呂芳,司瑋,張偉,馬維青,王國娟,胡國平,劉皆,張強,孫春萍
[安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院) 內(nèi)分泌科,安徽 合肥 230061]
我國是碘缺乏病大國,國家食品安全風(fēng)險評估專家委員會在《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》[1]中指出,我國碘缺乏人口約4.25億,對我國人口的智力素質(zhì)產(chǎn)生惡劣影響。自1996年下半年起,我國實行全民普遍食鹽碘化政策以來,克汀病等嚴(yán)重影響患者智力水平的碘缺乏病得到有效控制,但同時甲狀腺疾病譜和患病率也出現(xiàn)急劇變化。本研究檢測合肥地區(qū)甲狀腺功能異常人群及正常對照人群的尿碘濃度,并對甲狀腺功能異?;颊哌M行干預(yù)治療。觀察甲狀腺功能保持正常6個月后尿碘濃度變化,以探討合肥地區(qū)碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺疾病的相關(guān)性,同時為探討合肥地區(qū)合適的食鹽加碘劑量提供理論依據(jù)。
選取2016年7月—2017年6月在合肥市第一人民醫(yī)院就診的290例成人甲狀腺功能異?;颊?,將其分為甲狀腺功能亢進組(以下簡稱甲亢,114例)甲狀腺功能減退組(以下簡稱甲減,176例)及對照組(300例)。甲亢組:男性17例,女性97例;年齡18~71歲。甲減組:男性25例,女性151例;年齡18~81歲。對照組:男性45例,女性255例;年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):頭頸部放射性治療史或放射性物質(zhì)暴露史;6個月內(nèi)有冠狀動脈造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等使用碘造影劑;服用胺碘酮、西地碘片等藥物;孕婦、糖尿??;腎功能異常等。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均知情同意。
離心機(湖南湘儀離心機儀器有限公司),7600全自動生化分析儀(日本日立株式會社),Abbott I2000化學(xué)發(fā)光儀(美國雅培公司),IU22超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)。
1.3.1 資料收集 收集患者的性別、年齡、身高及家族史等一般資料。
1.3.2 生化指標(biāo)檢測 所有檢查者禁食 10 ~ 12 h 后于實驗當(dāng)日上午約7:00抽取空腹靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法測定血清甲狀腺素(total thyroxine, TT4)、三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine, TT3)、促甲狀腺激 素(thyrotropin thyroicl stimulating hormone, TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TGA)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)及促甲狀腺素受體抗體(TSH receptor antibody, TRAb)等指標(biāo)。同時留取清晨空腹尿樣15 ml(留取尿樣的前1 d不得食用海帶、紫菜等高碘食品和含碘藥品,也不得為排尿而故意飲水),采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法(國家標(biāo)準(zhǔn)化尿碘測定方法)測定尿碘濃度。
1.3.3 甲狀腺彩超 由合肥市第一人民醫(yī)院專業(yè)超聲醫(yī)師專人檢查。甲狀腺細針穿刺由合肥市第一人民醫(yī)院病理科專人操作及審核結(jié)果。
1.3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢:TT3>2.45 nmol/L,TT4>151.2 nmol/L,TSH<0.35μIU/ml;甲減:TT3<0.89 nmol/L,TT4<62.8 nmol/L,TSH>4.94μIU/ml;TGA 陽 性:TGA>4.11 IU/ml;TPOAb 陽 性:TPOAb>5.61 IU/ml;TRAb 陽性:TRAb>1.75 IU/L。
1.3.5 碘營養(yǎng)水平評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際控制碘缺乏病理事會及聯(lián)合國兒童基金會2001年提出的標(biāo)準(zhǔn):尿碘濃度≤100μg/L為碘缺乏;100~199μg/L為碘充足;200~299μg/L為碘超足量;≥300μg/L為碘過量[1]。
1.3.6 治療方法及療效觀察 甲亢組根據(jù)甲狀腺疾病病因及功能狀況予以抗甲藥物(甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶)和/或β受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾(心得安)口服治療;甲減組予以左甲狀腺素口服替代治療。根據(jù)治療隨訪過程中的甲狀腺功能狀態(tài)調(diào)整藥物劑量,維持TT3、TT4及TSH在正常范圍6個月后再次行尿碘濃度測定。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用配對t檢驗或方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3組患者年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者TT3、TT4、TSH及尿碘濃度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲亢組尿碘濃度最高,甲減組次之,兩組均為碘過量狀態(tài),對照組組為碘超足量狀態(tài)。見表1。
甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)患者不同的甲狀腺功能狀態(tài)予以抗甲藥物或左甲狀腺素治療,甲亢和甲減組治療后的尿碘濃度均下降,但仍為碘超足量狀態(tài)。見表2。
表1 3組一般資料比較 (±s)
表1 3組一般資料比較 (±s)
組別 n 年齡/歲 TT3/(nmol/L) TT4/(nmol/L) TSH/(μIU/ml) 尿碘濃度/(μg/L)甲亢組 114 39.75±11.41 3.40±2.01 217.43±96.48 0.04±0.02 376.43±146.39甲減組 176 44.92±12.87 1.12±0.04 65.58±20.44 9.04±3.08 349.15±132.74對照組 300 43.05±12.14 1.57±0.74 89.44±21.16 2.32±1.07 268.60±103.90 F值 0.010 9.128 6.954 9.873 6.370 P值 0.990 0.000 0.000 0.000 0.019
表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 (μg/L,±s)
表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 (μg/L,±s)
組別 n 治療前 治療后 t值 P值甲亢組 114 376.43±146.39 220.15±103.87 9.452 0.000甲減組 176 349.15±132.74 239.36±103.18 6.913 0.000
碘是人體必需的微量元素之一,是合成甲狀腺素的原料,人群平均智商可因碘缺乏而降低13.6%[2],因此碘被稱為智慧元素。WHO、國際控制碘缺乏病理事會及聯(lián)合國兒童基金會發(fā)起全球消除碘缺乏病的行動,我國也于上世紀(jì)90年代開始推行全民食鹽加碘政策,取得良好的消除碘缺乏病效果[3]。本世紀(jì)初,15國(包括我國)宣布消除碘缺乏病,2013年僅有30個碘缺乏國家,而碘充足國家增至112個,可碘過量國家也由5個增至10個。
機體攝入的碘被甲狀腺攝取合成甲狀腺素,其余經(jīng)尿液排出,體內(nèi)并無潴留,尿碘濃度與機體攝入碘量有良好的相關(guān)性,故尿碘濃度評估體內(nèi)碘營養(yǎng)狀態(tài)的敏感性和特異性最高[4]。本研究中尿碘濃度測定結(jié)果顯示,目前合肥地區(qū)健康成人碘攝入的營養(yǎng)狀況為超適宜量,而甲亢和甲減患者處于碘過量水平。有研究推測,食用加碘鹽導(dǎo)致人群碘攝入過量[5]。
隨著人群碘營養(yǎng)狀況發(fā)生轉(zhuǎn)變,甲狀腺疾病患病率也異常升高[6]。動物實驗顯示,碘過量攝入會發(fā)生甲狀腺濾泡細胞凋亡,呈劑量依賴關(guān)系[7]。有研究表明,機體碘的攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)存在密切關(guān)系[8-9],甲狀腺結(jié)節(jié)形成原因之一是碘攝入過多[10]。山西省流行病學(xué)調(diào)查顯示,高碘地區(qū)婦女血清FT3、FT4水平低于適碘地區(qū),TSH高于適碘地區(qū),亞臨床甲減患病率也高于適碘地區(qū)[11]。河南省流行病學(xué)調(diào)查顯示,河南省使用食鹽加碘5年間,碘攝入不足致碘缺乏病的患病率下降,甲狀腺功能異?;疾÷蕝s同步呈上升趨勢[12]。本研究也發(fā)現(xiàn),合肥現(xiàn)患甲狀腺功能異常患者的尿碘濃度為碘過量狀態(tài),高于正常對照人群。保持甲狀腺功能正常6個月后,尿碘濃度降低。
高碘致甲狀腺疾患的可能機制有:①高碘可使甲狀腺球蛋白過度碘化、暴露更多的抗原表位,進而可增加機體抗原提呈細胞對此類抗原的識別與攝取。②高濃度的碘可誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng),動物實驗顯示高碘可致大鼠甲狀腺內(nèi)產(chǎn)生H2O2,與甲狀腺濾泡細胞膜上的多不飽和脂肪酸發(fā)生反應(yīng),產(chǎn)生羥自由基,致甲狀腺濾泡細胞遭受氧化損傷[13]。③高碘可誘導(dǎo)自身免疫異常。有動物實驗發(fā)現(xiàn),高碘可促進淋巴細胞甲狀腺組織中浸潤,而甲狀腺中淋巴細胞紊亂則與自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病有關(guān),并發(fā)現(xiàn)發(fā)生自身免疫甲狀腺炎小鼠的脾淋巴細胞中CD4+、CD25+及Foxp3+等調(diào)節(jié)性T細胞的數(shù)量低于對照組[11];另有動物研究發(fā)現(xiàn),中、高濃度碘可促使小鼠脾臟的初始T淋巴細胞分化為Th17細胞、Th1細胞,同時能夠抑制調(diào)節(jié)性T細胞成熟,而Th1和Th17過度分化可能是橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制[14]。④主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ分子上碘化的多肽易與T輔助細胞的T細胞受體結(jié)合,B細胞也參與過度碘化多肽的呈遞,使抗體與過度碘化的甲狀腺球蛋白連接更為牢固,提高與T細胞表面受體抗原決定簇的親和力,增強其抗原性[13,15]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),補碘可使甲狀腺自身抗體的檢測率升高,這可能與其誘導(dǎo)機體的免疫反應(yīng)有關(guān)[16]。
綜上所述,碘與甲狀腺疾病、甲狀腺功能的關(guān)系非常密切,碘攝取不足或過量均是甲狀腺疾病重要的致病因素。根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒布的《食用鹽碘含量》國家標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合安徽省實際情況,2012年將食用鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)從(35±15)mg/kg下調(diào)為 25 mg/kg(±30%),排除遺傳、放射線照射等因素影響[17-18],做到科學(xué)、合理的碘攝入同時,防止碘超量甚至碘過量,通過尿濃度檢測一段時間后確定一個合理的碘攝入方式。