腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理的研究進展

何南征, 鐘美容, 金 婕

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530011; 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 護理部, 廣西 南寧, 530011)

腦卒中是腦血管常見疾病之一，具有發(fā)病急、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點[1]。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017》和《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》顯示，腦卒中是目前我國人口致死、致殘的首要病因，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率和死亡率迅速上升。研究[2]顯示，80%以上的腦卒中患者急性期治療后會選擇回到家庭進行康復(fù)。有研究[3]顯示，15.83%的患者由于各種原因會在90 d內(nèi)再次入院，加重了家庭及社會的負擔(dān)。調(diào)查[4]顯示，98.3%的腦卒中患者及家屬希望在出院后仍能得到正規(guī)、系統(tǒng)、延續(xù)的康復(fù)護理。本文將從延續(xù)性護理的概念、康復(fù)護理研究現(xiàn)狀等進行綜述，為護理人員的臨床實踐和科研提供參考。

1 延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理由出院計劃發(fā)展而來，最早由國際護士會提出，是指患者從醫(yī)院回到家庭的過程中繼續(xù)為患者及其家庭提供的一系列醫(yī)療護理活動，確保患者醫(yī)療護理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[5-6]。目前延續(xù)性護理沒有明確的定義，但通常包括出院、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)[7]。延續(xù)性護理有助于提高腦卒中患者康復(fù)質(zhì)量，使醫(yī)療、護理不再局限于患者住院過程中，對促進疾病康復(fù)、降低患者再入院率、提高患者自理能力及幫助患者重返社會等方面具有重大意義[8]。

2 國內(nèi)外腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護

理的研究現(xiàn)狀

2.1 國外腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理的研究現(xiàn)狀

各國的居家康復(fù)護理形式略有不同。美國目前發(fā)展較完善的延續(xù)性康復(fù)護理模式主要有以下3類：一是護士主導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)護理模式；二是團隊主導(dǎo)的醫(yī)院康復(fù)護理模式[9]；三是由醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方共同協(xié)調(diào)的康復(fù)護理模式。日本則是在社區(qū)設(shè)立由護士主導(dǎo)的訪問護理站，配合協(xié)調(diào)其他醫(yī)務(wù)人員[10]。新加坡則是使用固定的護士為居家的康復(fù)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和康復(fù)護理[11]。丹麥居家康復(fù)的患者則主要由家庭醫(yī)生負責(zé)管理并協(xié)調(diào)護士、物理及作業(yè)治療師上門服務(wù)[12]。英國的居家康復(fù)患者則由社區(qū)的全科醫(yī)生負責(zé)，并評估主治醫(yī)生對患者出院前的醫(yī)療信息及診療計劃，完善患者的個性化康復(fù)治療[13]。

2.2 國內(nèi)腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理的研究現(xiàn)狀

2.2.1 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理的需求： 腦卒中患者病情復(fù)雜，僅靠出院前的健康教育難以滿足患者多方面的照護要求[14]。有研究[15-16]表明，腦卒中患者對延續(xù)性康復(fù)護理的需求高達70%，主要集中在健康宣教、經(jīng)濟支持、心理支持及衛(wèi)生服務(wù)資源等方面，其中患者及家屬最為強烈的需求是獲取腦卒中知識與康復(fù)護理技術(shù)。盡管我國延續(xù)性康復(fù)護理在不斷地發(fā)展，但90.91%的患者表示對社區(qū)康復(fù)護理不信任[17]。因此，如何提高康復(fù)護士的康復(fù)水平、建立有效可行的康復(fù)護理體系從而滿足患者多元化的康復(fù)護理需求是目前研究的重點。

