1例重度子癇前期合并HELLP綜合征患者的護理體會

顧姣姣, 黃菲菲, 李 勵, 楊愛琴

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 上海, 200433)

子癇前期為妊娠期高血壓疾病的5種特征性癥狀之一，主要表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。重度子癇前期病情嚴重，易導致心、腎衰竭等并發(fā)癥。HELLP綜合征是嚴重的妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，臨床癥狀不典型。HELLP綜合征國內(nèi)發(fā)病率為2.7%，國外為4～6%[1]。2019年5月21日，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治1例重度子癇前期合并HELLP綜合征患者，及時確診，經(jīng)多學科會診后于2019年5月21日行剖宮產(chǎn)術，手術順利，新生兒健康狀況良好。術后10 d，患者病情好轉出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，34歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)29周，腹痛伴血壓升高半天”于2019年5月21日05:00收治入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2018年10月12日，預產(chǎn)期為2019年08月06日。2018年11月16日因雙側輸卵管阻塞于外院行體外受精-胚胎移植術，種植1枚囊胚?；颊呒韧话闱闆r良好，無藥物過敏、手術及慢性病史，2018年4月診斷為甲狀腺功能減退癥，口服優(yōu)甲樂0.5片/日。定期產(chǎn)檢，患者自訴前次產(chǎn)檢血壓138/94 mm Hg，未予處理，5月19日開始無誘因腹瀉伴腹痛、伴全身水腫，腹瀉后腹痛緩解，4～5次/d，稀便；5月20日22時上腹正中及下腹痛，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，就診查血壓175/119 mm Hg，未予以處理，考慮重度子癇前期要求轉診至本院，急診入院測得血壓200/110 mm Hg，后復測170/110 mm Hg，小便茶色。入院血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.62×109/L，紅細胞計數(shù)4.17×1012/L，血小板計數(shù)124×109/L，中性粒細胞91.5%，血紅蛋白141 g/L。血生化示：直接膽紅素4.3umol/L，鉀4.4 mmol/L，總膽紅尿素17.9umol/L，白蛋白31g/L，丙氨酶氨基轉移酶272U/L，門冬氨酸氨基轉移酶398U/L，肌酐88umol/L，乳酸脫氫酶1 239U/L。尿常規(guī)示：尿比重1.033，蛋白質(zhì)3.00g/L，膽紅素8.5umol/L，紅細胞血紅蛋白167.0U/L，蛋白(++++)，咖啡色，白細胞計數(shù)249.4個/HP。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏：90次/min，呼吸：18次/min，血壓：150/100 mm Hg。神志清楚，心肺聽診未聞及明顯異常，腹部膨隆，呈妊娠狀，顏面部水腫，下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查：宮高27 cm，腹圍90 cm，胎方位LSA；無宮縮，胎先露臀浮，宮頸管未消退，宮口未開，胎膜未破。骨盆外測量：23-25-19-9 cm。腹部B超示：雙頂徑7.2 cm，羊水指數(shù)9.7 cm，股骨長5.4 cm，胎盤后壁位于后壁，厚約3.5 cm。

入院后初步診斷為：①孕29周，孕1產(chǎn)0，臀位，待產(chǎn)；②早發(fā)型重度子癇前期；③HELLP綜合征待查；④甲狀腺功能減退癥；⑤體外受精-胚胎移植術后。給予間斷吸氧、解痙、降壓、利尿、消腫等治療，自2019年5月21日05:00入院至18:00入量1 300 mL，尿量約50 mL，醬油色。經(jīng)控制后血壓波動范圍110-148/75-96 mm Hg，17:25復查血生化示：總膽紅尿素97.5 umol/L，丙氨酶氨基轉移酶498U/L，門冬氨酸氨基轉移酶1 125U/L，乳酸脫氫酶3445U/L，間接膽紅素38.2 umol/L，總膽紅尿素97.5 umol/L，血小板計數(shù)45×109/L?；颊咧囟茸影B前期、HELLP綜合征診斷確診。經(jīng)多學科會診后，于5月21日22:50行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中以臀位23:03娩出一女活嬰，體質(zhì)量850 g，新生兒評分7分。手術順利，術中輸注血漿400 mL，血小板20 u，冷沉淀10 u，測得尿量10 mL，色清，留置腹腔引流管1根。術后轉入重癥監(jiān)護病房，給予呼吸支持、循環(huán)支持、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，患者術后第4天肝酶、肌酐明顯下降，膽紅素正常，腎功能明顯好轉。術后10天，患者出院，出院帶藥硝苯地平薄膜片，口服。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理： ①將患者安置在單人病房，限制探視人數(shù)、次數(shù)，治療和護理相對集中，避免聲、光刺激，專人陪護，預防抽搐。指導孕婦左側臥位，注意休息，防止疲勞?；颊唠p下肢水腫，應保持床單位清潔干燥，避免對皮膚造成損傷。床旁配備急救物品、藥品以備患者病情突變時使用。加強基礎護理，定時翻身，按摩受壓部位，預防壓瘡。②合理飲食，指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食、多食粗纖維食物，防止便秘引起顱內(nèi)壓及眼壓升高。③遵醫(yī)囑做好術前準備。

