喉罩通氣下不同劑量羥考酮誘導對腹腔鏡膽囊切除術的影響

高玉峰，趙曉紅，湯新

（1.大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2.復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

盡管腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，但術中氣腹和牽拉膽囊等內臟刺激很強，容易導致循環(huán)波動及身體應激。有文獻報道，LC術后約≥50%患者出現(xiàn)中、重度疼痛[1]，持續(xù)時間3～5h，以后疼痛減輕[2]。如重視不夠會影響患者術后恢復質量甚至會導致病理性疼痛。但是攜帶鎮(zhèn)痛泵又會增加阿片類藥物使用，從而延緩胃腸功能不利于快速康復。鹽酸羥考酮是μ和κ受體聯(lián)合激動劑，對內臟痛效果明顯，具有起效迅速（2～3min）、作用時間久（4～6h）且呼吸抑制輕的特點[3]。以往對羥考酮在LC手術中的研究多是在常規(guī)全身麻醉的基礎上于手術前或手術結束前給藥進行鎮(zhèn)痛，而對麻醉誘導中使用研究較少。本文探討在該類手術中用適宜劑量的羥考酮做麻醉誘導并兼顧術后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年6月大連大學附屬中山醫(yī)院擇期行全身麻醉LC手術患者，年齡25～65歲，體重指數(shù)（BMI）20～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級I或Ⅱ級。排除合并心腦腎等重大臟器疾病，有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮或吸毒史，有喉罩使用禁忌證，出現(xiàn)喉罩置入困難或喉罩通氣障礙者。最終符合納入標準80例，采用隨機數(shù)字表法，根據(jù)不同劑量羥考酮，0.10/0.15 和 0.25 mg/kg，分別為 O1、O2和 O3組以及對照組（C組），每組20例。本研究通過本院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前開放外周靜脈，無術前用藥，入室后接多功能麻醉監(jiān)測儀深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司（MINRAY BENEVIEW T8）監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），麻醉誘導前靜脈注射戊乙奎醚0.5mg、地塞米松5mg，醋酸鈉林格氏液在手術前30min內以10ml/（kg·h）的速度輸入，完成后開始麻醉。麻醉誘導：O1組、O2組和O3組分別靜脈注射羥考酮（英國 Hamol Limited 公司，批號：BN901，10mg/1ml）0.10、0.15和0.25mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170123）0.3mg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：150903）0.6mg/kg，C組將羥考酮換成舒芬太尼0.25μg/kg，其余相同。注藥開始后5min置入福尼亞3號雙管充氣喉罩行機械通氣，吸入空氧混合氣體（空氧比1∶1），潮氣量7ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，維持PETCO235 ～ 45mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：4 組均持續(xù)泵注丙泊酚50～150μg/（kg·min）+瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）維持麻醉，調控泵注速度維持BIS值40～60，術中按需追加羅庫溴銨10mg維持肌肉松弛。手術結束時各組均靜脈注射阿扎司瓊10mg，并于縫腹膜時停用丙泊酚，縫皮結束時停用瑞芬太尼，靜脈給予阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗殘余肌松。手術結束后待患者自主呼吸恢復，清醒后拔出喉罩（拔出指征：呼喚睜眼，吞咽反射恢復，呼吸頻率 ＞12 次 /min，潮氣量 ＞ 5ml/kg，自主呼吸 5min后SpO2＞95%，抬頭＞3s），送麻醉恢復室觀察。為盡量降低干擾因素，本實驗采用相同的麻醉方案，不同劑量的羥考酮誘導，手術均由同一組外科醫(yī)生完成，喉罩置入由同一位高年資主治醫(yī)師一次性完成。藥物劑量參照患者標準體重。