2.2.2 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理干預(yù)的模式： 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出，要將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護理服務(wù)的連續(xù)性。因此，從醫(yī)院到社區(qū)/家庭這一轉(zhuǎn)移階段的研究目前是我國康復(fù)護理工作的重點[18]。國家“十五”科技攻關(guān)課題“急性腦血管病三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究”表明，建立腦卒中的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)可顯著提升患者的運動功能與日常生活活動能力并減少并發(fā)癥，適合在各地醫(yī)院推廣應(yīng)用。吳茜等[19]提出醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方協(xié)作的照護模式將會是我國未來延續(xù)護理的研究重點。丁蓉霞等[20]研究顯示，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)與家庭進行延續(xù)性護理干預(yù)，可有效增強腦卒中患者的康復(fù)行為及自我管理能力，改善患者的肢體運動功能及日常生活活動能力。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合天壇醫(yī)院創(chuàng)建“醫(yī)院-社區(qū)-居家”延續(xù)照護模式，利用社區(qū)的管理平臺數(shù)據(jù)一對一地為49名腦卒中患者提供12個月的個性化延續(xù)護理，提高了患者生活質(zhì)量，同時降低了就醫(yī)成本，探索出了適合家庭的服務(wù)模式和流程，患者及家屬滿意度較高[21]。

2.2.3 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理干預(yù)的內(nèi)容： 腦卒中患者居家延續(xù)性康復(fù)護理干預(yù)的內(nèi)容主要包括普及卒中知識及康復(fù)技能、并發(fā)癥的防治、心理疏導(dǎo)等，這些任務(wù)常由康復(fù)小組承擔(dān)，成員主要包括醫(yī)生、護士、康復(fù)師等。康復(fù)小組成員具備不同的?？铺亻L，康復(fù)護士在團隊里負責(zé)溝通和協(xié)調(diào)的工作，并協(xié)助小組向患者指導(dǎo)康復(fù)鍛煉及相關(guān)宣教，醫(yī)生負責(zé)患者的藥物治療，康復(fù)師定期評估反饋患者康復(fù)情況等。康復(fù)小組定時回訪，匯總患者各方面的資料，并指導(dǎo)下一步的個性化居家康復(fù)。此外，有研究[22-23]顯示，中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中患者頗有益處，其中辨證施護、辨證施膳、五音療法、情志護理等對患者都有獨特療效，常用中醫(yī)護理技術(shù)例如穴位按摩、艾灸療法、太極拳、太極劍、八段錦、益肩操等也對患者益處頗多。

2.2.4 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理干預(yù)方式： 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理在我國主要的干預(yù)方式有家庭隨訪、電話隨訪及網(wǎng)絡(luò)隨訪等[24]。許多醫(yī)院成立有延續(xù)性護理小組，患者具體的干預(yù)由組內(nèi)高年資護師負責(zé)實施并反饋實施效果。席衛(wèi)娟等[25]使用電話連續(xù)對90例腦卒中患者干預(yù)6個月，結(jié)果表明患者的運動功能和日常生活能力均有所提高。梁賢等[26]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合圖像、聲音等方式將重點的護理技術(shù)濃縮并拍攝成視頻，可以使腦卒中患者主動學(xué)習(xí)康復(fù)知識及采用正確的康復(fù)訓(xùn)練方式，促使患者肢體功能的恢復(fù)。周璇等[27]發(fā)現(xiàn)移動應(yīng)用程序的發(fā)展將為醫(yī)護提供腦卒中患者的準(zhǔn)確信息，并為在家庭或社區(qū)進行康復(fù)訓(xùn)練的患者提供康復(fù)訓(xùn)練方案，促進患者的自我管理及功能康復(fù)。

