腹膜透析患者的院內(nèi)護理及院外延續(xù)護理

龔秋萍, 賴桂鳳, 蔣麗梅

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院 1. 創(chuàng)面修復(fù)科; 2. 消化內(nèi)科; 3. 腎內(nèi)科, 廣西 南寧, 530022)

腹膜透析是終末期腎病患者有效的腎臟替代療法之一，能清除體內(nèi)過多的水分、毒性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物[1]。腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，具有操作簡單、經(jīng)濟有效、可在院外進行的優(yōu)點，已成為終末期腎病患者的主要治療手段之一[2]。建立通暢的腹膜透析通路是進行腹膜透析的首要條件[3]。腹膜透析無需特殊儀器設(shè)備，且操作方法簡便易學(xué)，有利于基層醫(yī)院開展，符合我國國情[4]。本研究將23例新置入腹膜透析管患者住院期間的護理和出院延續(xù)性護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年8月在南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科進行維持性腹膜透析患者23例?；颊呔\斷為慢性腎功能不全并接受腹膜透析治療?；颊邔Ρ狙芯恐橥?，有良好的溝通能力。排除治療期間依從性差，未能按時回院治療的患者。其中男12例，女11例；年齡30～85歲；透析齡1～9個月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病3例，IgA腎病1例，ANCA相關(guān)性血管炎1例，痛風(fēng)性腎病1例，缺血性腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

采用外科開放式手術(shù)植入腹膜透析管。所有患者均采用美國Baxter公司生產(chǎn)的雙cuff直形Tenckhoff腹膜透析管和百特(中國)投資有限公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹膜透析液。腹膜透析管植入后第1～3天給予每日1袋1.5%低鈣腹透液沖洗治療，腹透液加入注射用頭孢唑啉鈉0.5 g、肝素鈉注射液8 mg，每袋分4次進入，每次500 mL，留腹30 min放出。第4～6天給予每日2袋1.5%低鈣腹透液沖洗治療，腹透液加入注射用頭孢唑啉鈉0.5 g、肝素鈉注射液8 mg，每袋分3次進入，每次700 mL，留腹60 min放出。第7～9天給予每日3袋1.5%低鈣腹透液沖洗治療，腹透液加入肝素鈉注射液8 mg，每袋分2次進入，每次1 000 mL，留腹90 min放出。第10～12天給予每日3袋1.5%低鈣腹透液沖洗治療，腹透液加入肝素鈉注射液8 mg，每次1 500 mL，留腹120 min放出。第12天后按連續(xù)性非臥床的腹膜透析(CAPD)治療。

1.2.2 護理

1.2.2.1 術(shù)前護理： 做好術(shù)前健康教育，術(shù)前與患者及家屬溝通，解釋腹膜透析的相關(guān)知識，簡單講解手術(shù)的過程及術(shù)中配合，簽署知情同意書。護士帶患者及家屬現(xiàn)場觀看已完成手術(shù)患者的腹膜透析換液操作的全過程，讓患者及家屬對腹膜透析有初步了解。向患者及家屬講解有關(guān)腎功能衰竭的知識、血液透析及腹膜透析的原理及方法等，讓患者對自身疾病及治療方法有充分的了解。對認(rèn)知能力較差的患者，充分做好其家屬的健康教育。

1.2.2.2 手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備： 醫(yī)生定位，患者取坐位，做標(biāo)記，避開瘢痕、腰帶、皮膚褶皺處以及腰帶壓到部位，根據(jù)患者的靈活性、視力、左右手習(xí)慣等，選擇最方便患者自我獨立操作的位置。要求患者術(shù)前一晚洗澡，肚臍周圍用抑菌沐浴露清洗，肚臍內(nèi)及皺褶處充分洗干凈。護士在肚臍內(nèi)皺褶處用酒精棉簽擦洗，術(shù)區(qū)備皮，剔除皮膚上的體毛。護士檢查術(shù)前各種用物準(zhǔn)備工作，按操作規(guī)程逐一清點物品，完成后在備物車上寫上“腹透置管物品準(zhǔn)備完成”。手術(shù)當(dāng)天小夜班護士消毒手術(shù)間及患者的病房，責(zé)任班護士為患者更換新的床單位和新的病號服。護士按時帶患者至手術(shù)間配合醫(yī)生行置管手術(shù)。

1.2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護理： 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥包括腹膜炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、包裹性腹膜硬化及導(dǎo)管相關(guān)感染等[6]。①腹部傷口：保持敷料干燥，定期換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②腹脹、腹痛：采取調(diào)節(jié)導(dǎo)管開關(guān)、降低壓力、減慢放入或排出速度的方法，可減輕疼痛和不適，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥。③出血：出血時，予以塑料瓶250 mL生理鹽水局部按壓，用自制按壓帶加壓包扎，增加沖洗液的量，直到?jīng)_洗干凈為止，班班交接，注意觀察。④導(dǎo)管移位或飄管：引流不暢、護理導(dǎo)管移位時，排除體外導(dǎo)管有無受壓、扭曲；血液凝塊或網(wǎng)膜脫落可阻塞導(dǎo)管，透析液灌入時加壓可將血塊及網(wǎng)膜沖開；灌入引流障礙，可予以腹部按摩和變換體位，有條件的患者可做上下樓梯運動，醫(yī)生予以手法復(fù)位，注意觀察透析液出入是否順暢，經(jīng)腹部平片確診管道的位置是否正確。如飄管不能復(fù)位則重新置管。⑤腹膜炎：護士每日宣教強調(diào)無菌操作，從置管第1次換藥、換液就讓患者及家屬參與進來，患者及家屬經(jīng)多次教育后在護士的指導(dǎo)下進行操作，直到熟練掌握后予以出院[7]?？剖抑贫ú僮饕?guī)范，護士按照規(guī)范操作和對患者宣教，保證無菌技術(shù)操作的執(zhí)行[8]。

