37%和61.1%。3079名無(wú)結(jié)節(jié)體檢者中，男1900人(61.7%)，女1179人(38.3%)，平均年齡為(43.7±11.4)歲；低體質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、超重和肥胖比例分別為2.6%、38.1%和59.3%。結(jié)節(jié)組女性比例(χ2=156.36，P=0.000)、年齡(t=-18.768，P=0.000)和FBG水平(t=-3.808，P=0.000)均明顯高于無(wú)結(jié)節(jié)組，F(xiàn)T3(t=2.455，P=0.014)和FT4水平(t=2.312，P=0.021)均明顯低于無(wú)結(jié)節(jié)組，BMI(t=4.265，P=0.023)、TG(t=-0.388，P=0.698)和TSH水平(t=0.482，P=0.630)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

不同惡性風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)節(jié)的基本特點(diǎn)比較在所有檢出的4457個(gè)結(jié)節(jié)中，根據(jù)ATA指南超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，良性、極低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的檢出率分別為4.5%、6.6%、85.0%、0.1%和3.7%。其中，中等風(fēng)險(xiǎn)及以下結(jié)節(jié)共有4291個(gè)，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)共有166個(gè)。與中等風(fēng)險(xiǎn)及以下結(jié)節(jié)患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)患者低BMI比例明顯較高(χ2=25.161，P=0.000)，F(xiàn)BG水平明顯較低(t=3.357，P=0.000)(表2)。對(duì)兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，包括BMI、收縮壓、舒張壓和FBG進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低BMI(OR=2.900，95%CI：1.461～5.783，P=0.002)和高FBG水平(OR=0.803，95%CI：0.675～0.955，P=0.013)是結(jié)節(jié)為高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，收縮壓(OR=1.000，95%CI：0.980～1.010，P=0.252)和舒張壓(OR=1.000，95%CI：0.980～1.030，P=0.680)與結(jié)節(jié)為高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。

表1 結(jié)節(jié)組和無(wú)結(jié)節(jié)組一般情況的比較Table 1 Comparison of general data between groups with and without thyroid nodules

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FBG：空腹血糖；TG：三酰甘油；T3：三碘甲腺原氨酸；T4：四碘甲狀腺原氨酸；TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離四碘甲狀腺原氨酸；1 mmHg=0.133 kPa

BMI：body mass index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FBG：fasting flood glucose；TG：triglyceride；T3：triiodothyronine；T4：thyroxine；TSH：thyroid-stimulating hormone；FT3：free triiodothyronine；FT4：free thyroxine；1 mmHg=0.133 kPa

表2 不同惡性風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)節(jié)的基本特點(diǎn)比較Table 2 Characteristics of thyroid nodules at different risks

BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系低體質(zhì)量人群中，良性、極低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的檢出率分別5.9%、8.2%、72.9%、0和12.9%，正常體質(zhì)量人群中，良性、極低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的檢出率分別為6.5%、8.2%、80.8%、0.1%和4.4%，超重與肥胖人群中良性、極低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的檢出率分別為3.3%、5.7%、87.7%、0.1%和3.1%，其中，低體質(zhì)量人群中高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)檢出率明顯升高(χ2=25.16，P=0.000)。

不同年齡段中超重及肥胖與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系在<55歲的人群中，低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量和超重與肥胖組中高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的檢出率分別為7.7%、4.4%和3.4%，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.663，P=0.097)。在≥55歲人群中，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)檢出率分別為30.0%、4.2%和2.7%，其中，低體重人群中高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的比例明顯升高(χ2=44.868，P=0.000)。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，呈逐年增高趨勢(shì)。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)在女性和老年人中患病率較高[3]，臨床醫(yī)生面臨的最大的問(wèn)題是將相對(duì)少量的惡性結(jié)節(jié)從大量的甲狀腺結(jié)節(jié)中篩查出來(lái)，并根據(jù)預(yù)后生存危險(xiǎn)給予恰當(dāng)干預(yù)。本研究采用2015ATA超聲風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)多中心體檢人群進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查和結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)總檢出率為49.3%，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率明顯高于男性，老年人患病率明顯升高，與既往報(bào)道相符。