2.1.2 ?？谱o理： ⑴嚴密觀察病情：①密切觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，必要時持續(xù)心電監(jiān)護。重視患者自覺癥狀和不適主訴，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、腹痛、水腫等情況，準確記錄出入量，觀察患者尿液顏色、有無出血等情況[2]。②密切觀察患者宮縮情況、宮底高度、有無陰道出血等情況，觀察胎兒有無宮內(nèi)窘迫和胎盤早剝等情況，及時匯報醫(yī)生。③密切關注胎心音變化，教會患者自數(shù)胎動，每日做好記錄，匯總分析。每日胎心監(jiān)測2次，注意胎心基線的變化。④密切關注患者實驗室檢查指標：血小板計數(shù)、肝腎功能、24 h尿蛋白定量等。⑵用藥護理：①解痙藥物：臨床首選硫酸鎂，但因其治療量與中毒量接近，因此在使用過程中要嚴密觀察其毒性作用?？刂频嗡?，滴入速度以1～2 g/h為宜。注意觀察患者膝反射、呼吸、尿量，監(jiān)測血鎂濃度，若膝腱反射減弱或消失、呼吸<16次/min、24 h尿量<600 mL，則應停止用藥，匯報醫(yī)生，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣解毒[3]。若應用降壓藥物，應密切關注血壓變化，及時調(diào)節(jié)劑量。②鎮(zhèn)靜藥物：注意觀察孕婦心率、體溫、血壓、神志等情況。③利尿藥物：密切關注血生化檢查，注意患者有無低鉀、低鈉及低血容量等情況發(fā)生。④糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可促進血小板生成，提高血小板數(shù)量，降低丙氨酶氨基轉移酶、乳酸脫氫酶。還可促進胎兒胎肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[4]。遵醫(yī)囑使用藥物，按時準確給藥，密切觀察用藥反應，及時匯報醫(yī)生調(diào)節(jié)劑量。應用糖皮質(zhì)激素的患者抵抗力低，應密切觀察患者有無感染的征象。⑤抗凝藥物：常用依諾肝素鈉注射液皮下注射，使用過程中若患者出現(xiàn)頭痛、血尿、鼻出血、消化道出血等癥狀，結合凝血酶原時間、國際標準化比值檢查結果，及時調(diào)整藥物劑量。指導患者少食維生素K含量高的食物，如豬肝、菠菜等，過量食用會降低抗凝藥物的作用，影響治療效果。⑥保肝藥物：常用異甘草酸鎂注射液或丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液，及時復查肝功能，調(diào)整藥物劑量。⑶血小板減少的護理：患者血小板減少，有出血傾向，應指導產(chǎn)婦減少活動，臥床休息，減少不必要的損傷。保持皮膚清潔，忌用酒精、肥皂水等刺激性液體擦浴。盡量避免肌肉注射，靜脈穿刺時盡量使用靜脈留置針，防止多次穿刺損傷血管，密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹等異常情況。拔針時延長按壓時間，至少5 min，防止出現(xiàn)皮下出血或血腫。輸血時嚴格核對血型及交叉配血結果，輸注過程中密切關注有無輸血反應，及時巡視。⑷溶血性貧血及肝酶升高的護理：臥床休息，減少不必要的氧耗，減輕肝臟負荷，促進肝細胞的恢復。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，注意體溫的變化，防止感染。

