程序化管理在髖部骨折患者深靜脈血栓預防中的應用

余忠香, 劉曉蓉, 張 紅, 貢白云

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 骨傷科; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210028)

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管道，導致靜脈回流障礙，常發(fā)生于下肢。下肢深靜脈血栓脫落可引起肺動脈栓塞[1]，危及患者生命。下肢深靜脈血栓形成早期癥狀不明顯，容易漏診而延誤治療[2]。護理人員是下肢深靜脈血栓形成風險評估及各項護理干預的主要執(zhí)行者。本文回顧性分析了50例股骨粗隆間骨折住院患者的臨床資料。患者住院期間，護理人員利用程序化的管理方式，在充分考慮患者個體差異的基礎(chǔ)上，從風險評估、檢測、飲食干預、體位管理、血管保護、作業(yè)療法、藥物預防、預見性護理等方面入手，提升骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的預防和護理質(zhì)量。

1 臨床資料

選取2018年1月—12月醫(yī)院收治的50例股骨粗隆間骨折住院患者，男20例，女30例，平均年齡75.56歲。患者入院早期立即進行Caprini風險評估，根據(jù)評分結(jié)果，中、高?；颊叻謩e為5和45例。住院期間患者接受基于程序化管理的護理干預，無1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

2 護理

2.1 下肢深靜脈血栓形成的風險評估

應用實用、科學、方便有效的血栓風險評估工具篩選靜脈血栓栓塞癥高危人群，對于指導靜脈血栓栓塞癥預防、治療及改善預后有重要意義。近年來，Caprini風險評估模型在不同類型患者靜脈血栓風險識別中的作用已得到驗證。科室統(tǒng)一組織培訓，要求護士熟知Caprini風險評估模型評分內(nèi)容和使用方法，能夠熟練運用Caprini風險評估模型篩選靜脈血栓栓塞癥的高?；颊?。制定流程圖，強調(diào)護理同質(zhì)化?？剖抑贫o脈血栓預防管理規(guī)范，從患者入院開始進行持續(xù)動態(tài)評估，繪制靜脈血栓評分動態(tài)曲線圖。床頭設(shè)立醒目標識，高危患者給予重點關(guān)注。

2.2 提高遵醫(yī)行為

制作下肢深靜脈血栓預防相關(guān)內(nèi)容的宣傳片，在病室內(nèi)循環(huán)播放，強化患者及家屬的認知。護理人員通過多種方式向患者強調(diào)并發(fā)癥的嚴重性，提高患者的遵醫(yī)行為。

2.3 下肢深靜脈血栓檢測

中高?；颊呷朐汉罅⒓唇邮茈p下肢的血管病變超聲檢查。靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，不易被患者接受，因此可以采用多普勒超聲檢查，其具有簡便可行、價格相對低廉的優(yōu)勢[3]。根據(jù)Lensing等提出的深靜脈血栓形成的診斷標準，只局限于小腿遠端的血栓為遠端血栓，累及腘靜脈水平以上的深靜脈血栓為近端血栓，遠近端均累及者為全靜脈血栓[4]。協(xié)助患者配合完成實驗室檢查，關(guān)注D-二聚體動態(tài)變化規(guī)律[5]，尤其是髖部、下肢骨折的患者。

2.4 飲食干預

囑患者多飲水，每日飲水至少2 000～3 000 mL，補充足夠的液體，可降低血液黏度，降低下肢深靜脈血栓的形成風險。

2.5 中醫(yī)護理

髖部骨折患者往往需要制動臥床較長時間，同時由于創(chuàng)傷造成氣血不足，大腸傳導能力減弱，易引起便秘?？剖沂褂米灾浦兴幐鄤┻M行穴位貼敷，同時配合子午流注理論，在手陽明大腸經(jīng)最活躍時段，配合順時針腹部手法按摩。囑患者進食粗纖維含量較高的食物，保持排便通暢。如便秘癥狀得不到緩解，可使用中藥大黃水煎劑灌腸治療，也可以服用緩瀉劑，以緩解腹脹，避免嚴重腹脹導致的腹內(nèi)壓升高、下腔靜脈血回流受阻致下肢深靜脈血栓形成。

2.6 心理護理

髖部骨折引起的疼痛會限制患者的活動，降低生活活動能力，導致患者產(chǎn)生焦慮、急躁、羞怯等不良心理。護理人員運用焦慮自評量表開展心理評估，同時結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，采用耳穴壓豆，選穴心、神門、肝、脾、三焦等穴位，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，開郁安神，減輕患者抑郁情緒。