1.3 觀察指標

記錄患者一般資料、手術時間、蘇醒時間（停藥到睜眼的時間）、拔喉罩時間（停藥到拔出喉罩的時間）以及術中丙泊酚和瑞芬太尼用量；記錄患者入室（清醒靜臥 10 min）（T0）、置入喉罩前（T1）、置入喉罩后1 min（T2）、氣腹時（T3）、切膽時（T4）心率和平均血壓（MBP）以及氣腹和切膽時高血壓（血壓升高超過基礎血壓20%）的發(fā)生情況；評估并記錄4組患者拔管后 5 min（T5）以及拔管后 1（T6）、4（T7）、8（T8）及12 h （T9）的疼痛視覺模擬量表VAS評分 （0分，無痛；10分，難以忍受的劇痛）。VAS評分＞4分時給予曲馬多靜脈注射鎮(zhèn)痛，觀察4組患者術后曲馬多追加情況以及圍術期高血壓、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡及嗆咳等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者一般資料和術中各指標比較

4組一般資料和手術時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 4組患者一般資料及術中情況各指標的比較 （n =20）

2.2 4組患者血流動力學指標比較

4組 患 者 T0、T1、T2、T3、T4時 MBP 和 HR 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MBP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=61.286，P=0.000）；②4組間的MBP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=13.193，P=0.000），O2組、O3組與 C 組 MBP波動較小，相對效果較好；③4組MBP變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.134，P=0.000）。HR結果：①不同時間點的HR比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.584，P=0.000）；②4組間的HR比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=2.062，P=0.112）。③4組HR變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.221，P=0.267）。見表2和圖1。

2.3 4組術后VAS評分比較

4組術后 5 min、1、4、8和 12 h的 VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=56.810，P=0.000）；②4組間的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學 意 義（F=1763.289，P=0.000），O2組、O3組 較 C組VAS評分低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③4組VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=139.497，P=0.000）。見表 3 和圖 2。

2.4 4組患者術中及術后不良反應發(fā)生率比較

4組患者嗆咳、術中高血壓及曲馬的使用等不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與 C 組比較，O1、O2、O3組誘導期嗆咳反應減少，術后曲馬多使用減少，相對C組效果較好。O2、O3組術中高血壓發(fā)生減少，O3組曲馬多使用減少，O3組相對O1、O2組效果較好。見表4。

表2 4組患者術中各時間點MBP和HR比較 （n =20，±s）

表2 4組患者術中各時間點MBP和HR比較 （n =20，±s）

注：1）與 T0比較，P＜0.05；2）與 C 組比較，P＜0.05；3）與 O1組比較，P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 MBP/mmHg O1組 96.3±9.1 87.3±7.51） 101.3±9.5b 110.7±7.21） 95.3±7.6 O2組 96.7±6.2 84.9±8.71） 86.8±6.51）3） 94.7±8.42）3） 93.7±12.9 O3組 97.7±8.9 82.1±7.51） 84.5±8.31）3） 96.0±10.22）3） 93.8±4.5 C 組 96.2±7.7 83.1±7.51） 85.4±8.61） 109.8±7.21） 95.6±10.8 HR/次/min O1組 72.2±14.1 62.9±11.31） 65.1±10.2 67.0±9.7 64.4±12.1 O2組 70.3±13.5 61.3±12.31） 63.4±9.9 64.3±8.8 62.3±11.6 O3組 70.7±9.0 62.2±9.51） 63.7±7.71） 62.6±10.91） 61.7±11.31）C 組 73.5±11.1 63.6±12.51） 65.5±11.61） 68.5±8.5 65.6±14.8

表3 4組患者術后各時間點VAS評分比較 （n =20，±s）

表3 4組患者術后各時間點VAS評分比較 （n =20，±s）

注：1）與 C 組比較，P＜0.05；2）與 O1組比較，P＜0.05；3）與 O2組比較，P＜0.05

組別 T5 T6 T7 T8 T9 O1 組 3.2±0.21） 3.7±0.31） 3.3±0.21） 3.8±0.31） 3.1±0.2 O2組 1.3±0.41）2） 1.7±0.21）2） 1.6±0.21）2） 2.0±0.31）2） 2.8±0.4 O3組 0.3±0.31）2）3） 0.4±0.21）2）3） 1.5±0.31）2） 1.9±0.21）2） 2.8±0.3 C 組 4.5±0.4 5.5±0.2 3.7±0.3 4.2±0.4 3.3±0.2

