成人危重癥病人氣道管理最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

嚴(yán)玉嬌，丁 娟，曾栩蕊，王 虹，付 沫

危重癥病人氣道管理質(zhì)量不佳會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,加重病人原有病情，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1-4]。2016年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)規(guī)范[5]中強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道的管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高病人的治療效果。國外如英國[6]、法國[7]、美國[8]、比利時(shí)[9]等國家先后頒布?xì)獾拦芾硐嚓P(guān)指南能較好地指導(dǎo)本土臨床實(shí)踐。目前，在國內(nèi)臨床實(shí)踐中有部分相關(guān)共識(shí)[4,10-11]的出臺(tái)，但臨床護(hù)理人員對其認(rèn)知不足且依從性比較差，局限于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏基于循證的管理規(guī)范。因此，本研究采用循證護(hù)理方法學(xué)，將成人危重癥病人氣道管理最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，規(guī)范護(hù)士實(shí)踐行為，改善病人臨床預(yù)后，建立規(guī)范化氣道管理流程。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 確定循證護(hù)理問題及證據(jù)檢索 按照澳大利亞的Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健中心PIPOST模式[12]將氣道管理的臨床問題結(jié)構(gòu)化建立循證問題。根據(jù)“6S證據(jù)資源金字塔模型”自上而下進(jìn)行檢索[12]，使用計(jì)算機(jī)檢索Up To Date、JBI、BMJ、NGC、SCCM、NICE、Cochrane Library、CINAHL、Medline、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2019年8月15日。檢索策略如下。

#1 critically ill patients[MeSH]

#2 critically ill patients[All Fields]OR critical patients[All Fields]OR severe patients[All Fields]

#3 artificial airway[MeSH]

#4 artificial airway[All Fields]OR tracheal intubation[All Fields]OR intubation[All Fields]OR endotracheal intubation[All Fields]OR tracheotomy[All Fields]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 management [Title/Abstract]OR nursing[Title/Abstract]

#7 guideline[All Fields]OR evidence summary[All Fields]OR expert consensus[All Fields]OR systematic review[All Fields]

#8 #6 OR #7

從目前來看，盡管我國高職英語老師在英語實(shí)踐教學(xué)的過程之中自身的基礎(chǔ)知識(shí)相對比較扎實(shí)，但是對所在院系的專業(yè)知識(shí)了解相對較少，專業(yè)知識(shí)十分的匱乏，難以真正地了解學(xué)生在完成學(xué)業(yè)之后實(shí)際的就業(yè)方向以及就業(yè)崗位，對學(xué)生專業(yè)之中的英語需求了解較少。慕課不僅能夠幫助英語老師實(shí)現(xiàn)自身基礎(chǔ)英語水平的有效鞏固和提升，還能夠讓老師站在宏觀的角度了解專業(yè)學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)的相關(guān)技巧以及方法，從而保障自身的教學(xué)模式以及教學(xué)理念能夠符合學(xué)生專業(yè)水平提升的實(shí)質(zhì)需求，實(shí)現(xiàn)教學(xué)的針對性以及科學(xué)化，真正促進(jìn)教學(xué)資源的合理配置以及利用，讓學(xué)生能夠在完成專業(yè)英語基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)之后實(shí)現(xiàn)個(gè)人專業(yè)水平的有效提升。

#9 #5 AND #8

1.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)及最佳證據(jù)匯總

1.2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 指南采用國際協(xié)作組織開發(fā)的評估工具AGREEⅡ[13]評價(jià)量表，系統(tǒng)評價(jià)、專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價(jià)工具[12]，高級臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。經(jīng)過系統(tǒng)的質(zhì)量評價(jià)后共納入25篇文獻(xiàn)。

1.2.2 最佳證據(jù)匯總 對納入的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取并整理匯總，最終納入44條最佳證據(jù)[14]。采用JBI 2014版證據(jù)分級及推薦級別工具[15]，依據(jù)提取最佳證據(jù)的文獻(xiàn)類型對最佳證據(jù)進(jìn)行分級。結(jié)合JBI 2014版證據(jù)推薦級別判斷標(biāo)準(zhǔn)確定證據(jù)推薦強(qiáng)度。邀請?jiān)簝?nèi)利益相關(guān)人群對證據(jù)進(jìn)行FAME[12]評價(jià)，篩選證據(jù)，獲取29條最佳證據(jù)。