2.2 心理護理

心理護理可降低重度子癇前期產(chǎn)婦子癇的發(fā)生率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率[5]。孕婦孕周僅29周，因擔心胎兒安危和對病情不了解可能會出現(xiàn)煩躁、焦慮的情緒，因此為緩解孕婦及其家屬焦慮、緊張的情緒，應加強與孕婦及其家屬的溝通，告知其本人病情，詳細講解妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征的相關知識，提前告訴孕婦及其家屬治療計劃、護理計劃，幫助孕婦及其家屬增強對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合醫(yī)務人員的治療計劃和護理措施。

2.3 術后護理

術后6 h內(nèi)保持去枕平臥位、禁食水、腹部傷口加壓沙袋。6 h后去除沙袋，可墊枕、翻身、床上活動。產(chǎn)后HELLP綜合征患者伴腎功能衰竭和肺水腫的危險性大[6]，應嚴密觀察患者意識、呼吸、心率、尿量、體溫等生命體征的變化和自覺癥狀，若有胸悶、氣急等心衰癥狀，及時報告醫(yī)生，積極處理。產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦宮底高度、陰道出血及切口滲血情況。測量血壓、脈搏15～30 min/次，產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的好發(fā)時段，若患者有生命體征異?；虺鲅^多情況，應及時匯報醫(yī)生。產(chǎn)后48 h內(nèi)應至少每4 h測量1次血壓，嚴密觀察子宮復舊及陰道出血情況，預防產(chǎn)后出血。同時謹防宮縮痛、腹部傷口誘發(fā)子癇，及時進行疼痛管理[7]?；颊咝g后留置尿管、腹腔引流管、外周靜脈導管，妥善固定導管并保持通暢，防止非計劃性拔管。記錄引流液量、色、質(zhì)、氣味等情況，記錄24 h出入量，有異常情況，及時匯報醫(yī)生。根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時輸血，對血小板下降迅速的產(chǎn)婦提前做好備血。做好術后基礎護理，保持床鋪干凈、整潔，每日2次口腔、會陰護理，每日擦身。術后陰道流血流液，其傷口易感染，指導產(chǎn)婦養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，注意會陰部清潔。做好術后宣教，緩解患者及其家屬的焦慮、緊張情緒。自由臥位后，指導患者多翻身、多活動，防止下肢深靜脈血栓。術后6 h后可飲用適量清水，術后1天流汁飲食，逐漸過渡到普食，以高蛋白低脂肪飲食為主，多食用新鮮蔬菜水果。

2.4 產(chǎn)褥期護理

做好母乳喂養(yǎng)宣教，指導其掌握正確的擠奶方法及喂養(yǎng)知識。勤更換產(chǎn)褥墊，保持會陰部清潔、干燥，防止感染，產(chǎn)婦應密切觀察陰道惡露情況，若陰道出血量增加，或長時間淋漓不盡時隨時就診。

2.5 出院宣教

產(chǎn)婦出院后，應繼續(xù)監(jiān)測血壓的變化，根據(jù)血壓的動態(tài)變化，逐漸調(diào)整降壓藥的劑量直至停藥。遵醫(yī)囑1周至心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科就診復查心血管功能、高血壓、尿蛋白及甲狀腺功能，調(diào)整用藥。42 d后產(chǎn)科門診復查。居家期間采取有效的避孕措施，遵醫(yī)囑按時服藥，有異常情況，及時就診。

3 討論

HELLP綜合征病情兇險，發(fā)展迅速，危及母嬰生命，被認為是子癇前期的嚴重并發(fā)癥之一。妊娠期高血壓是其原發(fā)疾病。孕婦應做好孕期保健，重視產(chǎn)前檢查，關注妊娠檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)各項指標變化，積極控制妊娠期高血壓疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以降低子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)生風險[8]。HELLP綜合征在臨床上表現(xiàn)多變，早期缺乏特異性癥狀，難以及時確診，往往延誤治療[9]。護理人員應提高專業(yè)知識和技術水平，擴充知識儲備，提高對本病的認識，重視患者不適主訴，配合醫(yī)生診治，為產(chǎn)婦提供積極有效的護理。一經(jīng)確診，孕婦應配合醫(yī)務人員治療和護理，適時終止妊娠，降低HELLP綜合征對母嬰的影響。