圖1 4組平均血壓不同時間點變化趨勢

圖2 4組VAS評分變化趨勢

表4 4組患者術中及術后不良反應發(fā)生率比較 [n =20，例（%）]

3 討論

喉罩通氣因為其簡單、可靠、快捷、實用，在外科手術中廣泛應用，在腹腔鏡膽囊切除術中也備受青睞[4]。由于喉罩置入不需要喉鏡，從而降低對麻醉誘導深度的要求[5]，因此也就給麻醉誘導藥物提供廣泛的選擇。

羥考酮是一種強阿片類鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥后2、3 min起效，5 min可達峰值，現(xiàn)廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛，但是在麻醉誘導中使用較少[6-7]。有研究表明，羥考酮復合丙泊酚麻醉誘導的效果與芬太尼復合丙泊酚麻醉誘導效果相似，應用于氣管插管全身麻醉誘導的推薦劑量為0.15 mg/kg[8]。本研究參照相關文獻與預實驗結果，設立3個劑量級別0.10、0.15和0.25 mg/kg，觀察其在喉罩全身麻醉誘導中的安全性與可靠性以及抑制腹腔鏡膽囊切除術中應激與緩解術后疼痛的適宜劑量[9]。

本研究結果表明，4組患者在麻醉誘導過程中均可維持循環(huán)穩(wěn)定。但C組和O1組在手術二氧化碳氣腹時血壓升高，說明C組和O1組的麻醉誘導強度不夠，鎮(zhèn)痛作用不足，造成術中循環(huán)波動較大。這與王家鏡等[8]研究結果不同，因為其觀察的是抑制氣管插管的應激反應，發(fā)現(xiàn)氣管插管時血壓、HR升高，而筆者觀察的是抑制喉罩置入的應激反應，喉罩置入刺激較氣管插管刺激要輕得多，所以在研究中，C組、O1組在喉罩置入過程中并未發(fā)現(xiàn)有波動，可是在二氧化碳氣腹時，由于鎮(zhèn)痛作用不足，造成循環(huán)波動。O2、O3組在喉罩置入與手術過程中循環(huán)波動均不明顯，說明這兩個劑量很好地抑制喉罩置入應激與手術應激，但在術后鎮(zhèn)痛方面，O2組與O3組比較仍有較多需求。本研究結果表明，O1、O2、O3組術后VAS評分低于C組，O2、O3組術后VAS評分低于O1組且有效作用時間長于O1組，這是因為舒芬太尼作用時間較短，在手術結束時基本消失，雖然追加鎮(zhèn)痛藥物但效果仍不夠理想，可能與疼痛過敏、中樞敏化有關；而羥考酮是μ受體κ受體聯(lián)合激動劑，對內臟痛較單純μ受體激動藥鎮(zhèn)痛效果更確切，同時因為作用時間約4～6 h，所以效果較好，在藥物的量效關系影響下，0.10 mg/kg羥考酮由于劑量較小，所以有效作用時間比O2、O3組短。另外，筆者觀察到的羥考酮的鎮(zhèn)痛時間長于藥理時間，這可能是因為采取超前給藥，產(chǎn)生預防性鎮(zhèn)痛作用，從而避免疼痛過敏與中樞敏化。

本研究結果表明，使用羥考酮誘導麻醉可減少誘導期嗆咳反應，與黃美華[10]、丁錦屏[11]等的研究結果相同。O2組患者術后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡不良反應的發(fā)生率與其他3組比較無差異，蘇醒時間也未見延長。與胡建[12]和吳周全等[13]的研究結果不同，這是因為其研究設計使用羥考酮術前給藥，復合誘導藥舒芬太尼以及咪達唑侖的作用，所以會出現(xiàn)嗜睡，蘇醒延遲，而本實驗設計中預防性地使用地塞米松與阿扎司瓊防治惡心嘔吐，所以并未發(fā)現(xiàn)不同。

綜上所述，0.25 mg/kg羥考酮可安全有效地應用于喉罩腹腔鏡膽囊切除手術的全身麻醉誘導，既有利于術中血流動力學穩(wěn)定和術后鎮(zhèn)痛，又不影響術后蘇醒。