2.7 體位管理

如無特殊體位要求，協(xié)助患者抬高患肢30°以上，避免在膝下墊枕導致腘靜脈受壓，影響血液回流。觀察患者肢體腫脹程度、觸感溫度、顏色、足背動脈搏動等情況[6]，定期測量患肢周徑，并與健側(cè)肢體比較。若患肢出現(xiàn)腫脹、皮溫降低或患者主訴肢體冰冷，觸及足背動脈搏動減弱或者消失時，護士需立即匯報并跟進處理。

2.8 血管保護

科室統(tǒng)一開展培訓，提高護士對靜脈穿刺輸液風險的防范意識[7]。穿刺時盡量避免選擇下肢血管，如果需要進行下肢靜脈穿刺，應充分告知患者存在的風險，簽署知情同意書。靜脈留置針留置時間不宜過長，同一穿刺部位持續(xù)輸注時間應不超過48 h。穿刺部位如果有炎癥反應，應重新建立靜脈通道，防止藥物外滲[8]。此外，應盡量避免止血帶結(jié)扎時間過長，避免在同一部位、同一條靜脈反復穿刺。

2.9 作業(yè)療法

為患者制定個體化功能鍛煉方案，強調(diào)早期干預[8]。約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的高峰期在術(shù)后4 d內(nèi)?？剖抑谱飨轮铎o脈血栓預防功能鍛煉專用表，護士通過口頭宣教結(jié)合現(xiàn)場演練的方式，提高患者對下肢深靜脈血栓預防的認識。強調(diào)醫(yī)生、護士、家屬、患者間的多維度合作，確保功能鍛煉有效落實[9]。對于可以自主活動患者，指導其進行踝泵運動，如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動[10]。給予按摩、肢體被動運動、主動運動功能鍛煉，住院期間及出院后持續(xù)進行。此外，指導術(shù)后患者進行深呼吸訓練。吸煙患者應嚴格戒煙，避免吸煙引起的小血管痙攣，誘發(fā)血栓形成。

間歇性充氣壓力泵使用前應全面評估患者全身狀況，做好皮膚護理，使用時注意觀察下肢血液循環(huán)。使用足底靜脈泵治療時，應向患者解釋機器的工作原理，建議持續(xù)使用。無特殊要求的患者，應常規(guī)使用壓力梯度長襪。使用前護士準確測量患者大腿根部的周徑，選擇適合患者的型號，且壓力梯度長襪可以露出趾部，以便于護士觀察。壓力梯度長襪使用過程中，應注意避免襪子兩端對皮膚軟組織壓力過大，每班交接時注意觀察皮膚狀況。

2.10 藥物預防

患者采用抗凝藥物治療時，護理人員應密切觀察有無藥物類無過敏反應、出凝血情況， 晨晚間有無牙齦出血、鼻出血及皮膚青紫、瘀斑。術(shù)后靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回流不暢或采血后血液過快凝集，常提示存在血液高凝狀態(tài)，建議進行凝血功能等實驗室檢查[11]。溶栓治療應注意藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，密切觀察有無黏膜出血，定時監(jiān)測凝血功能。

2.11 預見性護理

如果已經(jīng)考慮下肢靜脈血栓形成，應告知患者抗凝治療期間嚴格臥床、抬高患肢并制動的重要性。下肢深靜脈血栓在形成早期(1～2周)易脫落，應在患者床邊提前準備應急急救設(shè)備。一旦確診為下肢深靜脈血栓形成，患者立即臥床休息，采取體位護理，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)?；颊咄蝗话l(fā)生胸悶、呼吸困難等急性病情變化，高度提示肺栓塞形成，應給予相應的急救處理。溶栓聯(lián)合抗凝治療期間患者應臥床休息，必要時患肢制動，禁止冷熱敷和按摩[12]。護理人員教會患者及其家屬對肢體腫脹程度及常見出血點的觀察。對于介入使用下腔靜脈濾器的患者，注意觀察并記錄患者尿量，積極預防因造影劑所致的急性腎損害[13]。鼓勵患者術(shù)后多飲水，以促進造影劑排出。護士提前準備好飲水量杯，方便評估飲水量。

3 討論

血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要的因素[14]，血栓的形成是多個因素共同作用的結(jié)果。實施程序化管理，護士風險評估、檢測、飲食干預、體位管理、血管保護、作業(yè)療法、藥物預防、預見性護理等，依據(jù)流程圖和工作細則，逐項落實健康教育處方，可以避免護士因能級、專業(yè)知識水平差異而造成的護理質(zhì)量不統(tǒng)一現(xiàn)象。此外，程序化管理將護理質(zhì)量敏感指標納入科室品質(zhì)管理中，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓預防流程中的不足之處，提升骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的預防和護理質(zhì)量。