1例妊娠晚期合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的圍術(shù)期護(hù)理

江秀明

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科ICU, 安徽 合肥, 230022)

妊娠期主動(dòng)脈夾層是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒生命[1]。研究[2-4]報(bào)道，妊娠合并主動(dòng)脈夾層往往發(fā)生在妊娠晚期，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層母體圍手術(shù)期死亡率達(dá)16%，大部分因動(dòng)脈破裂死亡，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層胎兒死亡率高達(dá)29%。妊娠合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的孕婦病死率風(fēng)險(xiǎn)以每小時(shí)1%～3%的速度遞增，24 h內(nèi)病死率約25%，1周內(nèi)病死率約為70%，2周內(nèi)病死率約80%[5-6]。本院于2019年3月15日收治了全省首例妊娠晚期合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，經(jīng)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)同期行Bentall手術(shù)治療和精心的護(hù)理，母嬰平安出院，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，28歲，妊娠39+3周，孕1產(chǎn)0，因26 h前無明顯誘因下突發(fā)胸部疼痛，呈撕裂樣，疼痛劇烈持續(xù)，就診當(dāng)?shù)貗D幼保健院。入院行心臟彩超提示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，考慮主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。予控制心率、血壓治療后于3月15日急診轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治。入院后直接由急診科轉(zhuǎn)入心臟大血管外科監(jiān)護(hù)室。入室后查體：體溫36 ℃，心率86次/min，血壓118/64 mm Hg，呼吸28次/min，血氧飽和度(SpO2)96%，患者意識(shí)清楚，面容痛苦，仍主訴胸部疼痛。急診血管造影(CTA)檢查確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層。明確入院診斷為“主動(dòng)脈夾層A型，妊娠狀態(tài)”，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診(MDT)。經(jīng)心外科、產(chǎn)科、兒科、麻醉科等多學(xué)科專家共同討論，確定診療方案為緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)再行主動(dòng)脈夾層手術(shù)。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者于3月16日在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，LOA位助娩1名女嬰。胎兒娩出順利，體質(zhì)量4 100 g，Apgar評(píng)分9分，隨即轉(zhuǎn)入新生兒科繼續(xù)監(jiān)護(hù)?；颊咦訉m收縮較差、疲軟，予以按摩子宮、卡貝縮宮素1支靜推后稍好轉(zhuǎn)，遂行改良子宮捆綁術(shù)。檢查腹腔內(nèi)無明顯活動(dòng)性出血和血腫，考慮患者隨即需行帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換術(shù)(Bentall術(shù))，術(shù)中體外循環(huán)需較長時(shí)間抗凝、全量肝素化，術(shù)后子宮切口再次出血風(fēng)險(xiǎn)極高，經(jīng)治療組討論并與家屬詳細(xì)溝通后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)卵巢固有韌帶結(jié)扎術(shù)，確切止血。隨后患者在全麻體外循環(huán)下行Bentall手術(shù)。經(jīng)過8 h 25 min的手術(shù)救治，患者術(shù)畢安返心臟大血管外科ICU，立即予840呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物泵入調(diào)節(jié)循環(huán)，積極補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白和血制品等維持有效循環(huán)血容量，適當(dāng)利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)，密切監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)予以抗生素使用積極抗感染治療。呼吸機(jī)輔助通氣18 h后，患者達(dá)到拔管指征，神志完全清醒，指令性動(dòng)作準(zhǔn)確，肌力正常，循環(huán)穩(wěn)定，引流液不多，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，亦無其他拔管禁忌，予逐步遞減呼吸次數(shù)后在充分吸痰下拔除氣管插管，予面罩吸氧，間斷霧化吸入、體療，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。患者于術(shù)后第4天，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后18 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 啟動(dòng)急救模式，積極術(shù)前準(zhǔn)備： 夜班當(dāng)班護(hù)士接到急診電話有妊娠晚期合并主動(dòng)脈夾層患者需緊急入科，考慮到主動(dòng)脈夾層隨時(shí)有破裂出血的可能，患者和胎兒隨時(shí)面臨著生命危險(xiǎn)。因此，夜班組長立即啟動(dòng)急救模式，迅速安排床位、分配人員，以最快速度備好心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰吸氧裝置及搶救器械和搶救藥品，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備工作?；颊呷胧液?，立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征?；颊咛幱谌焉锿砥?，需每1～2 h聽診胎心1次，出現(xiàn)異常進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。同時(shí)遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、備血、導(dǎo)尿等?；颊咭归g外出急診CTA檢查，嚴(yán)格按照危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程保障患者安全。提前聯(lián)系好電梯工作人員，醫(yī)護(hù)人員陪同，攜帶便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、氧氣枕及急救藥品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者有無病情變化。高血壓和增快的左室收縮速率是主動(dòng)脈夾層發(fā)生、發(fā)展及破裂的最主要因素[7]，因此要密切觀察患者的心率和血壓動(dòng)態(tài)變化，遵醫(yī)囑控制患者血壓收縮壓在100～120 mm Hg，心率控制在60～80次/min?；颊哐獕和蝗淮蠓润E降，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層破裂，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。本例患者入院前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院控制心率、血壓，入室后心率、血壓基本在目標(biāo)水平，外出檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征平穩(wěn)，直至術(shù)前未使用血管活性藥物。

