強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的手術(shù)治療研究進(jìn)展

劉 齊，閻崇楠，王 歡

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，沈陽(yáng) 110004

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種常見(jiàn)的累及中軸骨的自身免疫性疾病，其固有的病理特征導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和脊柱生物力學(xué)性能下降，使脊柱逐漸硬化、出現(xiàn)后凸畸形，影響脊柱整體的平衡和靈活性，晚期脊柱多節(jié)段融合后像一個(gè)長(zhǎng)臂杠桿，輕微外力即可導(dǎo)致脊柱骨折和神經(jīng)損傷［1］，這也使得AS合并脊柱骨折患者的治療與其他骨折不盡相同。由于骨質(zhì)疏松和脊柱融合，AS患者椎體骨折發(fā)生率高出健康人群4倍［2］，且多為經(jīng)椎間隙的三柱骨折，同時(shí)至少10%的患者存在多處骨折［3-4］；骨折好發(fā)于相對(duì)固定的胸腰椎和活動(dòng)度較大的頸椎，最常出現(xiàn)在C6，7［5］；此類(lèi)患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的概率是健康人群的11倍［6-7］，且81%最初神經(jīng)功能正常的患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)損傷［6］。AS合并脊柱骨折患者死亡率高達(dá)6.6%［3］。對(duì)于AS合并脊柱骨折，由于早期條件有限和認(rèn)識(shí)不足，臨床上多主張非手術(shù)治療；但不穩(wěn)定的AS合并脊柱骨折，非手術(shù)治療常出現(xiàn)骨折不愈合和繼發(fā)性神經(jīng)損傷，且長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起褥瘡、墜積性肺炎和靜脈血栓等并發(fā)癥［8-9］。近年報(bào)道顯示，AS合并脊柱骨折手術(shù)治療在穩(wěn)定脊柱、改善神經(jīng)功能等方面較非手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯［4］，對(duì)于不穩(wěn)定的AS合并脊柱骨折、合并脊髓損傷、存在骨塊或血腫等造成神經(jīng)壓迫且可以耐受手術(shù)的患者，均建議手術(shù)治療。手術(shù)可使脊柱獲得及時(shí)穩(wěn)定，改善脊髓損傷節(jié)段的外環(huán)境，促進(jìn)殘存脊髓功能的恢復(fù)，還可以一定程度上限制繼發(fā)性脊髓損傷，為早期離床活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練提供保障。本文就近年AS合并脊柱骨折的手術(shù)治療相關(guān)研究作如下綜述。

1 重視AS合并脊柱骨折的早期診斷

AS合并脊柱骨折易漏診而延誤治療，單純依靠X線片診斷的漏診率高達(dá)59.4%［10］，而晚期的特征性Andersson病損則易誤診為脊柱結(jié)核［11］。具有明確外傷史的AS患者會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，但僅受輕微外力的AS患者，由于長(zhǎng)期忍受炎性疼痛，早期骨折易被掩蓋，直到骨折進(jìn)展、疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀才就診，而延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［12-13］。Gilard等［13］報(bào)道了手術(shù)治療的7例AS合并頸椎骨折患者，受傷來(lái)院檢查時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)E級(jí)4例，D級(jí)3例；從受傷到確診入院平均12.9 d，期間出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重5例（3例E級(jí)進(jìn)展為D級(jí)和B級(jí)，2例D級(jí)進(jìn)展為A級(jí)和C級(jí)）；從確診到手術(shù)經(jīng)歷約15.7 h，期間又有2例D級(jí)進(jìn)展為C級(jí)和B級(jí)。早期診斷是保護(hù)脊髓神經(jīng)功能的第一步，AS患者突發(fā)或體位改變時(shí)頸腰背部疼痛加重，以及受到輕微外力后疼痛加重，均應(yīng)假定發(fā)生骨折，直到確定排除，同時(shí)預(yù)防性的保護(hù)十分必要［14］。使用支具和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須要考慮到患者的脊柱曲線，不可將AS合并脊柱骨折當(dāng)成普通的脊柱骨折，以避免醫(yī)源性損傷。在患者清醒狀態(tài)下，所有被動(dòng)的體位變化，務(wù)必反復(fù)確認(rèn)患者的主觀感受。進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查（X線片、高分辨率薄層CT和MRI）有助于AS合并脊柱骨折的早期診斷，CT可以清晰地顯示骨折的情況，MRI在顯示脊髓損傷、椎間盤(pán)和肌肉韌帶損傷、血腫、骨折新舊和隱匿性骨折方面更具優(yōu)勢(shì)［15-16］。