1.3 確定證據(jù)審查表 根據(jù)最終確定的29條最佳證據(jù)，經(jīng)過循證小組2輪討論后確定本土化的質(zhì)量審查指標(biāo)20條，并擬定審查方法，形成證據(jù)審查表。

1.4 基線審查 基于質(zhì)量審查表，于2020年6月30日—2020年7月31日入住荊州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室建立人工氣道的成年病人，36例病人、25名護(hù)士進(jìn)行了為期1個(gè)月的基線審查,審查內(nèi)容見嚴(yán)玉嬌等[16]研究中的表1。

1.5 障礙因素和促進(jìn)因素分析 依據(jù)基線審查結(jié)果，循證小組成員開展障礙分析討論會(huì)，將依從性<60%的審查指標(biāo)列出來，通過頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素的分析，共歸納匯總了6條主要的障礙因素。根據(jù)促進(jìn)因素明確目前科室可利用的資源，制定行動(dòng)策略，擬定適宜的變革措施。障礙因素及采取的對應(yīng)措施見下文最佳證據(jù)臨床應(yīng)用的循證實(shí)踐部分。

2 最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

2.1 研究對象 選取2019年12月1日—2020年12月31日入住荊州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的98例病人為研究對象。2019年12月1日—2020年8月31日納入的52例病人為最佳證據(jù)應(yīng)用前，2020年9月1日—2020年12月31日納入的46例病人為最佳證據(jù)應(yīng)用組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②入重癥監(jiān)護(hù)病房后建立人工氣道的病人；③建立人工氣道后在重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間≥4 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；②入重癥監(jiān)護(hù)室有嚴(yán)重肺部感染者；③病情變化發(fā)展快且中途死亡者；④自動(dòng)出院者。

2.2 最佳證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 于2020年6月30日—2020年7月31日進(jìn)行最佳證據(jù)應(yīng)用前的基線審查，納入病人共36例次、科室護(hù)士25人作為基線審查對象，包括護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率、危重癥病人氣道管理知識(shí)、行為及態(tài)度問卷。采用現(xiàn)場查看、查閱護(hù)理記錄單、調(diào)查問卷等方法進(jìn)行資料的收集。

2.3.1 障礙因素1及對策 護(hù)士缺乏氣道管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，人工氣道評估及管理意識(shí)不強(qiáng)，氣道管理知識(shí)陳舊，沒及時(shí)對其知識(shí)進(jìn)行更新。對策：①將氣道管理最佳匯總證據(jù)由護(hù)士長發(fā)送到科室工作群進(jìn)行線上學(xué)習(xí)；②在科室開展證據(jù)解讀會(huì)；③組織成人危重癥氣道管理專題培訓(xùn)；④開展文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)課。

2.3.2 障礙因素2及對策 科室沒有建立專門的氣道管理規(guī)范，缺乏相關(guān)護(hù)理流程及規(guī)章制度。對策：①制定神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室成人危重癥病人氣道管理護(hù)理常規(guī)，定期培訓(xùn)并推送至微信群，供護(hù)理人員線上學(xué)習(xí)；②制定成人危重癥病人氣道管理相關(guān)流程圖，包括成人危重癥病人氣道濕化、氣道吸引、氣管切開傷口換藥等流程圖，將電子流程圖發(fā)送至微信群，紙質(zhì)版放置護(hù)士站供護(hù)理人員線上線下學(xué)習(xí)；③制作教學(xué)小視頻，包括密閉式吸痰技術(shù)操作及氣管切開換藥技術(shù)操作，培訓(xùn)期間進(jìn)行科室內(nèi)線上線下學(xué)習(xí)；④制定神經(jīng)外科護(hù)室人工氣道管理手冊，神經(jīng)外科護(hù)士站放置2份定期學(xué)習(xí)，并分發(fā)給神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士人手1本。

2.3.3 障礙因素3及對策 護(hù)士工作繁忙，規(guī)范化的實(shí)施及記錄增加了護(hù)士工作量，護(hù)士存在抵觸心理。對策：①科室目前已配備床旁移動(dòng)護(hù)士站，2個(gè)責(zé)任組各配備1臺(tái)，另外備用1臺(tái)，共3臺(tái)；②向護(hù)理部申請工作1年以上的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，增加科室人力資源；③彈性排班。