2.1.2 疼痛的護(hù)理： 疼痛是主動(dòng)脈夾層最典型、最突出的臨床表現(xiàn)，疼痛的性質(zhì)、部位、癥狀直接反映夾層的撕裂程度，難以忍受的劇烈疼痛會(huì)使病情進(jìn)一步惡化[8]。護(hù)士應(yīng)重視患者的主訴，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況。本例患者入室后仍主訴胸部疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估患者疼痛評(píng)分為3分，予協(xié)助患者取舒適體位，適當(dāng)抬高床頭，并囑患者絕對(duì)臥床休息，盡量閉目養(yǎng)神，避免劇烈活動(dòng)、用力咳嗽等造成主動(dòng)脈夾層撕裂，疼痛加劇。所有護(hù)理操作和檢查治療盡量在床邊集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，以免影響患者休息。本例患者因擔(dān)心使用止疼藥物對(duì)胎兒有影響，在術(shù)前極力配合醫(yī)護(hù)人員，臥床安靜休息，未主訴劇烈疼痛，未使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.1.3 心理護(hù)理： 妊娠合并主動(dòng)脈夾層由于發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，患者在經(jīng)歷多家省級(jí)大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診拒收后被收治于本院重癥監(jiān)護(hù)室，患者對(duì)自身及胎兒的安危充滿了擔(dān)心?；颊呷胧視r(shí)面容痛苦且沮喪，精神高度緊張。因此，醫(yī)護(hù)人員在接診患者時(shí)要高度重視患者的心理問題，主動(dòng)關(guān)心患者，多與患者溝通，鼓勵(lì)患者，分享成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好患者家屬的安慰和解釋工作，啟動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，緩解患者的情緒。此外，醫(yī)護(hù)人員盡量不要在床邊討論病情，以免患者焦慮加重。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理： 患者術(shù)畢返回心外ICU后，按心外科體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓及中心靜脈壓變化，根據(jù)患者的心率、血壓調(diào)整血管活性藥物的用量。每小時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，結(jié)合患者的中心靜脈壓和血壓適當(dāng)補(bǔ)液和利尿治療。本例患者術(shù)后當(dāng)天心率波動(dòng)在100～110次/min，血壓波動(dòng)在96～120/58～71 mm Hg，予多巴胺5～6μg/(kg·min)、硝酸甘油1～4μg/(kg·min)泵入。術(shù)后第1天早晨心率達(dá)到155次/min，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖溶液38 mL+胺碘酮600 mg(10 mL/h)、艾司洛爾50 mg/h泵入，根據(jù)患者的心率調(diào)整泵速，直至心率恢復(fù)正常逐漸減停。同時(shí)勤查血?dú)夥治鼋Y(jié)果，維持血鉀在4.5～5.0 mmol/L，預(yù)防心律失常的發(fā)生。

