98例腦挫裂傷患者纖溶亢進的相關(guān)因素研究*

李民濤，孫勝房，賈竹亭，竇連峰，陳曦，李建軍，步乃通，馬會力

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 急診外科，山東 濱州 256600）

患者在嚴重創(chuàng)傷的急性期經(jīng)常會出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙，這可能是由于凝血功能異常發(fā)展為嚴重出血導致預(yù)后不良，而纖溶亢進是創(chuàng)傷性凝血障礙的重要方面[1]。傳統(tǒng)上認為，D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原或纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平升高即為纖溶亢進。D-D水平升高是由纖溶酶降解纖維蛋白引起，與游離PA-t水平和抗纖維蛋白溶酶α2消耗增加無關(guān)系。因此，D-D水平升高可能是纖溶亢進的敏感指標，也是嚴重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的指標[2]。

嚴重腦挫裂傷患者經(jīng)常在到達急診科時即發(fā)生纖溶亢進，并伴有顱內(nèi)血腫擴大。此外，纖溶亢進促使凝血功能障礙進展，并使創(chuàng)傷患者的預(yù)后更差[3]。MAEGELE等[4]提出組織灌注不足可使腦挫裂傷患者發(fā)生纖溶亢進。此外，COHEN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單純腦挫裂傷不會發(fā)生纖溶亢進和凝血功能障礙，但若合并有組織灌注不足便可發(fā)生。因此，本研究旨在探討腦挫裂傷患者與纖溶亢進相關(guān)的因素，并通過與顱外創(chuàng)傷患者比較，評估腦挫裂傷患者中纖溶亢進與損傷嚴重程度、組織損傷及血壓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年6月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診外科收治的成人創(chuàng)傷患者204例進行病例對照研究。其中，腦挫裂傷患者98例（實驗組），顱外創(chuàng)傷患者106例（對照組）。納入標準：①創(chuàng)傷嚴重程度評分（injury severity score, ISS）≥ 16 ；②外傷史明確，急診CT有腦挫裂傷征象（實驗組）；③年齡18～79歲；④所有患者及家屬知曉研究目的，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①未成年、懷孕；②既往有嚴重心、肺疾??；③創(chuàng)傷發(fā)生前曾使用過抗凝血劑或抗血小板藥物；④大面積開放性傷口；⑤在急診科未及時測量D-D水平。

1.2 方法

將纖溶亢進定義為抵達急診科時D-D≥38 mg/L，收縮壓作為衡量血壓的指標，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）和肌酸激酶（creatine kinase,CK）用作衡量組織損傷的替代指標，因為其由腦組織、肌肉及其他各種組織表達。根據(jù)患者傷后24 h、48 h和28 d的病死率及住院死亡率和格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale, GCS）評估患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組和對照組分別有46（47%）和51例（48%）被診斷為纖溶亢進。各組發(fā)生纖溶亢進的概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組發(fā)生纖溶亢進的患者中與組織損傷相關(guān)的LDH和CK水平均高于無纖溶亢進的患者。實驗組、對照組無纖溶亢進患者ISS、LDH及CK較纖溶亢進患者低（P＜0.05）；實驗組PT、APTT及D-D在無纖溶亢進及纖溶亢進患者中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組無纖溶亢進患者PT、APTT、D-D較纖溶亢進患者低（P＜0.05）；實驗組纖亢患者收縮壓高于非纖亢患者，對照組無纖溶亢進患者收縮壓高于纖溶亢進患者（P＜0.05）；GCS在對照組中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實驗組纖溶亢進患者GCS低于無纖溶亢進患者（P＜0.05）。兩組呼吸頻率、心率及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組病死率比較

實驗組發(fā)生纖溶亢進患者在傷后24 h、48 h、28 d的病死率和院內(nèi)病死率高于無纖溶亢進患者。對照組有無纖溶亢進患者的病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表 2。

2.3 創(chuàng)傷嚴重程度與纖溶亢進的相關(guān)性

兩組均觀察到纖溶亢進和損傷嚴重程度。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ISS與PT、APTT及D-D呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n ISS LDH/（u/L） CK /（u/L） PT/s APTT/s D-D/（μg/ml）實驗組無纖溶亢進 52 20.42±1.63 300.70±40.68 171.94±38.92 1.05±0.17 24.66±1.31 23.27±5.41纖溶亢進 46 24.33±3.32 491.07±92.34 368.20±76.39 1.09±0.16 24.25±2.21 21.18±8.81 t值 7.26 12.917 15.713 1.219 -1.129 1.951 P值 0.000 0.000 0.000 0.226 0.262 0.054對照組無纖溶亢進 55 20.85±2.03 306.81±53.77 184.72±46.36 1.00±0.09 22.75±3.06 21.90±6.50纖溶亢進 51 22.67±3.94 529.84±117.47 363.88±66.27 1.07±0.12 24.15±3.19 26.03±10.92 t值 3.006 12.407 163 624 3.335 2.301 2.388 P值 0.003 0.000 0.000 0.001 0.023 0.019組別 n 心率 /（次/min） 收縮壓/mmHg 呼吸頻率/（次/min） 體溫 /℃ GCS實驗組無纖溶亢進 52 89.63±9.58 99.75±5.98 21.48±3.80 36.42±0.39 10.56±3.67纖溶亢進 46 86.76±11.56 114.13±8.48 22.33±4.53 36.38±0.46 8.07±2.71 t值 -1.345 9.588 1.005 -0.469 -3.748 P值 0.182 0.000 0.318 0.640 0.000對照組無纖溶亢進 55 84.62±9.02 138.56±17.87 20.62±3.17 36.48±0.44 8.94±2.53纖溶亢進 51 82.29±7.79 98.82±10.24 21.63±3.96 36.58±0.36 8.96±2.84 t值 -1.415 -14.716 1.454 1.298 0.029 P值 0.160 0.000 0.149 0.197 0.977

