支架成形術(shù)與抗凝治療腦靜脈竇狹窄的療效評(píng)估及預(yù)后分析

阿衣吐拉·卡地爾，馬衣日木·賽買提，帕提姑·阿布都熱西提，哈斯也提·依不來音

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什市人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

腦靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis, CVSS）屬于腦靜脈與靜脈竇血栓的病理類型之一，患者臨床癥狀及體征是由于腦動(dòng)靜脈循環(huán)受阻和腦脊液吸收發(fā)生障礙而導(dǎo)致的腦水腫、腦梗死及出血所引發(fā)[1]。如不給予及時(shí)有效的治療，隨著病情逐漸進(jìn)展，患者顱內(nèi)壓會(huì)不斷升高，從而引發(fā)嘔吐、癲癇發(fā)作、視力下降及偏癱等癥狀，急性發(fā)作患者甚至?xí)霈F(xiàn)雙眼視力迅速降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來，CVSS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)務(wù)工作者著重關(guān)注的問題之一[3]。本文總結(jié)CVSS患者的影像學(xué)特征和不同治療方式的中遠(yuǎn)期療效，為臨床診斷、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的CVSS患者98例作為研究對(duì)象。其中，男性31例，女性67例；年齡38～60歲，平均（43.5±3.4）歲；病程 4 d ～ 6 年，平均（3.5±1.3）年；臨床癥狀：頭痛或頭脹73例，雙測(cè)視力下降7例，腦梗死合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫11例，搏動(dòng)性耳鳴49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影檢查（digital subtraction angiography, DSA）確診為CVSS；②在本院接受治療，定期復(fù)查無失訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性較差；②合并心、肝及腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；③伴有精神系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組

CVSS患者根據(jù)治療方式不同分為支架組和抗凝組，分別為63和35例。其中橫竇與乙狀竇交匯區(qū)重度狹窄患者予以支架形成術(shù)治療；單純矢狀竇狹窄、靜脈竇狹窄合并靜脈竇內(nèi)血栓特征明顯、眼底檢查視乳頭無明顯水腫或腰穿測(cè)定顱內(nèi)壓＜260 mmH2O等患者，予以抗凝治療。

1.3 全腦DSA檢查

患者檢查前均予以常規(guī)局部麻醉，隨后行頸部DSA[4]。顯影周期自雙側(cè)頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈細(xì)血管的動(dòng)脈期起，包括毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈及靜脈竇期，直至靜脈竇內(nèi)對(duì)比劑影像完全消失，并以4幀/s進(jìn)行分析[5]。在上述各時(shí)期分別觀察并排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管畸形及富血運(yùn)占位性病變，隨后對(duì)腦靜脈以及靜脈竇形態(tài)學(xué)影像作出鑒別與診斷。

1.4 治療方法

抗凝組CVSS患者予以華法林3 mg/d進(jìn)行抗凝治療，并且聯(lián)用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，同時(shí)予以改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；支架組CVSS患者在術(shù)前7 d開始采用華法林3 mg/d、阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d進(jìn)行抗凝，待患者的凝血酶原時(shí)間恢復(fù)至20～30 s后，行全身麻醉處理，并進(jìn)行股動(dòng)、靜脈的穿刺，同時(shí)置入4F動(dòng)脈鞘和8F靜脈鞘，予以肝素化處理，采用4F造影導(dǎo)管行腦血管造影，待病變情況明確后經(jīng)8F導(dǎo)引管將微導(dǎo)管治愈狹窄遠(yuǎn)端與近端，測(cè)定竇內(nèi)壓及球囊擴(kuò)張。然后經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入自膨式支架直至靜脈竇內(nèi)的狹窄部位，待定位明確后行靜脈竇腔內(nèi)支架成形[6]。

1.5 療效指標(biāo)

比較兩組患者治療后靜脈竇內(nèi)壓力、腦循環(huán)時(shí)間及腰穿腦脊液壓力等指標(biāo)。

1.6 預(yù)后指標(biāo)

所有CVSS患者自出院后次日開始隨訪，采取門診或電話方式隨訪，期限3年，間隔3個(gè)月。每年接受磁共振靜脈造影（magnetic resonance venogram,MRV）檢查，發(fā)生明顯頭昏癥狀即刻接受MRV檢查。對(duì)比兩組患者頭暈癥狀復(fù)發(fā)及再狹窄發(fā)生率等隨訪結(jié)果的差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多元Logistic回歸分析隨訪3年CVSS患者再狹窄發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVSS患者靜脈竇形態(tài)異常分布

位于橫竇與乙狀竇交匯處78例（79.59%），上矢狀竇中段9例（9.18%），乙狀竇近心段2例（2.04%），直竇部2例（2.04%），合并靜脈竇憩室6例（6.12%），合并Labbe，s靜脈狹窄1例（1.02%）。