Mohan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生與代謝綜合征有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)人群中的FBG值明顯高于無(wú)結(jié)節(jié)人群，與Mohan等[9]報(bào)道一致，表明糖代謝異?；颊呖赡艽嬖诖龠M(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)形成的因素。有研究者認(rèn)為，胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與了促甲狀腺激素介導(dǎo)的甲狀腺細(xì)胞增殖，這部分解釋了高血糖患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高的原因[10- 12]，但其確切機(jī)制目前仍不清楚，尚需進(jìn)一步研究。關(guān)于甲狀腺癌患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議：Schmid等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者較非糖尿病者更易發(fā)生甲狀腺癌，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.17(95%CI：0.99～1.39)；而一項(xiàng)大規(guī)模人群研究顯示，糖尿病與甲狀腺癌發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性[12]。本研究得出高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)患者FBG低于具有中等風(fēng)險(xiǎn)及以下結(jié)節(jié)患者，推測(cè)可能與具有高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)患者中低體質(zhì)量比例高有關(guān)。

張春玉等[13]在大連地區(qū)8000余例體檢人群中發(fā)現(xiàn)，超重與肥胖是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，本研究則未發(fā)現(xiàn)超重與肥胖和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生具有明確相關(guān)性。關(guān)于BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層之間的相關(guān)性，我國(guó)尚缺乏大樣本體檢人群的研究。既往關(guān)于BMI與甲狀腺癌相關(guān)性的研究多集中在對(duì)比超重和肥胖人群與體質(zhì)量正常人群甲狀腺癌檢出率的差異，而鮮有研究報(bào)道低體質(zhì)量人群中甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)病率的情況。有研究認(rèn)為超重和肥胖與甲狀腺癌沒(méi)有相關(guān)性[14- 15]，另有研究發(fā)現(xiàn)超重和肥胖可增加甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)[16- 18]。本研究將健康人群分為低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組和超重與肥胖組3個(gè)亞組，發(fā)現(xiàn)與正常體質(zhì)量者相比，低體質(zhì)量人群中高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)檢出率明顯較高，超重與肥胖人群中則未見(jiàn)明顯升高。

診斷年齡是甲狀腺癌分級(jí)中非常重要的因素，與預(yù)后關(guān)系密切。美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)在第8版指南中將分化型甲狀腺癌分期的診斷年齡切點(diǎn)值從45歲提高至55歲。故本研究將納入人群按年齡分為<55和≥55歲2個(gè)亞組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)≥55歲的低體質(zhì)量人群中高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)比例明顯升高，而<55歲年齡人群中則無(wú)此差異。瞿金妙[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年人中甲狀腺癌檢出率低，但惡性程度高，預(yù)后較中青年甲狀腺癌患者差，推測(cè)可能與老年人甲狀腺癌具有更強(qiáng)的侵襲性生物學(xué)行為有關(guān)，因此建議重視其臨床特點(diǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上，本研究評(píng)估了多中心健康人群BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在≥55歲低體質(zhì)量人群中，高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率提高。低體質(zhì)量老年人作為甲狀腺高危結(jié)節(jié)的高發(fā)人群，僅以臨床表現(xiàn)及體格檢查很難對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)準(zhǔn)確判斷，故對(duì)于≥55歲低體質(zhì)量的人群，甲狀腺超聲檢查具有重要的篩查意義。本研究為多中心研究，地域跨度大、樣本量豐富，因此結(jié)果更具說(shuō)服力。但局限性在于僅單純使用BMI指標(biāo)，未考慮腰臀比、體脂比等其他評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，今后尚需進(jìn)一步研究。