2.3.4 障礙因素4及對策 科室不夠重視氣道濕化管理。對策：①建立氣道管理小組，責(zé)任到人；②科室預(yù)計(jì)購買濕化裝置，采用文丘里空氧混合加溫加濕裝置；③制定成人危重癥病人氣道濕化流程圖，在科室內(nèi)展開宣講學(xué)習(xí)；④成立危重癥病人氣道濕化PDCA質(zhì)量改善項(xiàng)目；⑤加大管理者的監(jiān)管力度。

2.3.5 障礙因素5及對策 醫(yī)生不夠重視氣道管理且配合度不高，管理者領(lǐng)導(dǎo)力不足。對策：①加強(qiáng)與科室主任進(jìn)行溝通，積極組織科室醫(yī)生參加氣道管理相關(guān)循證知識(shí)培訓(xùn)；②科室內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)積極組織醫(yī)護(hù)人員共同參與，提高其參與感，增加醫(yī)護(hù)合作氛圍。

2.3.6 障礙因素6及對策 科室未引進(jìn)聲門下導(dǎo)管及帶呼吸機(jī)病人專用漱口液等產(chǎn)品。對策:①借助搬入新院區(qū)設(shè)備引進(jìn)計(jì)劃，引進(jìn)聲門下導(dǎo)管等產(chǎn)品；②向病人家屬說明含氯己定漱口液的益處，告知病人家屬正確購買含氯己定類的漱口液。

2.4 最佳證據(jù)應(yīng)用后的基線審查 經(jīng)過4個(gè)月的最佳證據(jù)臨床實(shí)踐，于2020年12月31日—2021年1月31日再次對成人危重癥病人氣道管理循證實(shí)踐進(jìn)行質(zhì)量審查，納入病人共30例次、科室護(hù)士24人作為基線審查對象。

3 結(jié)果

3.1 研究對象的一般資料 最佳證據(jù)應(yīng)用前組52例，男37例，女15例；年齡(57.52±12.72)歲；病因分類中，重型顱腦損傷11例，蛛網(wǎng)膜下隙出血10例，基底節(jié)出血11例，其他20例。最佳證據(jù)應(yīng)用組46例，男36例，女10例；年齡(56.26±11.82)歲；病因分類中，重型顱腦損傷16例，蛛網(wǎng)膜下隙出血9例，基底節(jié)出血8例，其他13例。兩組病人入院時(shí)性別、年齡、病因等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

3.2 最佳證據(jù)應(yīng)用在病人層面的結(jié)果

3.2.1 最佳證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人發(fā)生肺部感染率和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院時(shí)間比較(見表1)

表1 最佳證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人發(fā)生肺部感染率和NICU住院時(shí)間比較

3.2.2 最佳證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人痰液性狀比較(見表2)

表2 最佳證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人痰液性狀比較 單位：例(%)

3.3 最佳證據(jù)應(yīng)用在護(hù)士層面的結(jié)果

3.3.1 審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 最佳證據(jù)應(yīng)用前，除審查指標(biāo)16的執(zhí)行率為71.43%外，大部分審查指標(biāo)的執(zhí)行率低，其中審查指標(biāo)2，5，7，9，11，14，19，20的執(zhí)行率均為0。最佳證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)執(zhí)行率為0的提升至100.00%、83.33%、100.00%、90.00%、93.33%、86.84%、75.00%、94.87%；最佳證據(jù)應(yīng)用后除指標(biāo)19執(zhí)行率(75.00%)偏低以外，其他普遍在90%左右，且7項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率均達(dá)到100.00%。