2.2.5 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理干預(yù)持續(xù)時間： 出院后的1個月內(nèi)對患者及家屬干預(yù)可以使其形成正確的康復(fù)理念[28]，80%以上的腦卒中患者將恢復(fù)自主運動功能[29]，97.2%的腦卒中患者吞咽障礙的癥狀會有明顯改善[30]，6%～12%的負性事件可以被預(yù)防[31]?，F(xiàn)在學(xué)者們普遍認為1～3個月的早期康復(fù)對腦卒中患者是有積極影響的[32]，但腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護理持續(xù)時間仍存在爭議。鄒穎等[33]的研究結(jié)果顯示，腦卒中后3～6個月的康復(fù)治療仍能提高腦卒中患者日常生活活動能力。李亞瑾等[34]發(fā)現(xiàn)6、9、12個月的康復(fù)訓(xùn)練依然可提高腦卒中患者肢體運動功能。許曉嵐等[35]發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個月后，腦卒中患者的Barthel指數(shù)及Fugi-Meyer運動功能均有改善。因此，普及早期康復(fù)的重要性也是腦卒中患者延續(xù)性康復(fù)護理的任務(wù)。

3 啟示

3.1 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護理

中醫(yī)治療腦卒中具有悠久的歷史與深刻的認知，傳統(tǒng)中醫(yī)的艾灸、針灸等被認為可以更好地重建腦組織功能，增強患肢氣血運行，改善循環(huán)[36]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)試驗也證明，中醫(yī)護理技術(shù)具有清除炎性因子，保護腦細胞的作用[37]。中醫(yī)辨證施護以食物為治療手段，具有價格便宜、取材方便、容易掌握、無不良反應(yīng)等優(yōu)點，容易被患者所接受。中醫(yī)獨有的情志護理與辨證施護既可以消除患者的負面情緒，又能規(guī)避西藥的副作用，充分發(fā)揮了中西醫(yī)護理的特色。中醫(yī)護理技術(shù)操作簡、便、廉，適宜在社區(qū)及家庭操作，因此中醫(yī)技術(shù)結(jié)合西醫(yī)的藥物與康復(fù)鍛煉效果更好，值得在臨床上推廣使用。

3.2 建立有效的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)

網(wǎng)絡(luò)化的平臺能進一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，使各級醫(yī)院與患者的交流渠道更暢通，避免患者信息的脫節(jié)，也是我國居家延續(xù)性康復(fù)護理的基本要求。但我國各級醫(yī)院與居家康復(fù)患者的信息并不連續(xù)，使得進一步的康復(fù)計劃的制定、實施受阻，干預(yù)效果不好。因此，需建立完善、有效的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。

3.3 加強康復(fù)人員培訓(xùn)

康復(fù)人員的能力是延續(xù)性康復(fù)護理的基礎(chǔ)，其必須有優(yōu)秀的評估能力及教育能力。我國目前專職康復(fù)護士需求量巨大[38]，臨床實際工作中十分缺乏。同時，王麗等[39]研究指出康復(fù)護士的能力還有待提高，原因可能與我國康復(fù)護理教育落后有關(guān)。目前我國醫(yī)學(xué)院校沒有設(shè)立獨立的康復(fù)護理專業(yè)，護理人員的康復(fù)理論和技能并未經(jīng)過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，存在對康復(fù)護理認識不足、缺乏康復(fù)護理經(jīng)驗、康復(fù)護理考核體系不完善、腦卒中康復(fù)護理工作范圍不明確的問題[40]。因此引進腦卒中康復(fù)?？谱o士認定制度[41]或?qū)嵤祻?fù)護士能力劃分等級[42]有利于加快康復(fù)護理專業(yè)化的發(fā)展進程。

4 小結(jié)

延續(xù)性康復(fù)護理是較新的康復(fù)護理模式，對腦卒中居家患者的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量的改善均有良好的效果，對并發(fā)癥的減少及護理滿意度的提升均有作用。但目前我國康復(fù)護理體系仍需完善，康復(fù)護理人員還有待加強培訓(xùn)。因此，在未來的研究中，制定符合中國國情的腦卒中康復(fù)護理多方聯(lián)動機制，成立多學(xué)科康復(fù)護理團隊，培養(yǎng)一批有豐富康復(fù)經(jīng)驗的?？谱o士，設(shè)立康復(fù)護理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，界定腦卒中護理康復(fù)工作范圍，促進患者的居家康復(fù)工作的開展將是研究的重點。