嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)米庫(kù)氯銨作用時(shí)間的影響

孫震，陳麗娟，呂晶，王琦

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

短效的非去極化肌松劑米庫(kù)氯銨由血漿膽堿酯酶水解成單脂和胺醇，經(jīng)腎臟和膽道排出。二氧化碳CO2氣腹可使腎臟血流灌注量下降，影響腎功能[1]，同時(shí)也會(huì)引起高碳酸血癥及門靜脈血流的降低，進(jìn)而影響肝臟的血液微循環(huán)灌注[2-3]。嬰幼兒氣腹壓力為12 mmHg，肝功能可發(fā)生短暫性改變[4]。而米庫(kù)氯銨代謝酶-血漿膽堿酯酶是在肝臟進(jìn)行合成不斷分泌，肝功能受累、血漿膽堿酯酶合成減少，可能會(huì)影響米庫(kù)氯銨的作用時(shí)間[5]。研究發(fā)現(xiàn)，成人CO2氣腹可延長(zhǎng)肌松劑羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間[6]。小兒CO2氣腹是否會(huì)延長(zhǎng)米庫(kù)氯銨的作用時(shí)間，目前尚不清楚。本研究旨在通過(guò)與開腹手術(shù)相比較，探討CO2氣腹對(duì)小兒米庫(kù)氯銨作用時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2017年8月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在全身麻醉氣管插管下行擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的61例患兒。其中，男性53例，女性8例；年齡6個(gè)月～3歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)；體重指數(shù)（BMI）≤18 kg/m2。腹腔鏡組開腹組分別為31和30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；術(shù)前血漿膽堿酯酶異常；神經(jīng)肌肉接頭病變；觀察時(shí)間內(nèi)重復(fù)給予米庫(kù)氯銨；米庫(kù)氯銨常規(guī)插管劑量并沒(méi)有使4個(gè)成串刺激（train of four stimulation, TOF）完全消失；插管困難、術(shù)前給予抗生素和解痙藥。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食6 h，禁飲2 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室前開放上肢靜脈，入室后以8 ml/（kg·h）補(bǔ)充生理鹽水。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓及脈搏血氧。緩慢靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，待患兒意識(shí)消失后，按參考文獻(xiàn)[7]的方法迅速在非測(cè)血壓側(cè)，沿尺神經(jīng)走行，用75%酒精棉球擦拭表皮后，粘貼肌松監(jiān)測(cè)儀電極片。第1個(gè)貼在腕橫紋處，第2個(gè)在其近心端約2 cm處。用紙膠帶將感受器粘貼于患兒拇指內(nèi)側(cè)，手心朝上，其他四指用紙膠帶固定于床面或托手板。啟動(dòng)Infinity Trident肌松監(jiān)測(cè)儀（德國(guó)Draeger公司），選擇TOF模式，頻率為2 Hz，刺激電流調(diào)到15 mA，間隔為 12 s。待 T1和 TOF 值變異度 ＞5% 且可維持 2 min，定義此時(shí)的T1為對(duì)照值。與此同時(shí)，另一位麻醉醫(yī)師輕扣面罩給予患兒吸氧，待標(biāo)定好對(duì)照值。兩組均給予芬太尼2 μg/kg、米庫(kù)氯銨（批號(hào)：H2015 0455，意大利葛蘭素史克制藥有限公司）0.2 mg/kg，20～30 s內(nèi)緩慢靜脈注射完畢。當(dāng)T1消失時(shí)行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中吸入50%一氧化二氮N2O+50%氧氣O2+七氟醚維持麻醉，麻醉深度在1.2～1.4 MAC，潮氣量 8 ml/kg，I∶ E 1 ∶ 2，術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳?jí)海╡nd tidal carbon dioxide tension, PETCO2）調(diào)整呼吸頻率，維持 PETCO2在35～45 mmHg。通過(guò)保溫毯保持患兒腋溫在36～37℃，兩組術(shù)中全程保持平臥位。腹腔鏡組插管完畢后盡快建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，患兒心率＜70次/min、分給予阿托品0.1 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄肌松藥完全起效時(shí)間Ta（從米庫(kù)氯銨靜推結(jié)束到T1消失）、有效作用時(shí)間Tb（從T1消失到T1恢復(fù)至對(duì)照值25%）、輸液量及出血量；兩組手術(shù)前后24 h血漿膽堿酯酶（CHE）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

腹腔鏡組 31 15.00±6.00 16.27±0.26開腹組 30 14.00±5.00 16.34±0.30 t值 0.080 0.934 P值 0.936 0.354

2.2 兩組輸液量、出血量比較

腹腔鏡組、開腹組米庫(kù)氯銨完全起效時(shí)間（Ta）分別為（3.1±0.6）和（3.2±0.6）min；腹腔鏡組、開腹組米庫(kù)氯銨有效作用時(shí)間（Tb）分別為（8.2±0.5）和（8.0±0.3）min。兩組米庫(kù)氯銨Ta、Tb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組輸液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組輸液量、出血量比較 （ml，±s）

