心臟康復第一步：心肺運動試驗

林梓卿

說起康復治療，很多人并不陌生，然而提及心臟康復，多數(shù)人卻不甚了解。這個在歐美發(fā)達國家已經(jīng)深植于人民心中的醫(yī)療理念，在我國正處于起步階段。中國首個大型心臟康復認知調(diào)研結(jié)果顯示，83%公眾不熟知心臟康復，僅25%醫(yī)生常進行心臟康復實踐。

心臟康復效果非常明確，可以降低死亡率，減少心血管事件，同時改善癥狀，減少住院次數(shù)，提高生活、生命質(zhì)量，使患者重新回歸社會。對于心臟病患者來說，心臟康復可以說是開啟了第二段幸福人生。

心臟康復不是簡單運動

心臟康復包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）、戒煙限酒5大處方。一個完整的心臟康復團隊包括心血管專業(yè)醫(yī)師、護士、運動治療師、心理咨詢師和營養(yǎng)咨詢師。很多人會對其中的運動處方存在誤解，認為“就是跑步、騎自行車、拉拉筋，沒有什么獨特之處”。其實沒那么簡單！套用一句廣告詞：專業(yè)事，專業(yè)人做。

這里的運動處方實則指運動醫(yī)學，是康復醫(yī)學和臨床醫(yī)學的綜合應用，需要專業(yè)知識和專業(yè)設(shè)備。因為心臟疾病的特殊性、突發(fā)性以及嚴重后果，需要在準備康復鍛煉之前進行更加專業(yè)、詳細的評估，包括心臟情況、心肺運動測試、運動能力、平衡能力、柔韌力、心理方面、營養(yǎng)方面的評估，從而確定運動強度，制定相應的運動處方，這樣才能保證安全性和有效性。

心肺同測更準確全面

上述評估中最重要的一個是心肺運動測試，這是我們制定運動康復方案的一個重要依據(jù)。根據(jù)其結(jié)果，判斷是否可以開始運動康復、采用什么形式、運動強度多大以及預后等。

那么如何進行心肺運動測試呢？很多患者都做過運動平板心電圖，心肺運動測試的一種方式和這個有點類似，只是同時加上了呼吸系統(tǒng)情況的監(jiān)測。平板心電圖就是受試者在跑步機上跑步，同時記錄心電圖，以觀察受試者在運動時是否有心肌缺血、心絞痛、心律失常出現(xiàn)，心率和血壓是否有特殊變化，從而對心臟情況進行評估。而心肺運動測試就是在這個基礎(chǔ)上同時測定受試者的呼吸次數(shù)，每分鐘有多少氧氣吸入，又有多少二氧化碳排出來，從而得出受試者無氧閾值時的代謝當量，從而確定運動強度，制定相應的運動處方。

為什么要同時評估心和肺的情況？醫(yī)學專家在臨床中發(fā)現(xiàn)，心和肺的情況常常密不可分，肺部感染會誘發(fā)心衰、房顫等；而慢性心衰患者反復肺部感染，肺動脈壓力就會越來越高。心肺疾病相互影響形成惡性循環(huán)的例子每天都在病房上演。在預后判斷上，醫(yī)學專家發(fā)現(xiàn)，同時存在心臟和肺部情況異常的患者生活質(zhì)量更差，死亡率更高。

就拿我們過去臨床醫(yī)生感到疑惑的一個情況來說明，很多患者的射血分數(shù)都很低，提示心功能低下，但其中一些人癥狀非常明顯，另一些人卻不是這樣，死亡率差異很大。后來的研究發(fā)現(xiàn)，做心肺運動測試，最大攝氧量才是判斷心衰患者預后的最重要指標，甚至與左室射血分數(shù)相比，和死亡率關(guān)聯(lián)度更高。所以加上肺部情況的監(jiān)測可以更加精細、全面的進行評估，從而對每個患者作出準確判斷和給出更加個體化和安全的運動康復方案。

蹬固定自行車更安全

除了通過運動平板心電圖測試心肺，常見的方式還有蹬固定自行車。目前認為蹬固定自行車更加準確、安全，更適合心血管病患者和老年人。

這個自行車是固定在地上的，所以即使不會騎真正的自行車，同樣可以完成這項測試。受試者在裝有功率計的踏車上作踏車運動，以蹬踏的速度和阻力調(diào)節(jié)運動負荷大小。隨著阻力的線性遞增，受試者會感到越來越吃力，心跳越來越快，血壓越來越高，呼吸越來越快，每次吸入氧氣和排出二氧化碳的量也在發(fā)生改變，通過監(jiān)測這些指標的變化，就能對受試者的心肺功能給予評估。

那么需要踩多久呢？這取決于檢查的目的和受試者的心肺情況以及醫(yī)生的設(shè)置，一般在8～10分鐘內(nèi)就可以完成。對于心血管病患者和老年人，我們常用的是次劑量模式或者癥狀限制模式。前者是預先設(shè)定一個目標心率，一般是最大心率的85%或者90%，當超過這個心率測試就停止；后者是當受試者出現(xiàn)癥狀（明顯氣促、心絞痛、頭暈等）或者心電圖異常（血壓心率異常、惡性心律失常、心肌缺血等）就停止。這樣對于心血管病患者和老年人來說就比較安全。

對于高危的心血管病、心衰或者高齡患者，常常采用低水平測試，也就是說每分鐘阻力增加得比較少，例如：專業(yè)運動員每分鐘增加30瓦特，普通心血管病患者每分鐘增加15瓦特，高?；颊呙糠昼娭辉黾?～10瓦特。同時，運動只要達到無氧閾就停止，不追求運動到極量或者次極量。當然，越是極量的監(jiān)測，越能提供更多有價值的信息，但是也增加了危險性。不過，對于指導患者心臟康復和預后評估，癥狀限制性、次極量提供的數(shù)據(jù)也完全夠用；低水平的測試同樣有較高的價值。

總之，心肺運動測試就是這么簡單、安全、有效，它是進行心臟康復之前的必要檢查，就像要做支架，那就必須做冠脈造影一樣。在心肺運動測試的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床情況，就可以制定運動康復計劃了。而且，目前這項檢查在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，相較動輒3萬～4萬左右的支架手術(shù)，堪稱極具性價比，對普通百姓的生活不會造成負擔，這也是長期治療延續(xù)性的保障。

>>名詞解釋

無氧閾值：指人體運動時乳酸的濃度每100毫升血液中超過某臨界點，會堆積而來不及清除，故會由有氧進入無氧，此臨界點稱之為無氧閾值。

射血分數(shù)：指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，正常值為50%～70%，可通過心臟彩超進行檢查，是判斷心力衰竭類型的重要指征之一。

代謝當量：是維持靜息代謝所需要的耗氧量，以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。