2.2.2 出凝血的護(hù)理： 主動(dòng)脈夾層術(shù)后出血是最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。同時(shí)產(chǎn)后出血也是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[9]。本例患者同期行剖宮產(chǎn)手術(shù)和心臟手術(shù)，體外循環(huán)術(shù)中全身肝素化，加上Bentall術(shù)后需長期規(guī)律口服華法林抗凝治療，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更大?；颊呷焉锿砥诋a(chǎn)后早期血液仍處于高凝狀態(tài)，而主動(dòng)脈病變本身容易引起凝血功能異常，血小板和凝血因子消耗、纖溶系統(tǒng)激活，部分患者甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[10]。因此，術(shù)后要同時(shí)關(guān)注心臟手術(shù)切口出血、產(chǎn)科出血和凝血問題。做好心包、縱隔引流管及腹腔引流管的護(hù)理，妥善固定管道，勤擠壓保持管道通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)及有無血凝塊等，引流多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)用止血藥后要繼續(xù)擠壓引流管，防止血凝塊堵塞管道，觀察用藥效果?？鼓陂g遵醫(yī)囑將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在1.8～2.3，每日早晨抽血查凝血酶原時(shí)間(PT)和INR，根據(jù)數(shù)值調(diào)整華法林的劑量，同時(shí)注意觀察有無引流增多、陰道出血、牙齦及皮下出血等現(xiàn)象。本例患者術(shù)后2 h心包、縱隔引流液50 mL，盆腔引流液150 mL，予卡貝縮宮素200μg注射，同時(shí)輸注去白紅細(xì)胞和血漿補(bǔ)充血容量和凝血因子。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射+華法林2.5 mg口服，未發(fā)生其他部位出血現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后未發(fā)生大出血，血色素沒有明顯變化。

2.2.3 腹脹的護(hù)理： 腹脹是心臟外科體外循環(huán)術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是產(chǎn)科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。由于體外循環(huán)、麻醉、長時(shí)間臥床、機(jī)械通氣、疼痛、代謝障礙、藥物等多因素影響，患者術(shù)后常發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐、腹脹等胃腸功能紊亂并發(fā)癥。本例患者術(shù)后第1天主訴腹脹明顯，遵醫(yī)囑予蓖麻油60 mL+乳果糖30 mL+莫沙必利5 mg+雙歧桿菌420 mg+大黃顆?？诜?，主訴腹脹未緩解。遂采用我科已成功申請(qǐng)的新技術(shù)在患者足三里處注射新斯的明2 mg，每日上午和下午各做1次腹部按摩，取得滿意效果。術(shù)后第2天患者解黃色糊狀大便2次，腹脹明顯減輕。

2.2.4 注重早期康復(fù)活動(dòng)： 患者同期實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)和心臟手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，再加上患者對(duì)術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)知識(shí)的缺乏，術(shù)后患者躺在床上不敢活動(dòng)。長時(shí)間臥床容易引起肺不張、墜積性肺炎、腹脹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。為保障早期康復(fù)活動(dòng)的順利進(jìn)行，首先要向患者及家屬耐心講解早期康復(fù)活動(dòng)的重要性及長期臥床不動(dòng)的危害性，取得患者和家屬的理解和配合。然后，全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)和病情，制定循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。本例患者術(shù)后當(dāng)天予被動(dòng)床上活動(dòng)，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下練習(xí)床旁站立，術(shù)后第3天協(xié)助下床活動(dòng)?；颊叻e極配合，活動(dòng)耐力逐步增強(qiáng)，轉(zhuǎn)回普通病房后能獨(dú)立下床行走。

2.2.5 產(chǎn)褥護(hù)理： 剖宮產(chǎn)術(shù)后每班評(píng)估患者乳房有無腫脹、腹部切口有無滲血滲液。每班按摩子宮底，觀察子宮收縮情況及惡露的顏色、性質(zhì)和量的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。同時(shí)做好會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生工作，預(yù)防產(chǎn)褥感染。注意患者保暖，給予腹帶腹部加壓，減少患者的疼痛和不適。因患者術(shù)后不宜哺乳，告知家屬避免產(chǎn)婦進(jìn)食發(fā)奶食物，乳房腫脹者用芒硝敷乳房退奶?；颊咝g(shù)后第1天主訴傷口疼痛和子宮收縮痛，為避免疼痛引起血壓升高造成傷口出血，遵醫(yī)囑予生理鹽水46 mL+右美托咪定0.4 mg微量泵入(1 mL/h)，患者疼痛緩解，疼痛評(píng)分1分。

3 討論

妊娠晚期合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的急危重癥，臨床非常少見，處理更為棘手，稍有不慎就會(huì)造成夾層破裂。本例患者為本院收治的首例妊娠晚期合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，同期行剖宮產(chǎn)術(shù)+ Bentall術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前安全接診患者、有效控制疼痛、做好心理護(hù)理和積極的術(shù)前準(zhǔn)備，確保了手術(shù)的順利開展，術(shù)后通過嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，重點(diǎn)做好出凝血的護(hù)理及腹脹的護(hù)理，同時(shí)關(guān)注早期康復(fù)活動(dòng)和產(chǎn)褥期護(hù)理，使母嬰被成功救治。