表2 兩組有無纖溶亢進患者的病死率比較 例（%）

表3 兩組ISS與PT、APTT及D-D的Pearson相關(guān)性分析

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷患者易發(fā)生凝血功能異常，其作為繼發(fā)性損傷易影響患者的預(yù)后。本研究根據(jù)顱腦損傷解剖學特征，選取腦挫裂傷患者作為研究對象，更具體的描述凝血功能異常在顱腦損傷患者中的表達及影響。BROHI等[6]認為，創(chuàng)傷后的纖溶亢進可激活凝血系統(tǒng)并在受損的腦組織中溶解血凝塊，從而導致出血。本研究選取顱外創(chuàng)傷患者作為對照，更好地體現(xiàn)腦挫裂傷患者在受創(chuàng)后纖溶亢進相關(guān)因素的作用。LUSTENBERGER等[7]研究TBI患者纖溶亢進與低灌注的關(guān)系，其中涵蓋各種開放及閉合顱腦損傷，而本研究僅限于單純腦挫裂傷患者從而更具針對性。

研究結(jié)果示，兩組患者中纖溶亢進活動越強，ISS分數(shù)越高。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明ISS與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)，這可以體現(xiàn)出創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)纖溶亢進，并與創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關(guān)。先前相關(guān)研究提出纖溶亢進是由組織因子激活的外源性凝血途徑或血纖維蛋白溶酶抑制劑α-2的消耗等導致，而具體臨床中創(chuàng)傷后患者發(fā)生纖溶亢進的具體機制尚待更進一步的研究。

本研究中，根據(jù)LDH和CK水平評估的組織損傷與兩組纖溶亢進呈正相關(guān)。KARAKUS等[8]研究顯示，LDH和CK與多發(fā)傷、肝損傷及腦外傷等嚴重程度有關(guān)。因此，LDH和CK代表創(chuàng)傷誘導的細胞在各種組織中的破壞程度?？赡艿臋C制是被破壞的細胞釋放組織因子，LDH和CK進入全身循環(huán)并在創(chuàng)傷早期階段激活凝血系統(tǒng)，促使纖溶酶的產(chǎn)生以誘導生理性纖維蛋白溶解。而大量纖維蛋白形成同時誘導纖溶酶增加和α2纖溶酶-抑制劑的消耗，低水平的α2纖溶酶-抑制劑加速纖維蛋白溶解導致纖溶亢進[9]。本研究中，兩組纖溶亢進的病因不同，其發(fā)生的具體機制尚待進一步研究。

實驗組中發(fā)現(xiàn)纖溶亢進與收縮壓升高相關(guān)。雖然對于單純腦挫裂傷患者組織損傷是常見的并發(fā)癥，但是患者很少發(fā)生灌注不足。本研究結(jié)果提示，收縮壓升高纖溶亢進活動越強，其具體的機制是否與顱內(nèi)壓增高代償期表現(xiàn)等有關(guān)需進一步研究。而對照組中收縮壓越低纖亢活動越強，其可能的機制與創(chuàng)傷后失血引起休克等機制有關(guān)。因為血漿D-D的升高是纖維蛋白降解引起的，而與游離PAt-水平增加和抗纖維蛋白溶酶α2的消耗無關(guān)，D-D升高是纖溶亢進的一個更敏感檢測工具[10]。然而D-D診斷纖溶亢進的適宜臨界值尚不清楚，本研究在前期研究的基礎(chǔ)上采用D-D≥38 mg/L作為纖溶亢進的臨界值。實驗組纖溶亢進者病死率高于無纖溶亢進者，表明腦挫裂傷患者在創(chuàng)收后凝血功能發(fā)生異常，纖溶亢進活動增強，并直接與患者的預(yù)后有關(guān)。

本病例對照研究也存在局限性。首先，實驗組發(fā)生纖溶亢進患者數(shù)量并不多，這可能存在統(tǒng)計學上的限制；其次，實驗組還缺乏其他類型顱腦損傷，如硬膜外血腫、硬膜下血腫等做對照；最后，本研究只是對患者的入院體征及基本血液檢查做數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其具體的作用機制并未深入研究討論。

綜上所述，嚴重創(chuàng)傷患者傷后易出現(xiàn)纖溶亢進，并與組織損傷和創(chuàng)傷嚴重程度有關(guān)；發(fā)生纖溶亢進的腦挫裂傷患者病死率更高，并與收縮壓增高有關(guān)。因此，臨床針對腦挫裂傷患者醫(yī)護人員應(yīng)及時掌握病情及有關(guān)血液檢驗資料，并給予合理臨床治療從而改善患者的預(yù)后。