表2 兩組輸液量、出血量比較 （ml，±s）

組別 n 輸液量 出血量腹腔鏡組 31 75.0±18.0 3.9±0.8開腹組 30 78.0±13.0 8.6±1.5 t值 0.842 14.734 P值 0.403 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h的CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

腹腔鏡組2例、開腹組1例患兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品0.1 mg后被糾正。兩組各偶遇2例患兒出現(xiàn)皮膚潮紅，靜推糖皮質(zhì)激素2～4 mg。

表3 兩組手術(shù)前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較 （±s）

CHE/（u/L）組別 n ALT/（u/L）術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值 術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值腹腔鏡組 31 8 274.0±294.0 8 321.0±288.0 0.644 0.522 23.0±4.0 21.0±7.0 1.753 0.087開腹組 30 8 331.0±320.0 8 253.0±516.0 0.698 0.488 23.0±4.0 22.0±3.0 0.677 0.501 AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值 術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值腹腔鏡組 31 22.0±5.0 22.0±4.0 0.197 0.844 7.7±0.9 7.8±0.5 0.772 0.443開腹組 30 23.0±6.0 22.0±4.0 0.64 0.525 7.9±0.9 8.0±0.5 0.728 0.47組別 n

3 討論

TOF是臨床最常用的監(jiān)測(cè)神經(jīng)-肌功能方法，近些年也廣泛應(yīng)用于嬰幼兒[8-9]。非去極化肌松藥起效過(guò)程中，T4、T3、T2、T1依次消失，分別相當(dāng)于神經(jīng)-肌肉阻滯程度達(dá)到75%、80%、90%和100%。肌松藥注射完畢到T1消失被定義為Ta，T1消失代表此時(shí)的肌松效果可滿足氣管內(nèi)插管的要求。兩組米庫(kù)氯銨完Ta比較無(wú)差異，說(shuō)明在未施加CO2氣腹之前兩組對(duì)米庫(kù)氯銨的敏感性無(wú)差異。從T1消失到T1恢復(fù)至對(duì)照值25%代表臨床Tb，這一時(shí)段的肌松效果可以滿足絕大多數(shù)手術(shù)要求。本研究結(jié)果表明，CO2氣腹并未延長(zhǎng)米庫(kù)氯銨的Tb，這與既往研究結(jié)果CO2氣腹可延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨作用時(shí)間不同[6]。CO2氣腹后腹內(nèi)壓升高，肝臟血流因機(jī)械性壓迫和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響而減少、影響肝功能[10]。因羅庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝臟P450酶代謝，CO2氣腹延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨作用時(shí)間可能與此有關(guān)。與羅庫(kù)溴銨不同，米庫(kù)氯銨主要由血漿膽堿酯酶來(lái)分解代謝。因血漿膽堿酯酶半衰期長(zhǎng)（11 d）、穩(wěn)定性好，即使氣腹對(duì)肝臟微循環(huán)有影響也不會(huì)影響到血漿內(nèi)已生成的膽堿酯酶。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)前、術(shù)后24 h血漿膽堿酯酶濃度無(wú)差異，這可能是兩組米庫(kù)氯銨的Tb無(wú)差異。而CO2氣腹是否會(huì)對(duì)術(shù)后1周血漿膽堿酯酶水平產(chǎn)生影響還需要進(jìn)一步的研究。另外，米庫(kù)氯銨的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟和膽道排出，雖然CO2氣腹有可能使腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，但米庫(kù)氯銨代謝產(chǎn)物并沒(méi)有肌松作用[11]。

影響肌松藥作用時(shí)間的因素還有很多，術(shù)中輸液種類、輸液量[12]、體溫[13]及出血量都是重要的影響因素。本研究中兩組術(shù)中給予生理鹽水，輸液量和體溫?zé)o差異。盡管兩組出血量無(wú)差異，但均≤10 ml，一般認(rèn)為只有失血才可能延長(zhǎng)肌松藥的作用時(shí)間[14]。七氟醚也有一定的肌松作用，與米庫(kù)氯銨有協(xié)同作用，兩組麻醉深度都維持在1.2～1.4 MAC，盡可能避免七氟醚對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。本研究排除術(shù)前給予抗生素和解痙類藥物的患兒，因?yàn)橛醒芯勘砻鳎股睾徒獐d類藥物均能影響神經(jīng)-肌肉接頭功能[15]。氨基甙類抗生素通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放和降低后膜乙酰膽堿受體的敏感性，引起骨骼肌松弛作用。氨基甙類抗生素與第2信使門控型鈣通道磷脂肌醇-4，5-二磷酸具有高度的親和性，阻礙第2信使1，4，5-三磷酸肌醇和甘油二脂的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放減少，在不同程度降低后膜乙酰膽堿受體的敏感性。

綜上所述，嬰幼兒CO2氣腹并沒(méi)有影響米庫(kù)氯銨的完全起效時(shí)間和有效作用時(shí)間。