2 手術(shù)治療

2.1 AS并頸椎骨折

前路固定融合術(shù)具有減壓徹底、融合率高和組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，適用于前柱損傷較重、骨質(zhì)較好、后方韌帶復(fù)合體完整且無(wú)明顯脫位的患者，可針對(duì)骨折位置進(jìn)行椎間盤(pán)切除或椎體次全切除后植骨融合，固定范圍應(yīng)包括骨折節(jié)段上下各1 ～ 2個(gè)椎體［17-18］。Guo等［17］報(bào)道10例AS并頸椎骨折患者行單純前路內(nèi)固定融合術(shù)治療，術(shù)后配合頸托固定，9例患者骨折愈合，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)平均改善1級(jí)，療效滿意。許鵬等［19］報(bào)道9例AS并頸椎骨折患者，其中行單純前路手術(shù)5例，患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得改善，骨折均愈合。值得注意的是，單純前路內(nèi)固定融合術(shù)有內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。由于早期對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，單純前路內(nèi)固定術(shù)被應(yīng)用于后方韌帶復(fù)合體損傷和后柱不穩(wěn)的患者，強(qiáng)直的頸椎屈曲時(shí)釘板無(wú)法承受后柱的張力而出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效；同時(shí)，嚴(yán)重頸椎后凸畸形患者前路視野顯露困難，不適用此術(shù)式。筆者認(rèn)為，基于文獻(xiàn)中AS并頸椎骨折前路手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，僅前柱損傷、后方韌帶復(fù)合體完整同時(shí)無(wú)明顯脫位的患者，可采用單純前路固定融合術(shù)治療，固定骨折節(jié)段上下各1 ～ 2個(gè)椎體，術(shù)后輔以頸托保護(hù)，即可取得良好的手術(shù)療效。

后路內(nèi)固定融合術(shù)固定強(qiáng)度較前路更為可靠，適用于前方無(wú)需減壓且前柱支撐尚可的AS并頸椎骨折患者。近期的研究對(duì)頸椎后路長(zhǎng)節(jié)段固定融合意見(jiàn)比較一致，固定范圍應(yīng)跨越骨折端上下各2 ～ 3個(gè)節(jié)段，術(shù)者可根據(jù)需要選擇側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘［22-24］。李偉偉等［24］手術(shù)治療21例AS并頸椎骨折患者，其中16例行后路固定融合術(shù)，5例行前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善，隨訪期間脊髓神經(jīng)功能進(jìn)一步改善且骨折愈合，作者認(rèn)為頸后路內(nèi)固定融合術(shù)可明顯緩解患者癥狀，有效恢復(fù)頸椎序列，明顯改善患者神經(jīng)功能。后路內(nèi)固定融合術(shù)適用于前柱軸向承載功能良好（椎體壓縮＜1/4，滑脫＜Ⅰ度）的AS并頸椎骨折患者。