2.2 選擇不同治療方式的患者分布情況

以支架成形術(shù)、常規(guī)抗凝與接觸性溶栓及抗凝為主的對(duì)癥治療患者比例分別為64.29%（63/98）、8.16%（8/98）和 27.55%（27/98）。

2.3 兩組患者治療前后臨床療效比較

兩組患者治療前靜脈竇內(nèi)壓力、腦循環(huán)時(shí)間及腰穿腦脊液壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后靜脈竇內(nèi)壓力、腦循環(huán)時(shí)間及腰穿腦脊液壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），支架組低于抗凝組。見表1。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較

本研究初期100例患者，經(jīng)3年隨訪，失訪2人，總失訪率為2%，其中支架組63例無失訪者；抗凝組37例，失訪2人，失訪率為5.4%。支架組患者頭暈癥狀復(fù)發(fā)率、再狹窄發(fā)生率分別為3.17%（2/63）和0.00%（0/63），抗凝組分別為 17.14%（6/35）和 8.57%（3/35），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.856和5.571，P=0.016 和 0.018）。

2.5 各臨床指標(biāo)與再狹窄發(fā)生率的Logistic回歸分析

以年齡、病變部位、狹窄程度及手術(shù)方式為自變量，以隨訪3年再狹窄發(fā)生率為因變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明，采取支架成形術(shù)是隨訪3年再狹窄發(fā)生率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±s）

靜脈竇內(nèi)壓力/mmHg 腦循環(huán)時(shí)間/s 腰穿腦脊液壓力/mmH2O治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后支架組 63 20.24±4.13 15.25±3.87 22.18±5.64 13.86±3.43 371.63±56.37 246.95±48.74抗凝組 35 21.58±4.53 18.41±4.02 21.23±5.98 17.87±3.11 381.26±49.87 289.13±58.78 t值 1.486 3.820 0.782 5.740 0.843 3.810 P值 0.140 0.000 0.436 0.000 0.401 0.000組別 n

表2 再狹窄發(fā)生率影響因素的Logistic回歸分析的相關(guān)參數(shù)

3 討論

迄今為止，臨床上對(duì)于CVSS的具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，其中腫瘤侵犯靜脈竇致使其部分或完全閉塞、顱骨骨折、頸內(nèi)靜脈瓣膜功能異常、腦膜轉(zhuǎn)移癌及非特異性感染等均是CVSS的常見原因[7]。臨床上根據(jù)患者具體病情不同分為直接型與間接型CVSS，其中直接型CVSS主要是指靜脈竇自身受損，包括血栓形成或外源性壓迫等，間接型CVSS主要是指因顱內(nèi)壓增高引發(fā)的靜脈竇塌陷，包括顱內(nèi)站位或腦積水等[8]。有報(bào)道顯示，CVSS的發(fā)生、發(fā)展與搏動(dòng)性耳鳴、腦靜脈竇血栓及顱內(nèi)壓增高存在密切相關(guān)性[9]。

本文結(jié)果顯示靜脈竇形態(tài)異常最為常見的病變部位是橫竇與乙狀竇交匯處，占總例數(shù)79.59%，這與國內(nèi)既往臨床統(tǒng)計(jì)研究是相符合的[7]。同時(shí)全腦DSA檢查也顯示CVSS患者合并靜脈竇憩室以及合并Labbe，s靜脈狹窄等解剖學(xué)異常，這也表明臨床可通過DSA影像學(xué)結(jié)果評(píng)估CVSS患者病變部位及合并病理異常。目前CVSS的臨床治療措施主要是兩大類，即支架成形術(shù)以及常規(guī)抗凝治療。本研究結(jié)果顯示支架組靜脈竇內(nèi)壓力、腦循環(huán)時(shí)間及腰穿腦脊液壓力水平均低于抗凝組，說明了支架成形術(shù)治療CVSS具有顯著的臨床療效。與此同時(shí)，支架組頭暈癥狀復(fù)發(fā)、再狹窄發(fā)生率均低于抗凝組，則表明支架成形治療的遠(yuǎn)期療效明顯，可有效降低患者復(fù)發(fā)率[10]。本研究通過多元Logistic回歸分析也證實(shí)，采取支架成形術(shù)是隨訪3年再狹窄發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，也即采取支架成形術(shù)能有效減少CVSS患者遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。筆者結(jié)合既往治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為靜脈竇支架成形術(shù)須符合以下指征：①狹窄兩端壓力梯度＞10 mmHg；②慢性靜脈竇狹窄，且經(jīng)竇內(nèi)溶栓治療無效；③靜脈竇狹窄較局限或其他治療方式無效；④經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影確定存在CVSS，且頸靜脈孔股型結(jié)構(gòu)允許支架通過[11-12]；⑤存在雙側(cè)就靜脈竇狹窄患者。

綜上所述，CVSS患者的發(fā)病部位以橫竇與乙狀竇交匯處最為多見，應(yīng)用支架成形術(shù)治療可取得較好療效，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好。由于本文尚且存在樣本量不足的缺陷，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚。因此，今后應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。