1.2.2.4 日常護理： 術(shù)后囑患者取平臥或半臥位，床鋪保持干凈平整，保持口腔、皮膚、會陰部清潔，盡可能將患者安排在單人病房，病房環(huán)境每日清潔，紫外線空氣消毒每日1次，每次60 min。避免患者之間不必要的走動，減少探視時間及人數(shù)。

1.2.2.5 導(dǎo)管護理： 定時檢查導(dǎo)管，用特殊腹帶將導(dǎo)管固定，避免牽拉導(dǎo)管。囑患者注意保持傷口敷料干燥、清潔，避免潮濕、污染。專科護士每次換液對患者及家屬進行操作培訓(xùn)，使其熟練掌握操作程序，強調(diào)無菌操作。

1.2.2.6 飲食護理： 指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高維生素食物，每日蛋白按1.0～1.3 g/kg補充。患者胃口不好進食量少時，給予少量多餐，緩解后可增加蛋白質(zhì)攝入。

1.2.2.7 腹膜透析換液培訓(xùn)： 每日有計劃地對患者或家屬進行腹膜透析相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括：清潔與無菌、安全換液、透析管維護、健康飲食原則、液體平衡、腹透記錄本記錄方法、居家腹透物品的準(zhǔn)備、居家應(yīng)急處理方法等，每日培訓(xùn)1～2項并進行考核。根據(jù)患者的年齡、文化層次、理解能力、自理能力等差異采用不同的培訓(xùn)方法，盡量做到簡單易懂，可結(jié)合模型示范，讓患者或家屬在模型上練習(xí)，熟練后再操作。腹膜透析室電視循環(huán)播放腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)換液操作視頻，便于患者及家屬隨時觀看學(xué)習(xí)。

1.2.2.8 心理護理： 護士與患者交談，了解患者對手術(shù)的擔(dān)心及治療的顧慮，解答患者的疑惑，排除患者的不良情緒。護士對待患者熱情、關(guān)心、體貼、認(rèn)真、負(fù)責(zé)，使患者產(chǎn)生信賴感，邀請治療成功的患者現(xiàn)身說法，介紹成功經(jīng)驗，為患者樹立治療的信心。

1.2.2.9 出院后居家護理指導(dǎo)： 從患者確定腹膜透析置管起，護士把腹膜透析居家用物表打印出來交給患者家屬，指導(dǎo)其購買，并告知家屬腹膜透析房間的布置、物品準(zhǔn)備、飲食方法等。出院前對患者或家屬進行換液操作考核，確保其掌握，發(fā)現(xiàn)問題時及早解決。為每位患者建立健康檔案，告知患者出院后定期門診隨訪，出院后第1、2周電話隨訪1次。對于無法固定時間來醫(yī)院復(fù)診的患者予以電話回訪。建立微信群，患者可以將腹膜透析記錄發(fā)在微信群里，醫(yī)護人員隨時對患者提出的問題進行解答及指導(dǎo)。

2 結(jié)果

23例新置入腹膜透析導(dǎo)管的患者均一次性置管成功，患者出院期間各項問題均得到解答。23例患者置管后1個月均按時回院復(fù)查并進行平衡試驗，調(diào)整適合患者的個性化腹透方案，6個月后均按時回院更換腹透管。

3 討論

腹膜透析是通過不斷更新腹透液來達到腎臟替代或者達到支持治療的目的，具有保護殘余腎功能及避免血液透析穿刺等優(yōu)點[9]。居家治療過程中由患者及照護者進行操作，操作是否規(guī)范直接影響到患者的治療效果。但非醫(yī)護人員其專業(yè)技能、知識較為缺乏，操作往往不夠嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)[10]，而且腹膜透析是一個長期的過程，患者和家屬在透析的過程中容易產(chǎn)生疲憊、放松的心理，導(dǎo)致操作過程中放松了無菌操作原則或隨意變更透析濃度和時間，對透析效果產(chǎn)生了不良影響。本院建立有醫(yī)生、護士、患者、家屬、營養(yǎng)師在內(nèi)微信群，為患者提供咨詢。醫(yī)生和護士從患者及家屬開始決定選擇腹膜透析，就按科室制定的計劃進行規(guī)范的健康教育，按照計劃指導(dǎo)和管理患者，包括出院準(zhǔn)備、出院后居家護理等，保證了患者治療的連續(xù)性、有效性，從而進一步保障患者的治療效果。居家腹膜透析有助于減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，緩解患者心理壓力，提高患者依從性，改善患者的生存質(zhì)量[11]，也適合基層醫(yī)療單位普及開展。