前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)適用于AS并頸椎骨折嚴(yán)重脫位不穩(wěn)的患者，同時(shí)對(duì)于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、前后方均需減壓或頸椎有明顯后凸畸形的患者，前后聯(lián)合入路可同時(shí)穩(wěn)定前柱和后柱，融合范圍更大，生物力學(xué)強(qiáng)度更高，減壓更為徹底［20，22-23］。Ma等［18］報(bào)道了10例采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)治療的AS并頸椎骨折患者，術(shù)后效果良好，骨折均愈合。Yang等［25］對(duì)12例AS并下頸椎骨折脫位患者行一期前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后平均3.09個(gè)月骨折愈合，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和折斷，證明了此術(shù)式的良好穩(wěn)定性，術(shù)后早期離床護(hù)理方便，僅頸托保護(hù)即可。He等［26］報(bào)道了12例AS并頸椎骨折患者，均在傷后3 d內(nèi)采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)，所有脫位均解剖復(fù)位，隨訪顯示患者神經(jīng)功能狀況均得到改善，其中9例神經(jīng)功能恢復(fù)至正常，術(shù)后3個(gè)月骨折融合率為66.7%，6個(gè)月時(shí)為100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡發(fā)生。Xiang等［27］回顧性分析了11例AS并頸椎骨折患者行一期前后路聯(lián)合內(nèi)固定的治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后平均隨訪25個(gè)月，平均4.5個(gè)月骨折愈合，術(shù)中無(wú)置釘損傷，術(shù)后也沒(méi)有內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨不連或其他并發(fā)癥發(fā)生，作者認(rèn)為前后路聯(lián)合內(nèi)固定治療AS并頸椎骨折是可行的。盡管前后聯(lián)合入路手術(shù)固定效果更為確切，但也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大和出血量多的缺點(diǎn)，對(duì)患者心肺功能有一定要求，術(shù)中需要密切觀察，一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)無(wú)法耐受一期手術(shù)者，應(yīng)果斷改為二期手術(shù)。

對(duì)于AS并頸椎骨折來(lái)說(shuō)，手術(shù)入路和手術(shù)方式需要根據(jù)骨折的部位和類(lèi)型決定，同時(shí)也要綜合考慮患者的具體情況，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的內(nèi)固定方式都能獲得較為滿意的臨床療效。AS患者脊柱解剖標(biāo)志改變，關(guān)節(jié)突增生融合，后路置釘定位標(biāo)志模糊，手術(shù)難度較大，為避免椎動(dòng)脈和脊髓損傷，術(shù)中操作務(wù)必謹(jǐn)慎輕柔。值得一提的是，AS并頸椎骨折偶有骨折尖端反復(fù)摩擦引起食管瘺的情況發(fā)生［28-29］，如果骨碎片壓在食管上，CT顯示骨折部位周?chē)袣怏w陰影，則應(yīng)懷疑食管破裂穿孔，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管破裂，用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗后使用可吸收縫線縫合，前路切口一期不閉合，每天生理鹽水反復(fù)沖洗，再視情況閉合。

2.2 AS并胸腰椎骨折

由于胸腰椎前方有大血管和神經(jīng)，多選擇后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)，固定跨越傷椎上下各2 ～ 3個(gè)節(jié)段，對(duì)于前柱損傷嚴(yán)重患者也可行前后聯(lián)合入路手術(shù)［30-33］。李仁虎等［32］報(bào)道了182例AS并胸腰椎骨折患者行單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后平均隨訪31個(gè)月，骨折愈合和脊髓功能恢復(fù)良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，作者認(rèn)為，在傷椎上下各固定2個(gè)椎體，必要時(shí)行擴(kuò)大內(nèi)固定術(shù)，可獲得堅(jiān)固內(nèi)固定。Lu等［30］報(bào)道了25例AS并胸腰椎骨折患者，6例早期行后路手術(shù)，術(shù)后骨折愈合，神經(jīng)功能改善；8例骨折漏診導(dǎo)致全部形成假關(guān)節(jié)且4例出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙；11例行非手術(shù)治療僅3例骨折愈合，8例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)；因此，作者建議AS并胸腰椎骨折應(yīng)早診斷、早手術(shù)以預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。張文生等［33］報(bào)道了11例AS并胸腰椎骨折行前路椎管減壓植骨、前后聯(lián)合入路固定的成功經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后患者骨折愈合情況良好。后路長(zhǎng)節(jié)段固定治療AS并胸腰椎骨折療效確切，但開(kāi)放手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間麻醉和大量出血對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的老年AS患者來(lái)說(shuō)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