3.3.2 最佳證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士知識(shí)、態(tài)度及行為的比較 最佳證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士知識(shí)、行為、態(tài)度得分分別為(54.64±15.11)分、(23.40±5.72)分、(24.20±4.86)分，最佳證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士知識(shí)、行為、態(tài)度得分分別為(81.96±14.56)分、(44.29±4.04)分、(27.79±2.55)分，經(jīng)比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士知識(shí)、行為、態(tài)度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 最佳證據(jù)應(yīng)用在系統(tǒng)層面的結(jié)果 制定神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室成人危重癥病人氣道管理護(hù)理常規(guī)，結(jié)合臨床的實(shí)際情況制定成人危重癥病人氣道管理相關(guān)流程圖，拍攝了規(guī)范的氣管切開換藥技術(shù)視頻及密閉式吸痰技術(shù)操作視頻，規(guī)范了護(hù)士的臨床操作。將危重癥氣道管理內(nèi)容加入到科室年度培訓(xùn)計(jì)劃中，建立了系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，完善氣道管理培訓(xùn)課程。制定神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室人工氣道管理手冊，分發(fā)給神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士廣泛宣傳及推廣。

4 討論

4.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用對病人層面的影響 本研究病人層面結(jié)果顯示，危重癥病人肺部感染率由最佳證據(jù)應(yīng)用前的42.31%下降為最佳證據(jù)應(yīng)用后的21.74%，病人痰液性狀對比最佳證據(jù)應(yīng)用前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，基于最佳證據(jù)的應(yīng)用對病人肺部感染和痰液性狀的改變有一定的積極效果。這與駱潔等[17-18]的研究結(jié)論一致，采取綜合的氣道管理措施以及基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)可以降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，改善病人臨床結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，最佳證據(jù)應(yīng)用后病人的NICU住院時(shí)間有所縮短，在一定程度上具有積極意義，但兩組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于新型冠狀病毒肺炎疫情及研究時(shí)間所限，納入的樣本量不大，導(dǎo)致證據(jù)應(yīng)用前后差異性不明顯。然而，基于已證實(shí)且有效的危重癥病人氣道管理的最佳證據(jù)，在護(hù)理實(shí)踐中的有效性和可行性得以保證。

4.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用對護(hù)士層面的影響 從最佳證據(jù)應(yīng)用的整體情況來看，護(hù)士的執(zhí)行率較最佳證據(jù)應(yīng)用前明顯提高。護(hù)士的執(zhí)行率普遍在90%以上，除指標(biāo)19執(zhí)行率(75.00%)偏低以外，分析其原因可能是護(hù)士因搶救或是病人收治較多等情況的出現(xiàn)，因工作繁忙導(dǎo)致護(hù)理中忽視了吸痰前測量病人氣道內(nèi)吸痰所需的吸痰管長度。通過最佳證據(jù)應(yīng)用前后對護(hù)士知識(shí)、行為、態(tài)度進(jìn)行了測試，結(jié)果顯示知識(shí)行為態(tài)度均有明顯提升，說明該循證實(shí)踐項(xiàng)目可以提高護(hù)士的知識(shí)水平及認(rèn)知能力。

4.3 最佳證據(jù)的應(yīng)用對系統(tǒng)層面的影響 循證實(shí)踐的開展需要多方面的支持與協(xié)作共同作用，與醫(yī)院組織文化、科室團(tuán)隊(duì)精神等息息相關(guān)。Kaplan等[19-21]的研究表明醫(yī)院護(hù)士循證實(shí)踐水平與醫(yī)院組織文化建設(shè)相輔相成、相互促進(jìn)。本次危重癥病人氣道管理循證實(shí)踐過程中，在科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下最佳證據(jù)應(yīng)用前定期組織科室護(hù)士進(jìn)行氣道循證知識(shí)解讀與培訓(xùn)以及相關(guān)材料的引進(jìn)，促進(jìn)證據(jù)成功地向臨床轉(zhuǎn)化，并且在循證實(shí)踐的過程中形成了一系列的氣道管理系統(tǒng)層面的循證成果，為后期持續(xù)臨床質(zhì)量改進(jìn)提供了循證依據(jù)。

5 小結(jié)

成人危重癥病人氣道管理的循證實(shí)踐有效地促進(jìn)了最佳證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，最終降低了病人并發(fā)癥發(fā)生率，改善了病人臨床結(jié)局，增加了護(hù)理人員對氣道管理的循證認(rèn)知，提高了護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量，并且在本重癥科室科形成了規(guī)范化氣道管理流程。在后期的研究中需持續(xù)關(guān)注國內(nèi)外前沿和成人危重癥病人氣道管理最佳證據(jù)的更新，不斷完善臨床護(hù)理實(shí)踐。