AS合并脊柱骨折手術(shù)的并發(fā)癥主要有螺釘松動(dòng)、切口感染、腦脊液漏、尿路感染、肺部感染等，其中肺部感染是導(dǎo)致死亡的主要原因［18］。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式被用于治療高齡、基礎(chǔ)疾病較多的AS并脊柱骨折患者，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［34-37］。Moussallem等［34］對(duì)比了經(jīng)皮置釘和開(kāi)放手術(shù)治療AS并胸腰椎骨折，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)皮置釘均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，且優(yōu)勢(shì)明顯。Kruger等［35］報(bào)道了一組高齡AS并胸腰椎Chance骨折患者采用經(jīng)皮置釘治療的成功經(jīng)驗(yàn)，10例患者平均年齡81.5歲，出院時(shí)所有患者均可不拄拐下床行走，末次隨訪時(shí)骨折均愈合；4例患者存在持續(xù)背痛，1例因無(wú)法忍受在術(shù)后9個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定。作者認(rèn)為微創(chuàng)術(shù)式能夠取得滿意的療效，且最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)治療AS并胸腰椎骨折損傷小、出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，特別適合高齡并基礎(chǔ)疾病的患者。但微創(chuàng)手術(shù)也存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、手術(shù)視野和操作空間小等缺點(diǎn)。直視下進(jìn)釘因AS患者脊柱解剖標(biāo)志改變而變得棘手，微創(chuàng)置釘就更具挑戰(zhàn)，而且并非所有AS并脊柱骨折都可以行微創(chuàng)手術(shù)，若考慮同時(shí)行截骨矯形改善脊柱平衡，微創(chuàng)手術(shù)也較難實(shí)施。

近期也有使用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療AS并胸腰椎骨折的報(bào)道［38-39］。陳磊等［38］對(duì)1例前柱輕微壓縮后柱無(wú)損傷的AS并胸腰椎骨折患者行PKP治療，患者術(shù)后背痛明顯緩解，可正常下床活動(dòng)。田慶華等［39］回顧性分析4例采用經(jīng)皮骨水泥融合術(shù)治療的AS伴假關(guān)節(jié)形成的鄰近椎體應(yīng)力骨折患者，所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，作者認(rèn)為此術(shù)式適應(yīng)證為無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需手術(shù)減壓，止痛制動(dòng)等非手術(shù)治療無(wú)效的伴有假關(guān)節(jié)形成的脊柱A1或B型骨折。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的AS并脊柱輕微骨折，PKP可以明顯改善骨折引起的疼痛，提高患者生活質(zhì)量，但此術(shù)式治療AS并胸腰椎骨折爭(zhēng)議較大，臨床報(bào)道較少，骨水泥的力學(xué)強(qiáng)度能否承擔(dān)三柱骨折的應(yīng)力仍需進(jìn)一步研究。

AS并胸腰椎骨折的治療方式除了后路、前后聯(lián)合入路、微創(chuàng)術(shù)式，亦有在固定骨折同時(shí)進(jìn)行截骨矯形改善后凸畸形的報(bào)道［40-42］。由于AS自身的病理特點(diǎn)，AS并胸腰椎骨折后路手術(shù)時(shí)，單純依靠器械達(dá)到完全復(fù)位的可能性很小，在保證螺釘可靠的前提下盡可能復(fù)位、減壓充分、大量植骨即可；手術(shù)的根本目的是穩(wěn)定脊柱和神經(jīng)減壓，以利于骨折愈合和神經(jīng)功能改善，若患者可以耐受，也可適當(dāng)恢復(fù)脊柱序列改善后凸畸形。AS并胸腰椎骨折的治療可以類(lèi)似長(zhǎng)干骨骨折的偏心固定，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式、固定長(zhǎng)度和置釘技術(shù)以獲得足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，同時(shí)考慮到椎體可能骨質(zhì)疏松，為了獲得足夠的固定強(qiáng)度，需設(shè)計(jì)長(zhǎng)節(jié)段固定以防止螺釘應(yīng)力過(guò)大折斷，使用骨水泥加強(qiáng)螺釘、增加把持力不失為一個(gè)很好的選擇［43］。目前微創(chuàng)術(shù)式和應(yīng)用骨水泥的治療方式尚缺乏大量臨床證據(jù)支持，具體療效還有待研究。隨著精準(zhǔn)、微創(chuàng)理念的進(jìn)一步發(fā)展，或許將來(lái)此類(lèi)術(shù)式會(huì)成為早期AS合并胸腰椎骨折的常規(guī)術(shù)式。若AS患者因?yàn)檩p微外力出現(xiàn)背部疼痛加重而及時(shí)就醫(yī)，得到早期及時(shí)診斷，此時(shí)可能僅為裂紋骨折，應(yīng)用此類(lèi)術(shù)式即可獲得良好效果，避免出現(xiàn)三柱骨折再行長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定，大大減少患者病痛、提高生活質(zhì)量。

3 總結(jié)和展望

AS常伴隨骨質(zhì)疏松和脊柱生物力學(xué)的改變，致使脊柱易發(fā)骨折，但其又不同于一般的脊柱骨折，在治療上仍存在一定挑戰(zhàn)。AS合并脊柱骨折常累及三柱、異常不穩(wěn)，所有治療都應(yīng)以保護(hù)脊髓功能為前提，無(wú)論是麻醉、翻身還是術(shù)中操作，均須高度重視。術(shù)前需根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查及身體條件，多學(xué)科共同制訂個(gè)性化手術(shù)方案。麻醉對(duì)于AS合并脊柱骨折患者也是一大挑戰(zhàn)，不穩(wěn)定的頸椎骨折是常規(guī)后仰喉鏡插管的絕對(duì)禁忌證［44］，目前文獻(xiàn)報(bào)道，推薦選用纖維支氣管鏡下清醒狀態(tài)經(jīng)鼻氣管插管或喉罩引導(dǎo)下插管［24，45］。很多AS并脊柱骨折患者傷后會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的強(qiáng)迫體位，該體位下患者脊髓損傷多不會(huì)加重，麻醉應(yīng)在此體位下進(jìn)行。筆者建議在術(shù)中預(yù)先進(jìn)行減壓和臨時(shí)固定，使用術(shù)中喚醒技術(shù)或神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)確保不損傷神經(jīng)功能，借助手術(shù)床的曲折功能進(jìn)行骨折復(fù)位。術(shù)后密切觀察神經(jīng)功能，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的骨折斷端容易滲血形成血腫壓迫，一旦術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓。

目前對(duì)于不穩(wěn)定的AS合并脊柱骨折，除不耐受手術(shù)者均推薦積極采取手術(shù)治療。疑似AS并脊柱損傷患者的處理需極為謹(jǐn)慎，及時(shí)確診并給于合適體位的固定和妥善轉(zhuǎn)運(yùn)，制定和實(shí)施個(gè)性化治療方案，將會(huì)很大程度上保留和改善患者神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量。能以更小的創(chuàng)傷和更少的固定節(jié)段獲得足夠的力學(xué)強(qiáng)度是脊柱外科醫(yī)師未來(lái)努力的方向，且由于AS合并脊柱骨折患者基礎(chǔ)疾病較多，怎樣在保證手術(shù)效果的前提下降低并發(fā)癥的發(fā)生率也是將來(lái)研究的重點(diǎn)。