醫(yī)患話語互動中信任關(guān)系建構(gòu)研究：基于《產(chǎn)科醫(yī)生》中醫(yī)患雙方話語行為的語用分析

吳 穎，王雪玉

（南通大學(xué)外國語學(xué)院，江蘇 南通 226000）

一、引言

近年來，信任問題吸引了社會學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等多個學(xué)科研究者關(guān)注，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患信任危機的現(xiàn)實狀況促使國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)療語境下的信任關(guān)系建構(gòu)進(jìn)行了研究。然而，現(xiàn)有研究主要聚焦醫(yī)患互動話語結(jié)構(gòu)、特定話語表達(dá)（如極致表達(dá)）、隱喻等方面的研究，尚未有研究者對醫(yī)患互動中信任關(guān)系建構(gòu)的話語行為展開調(diào)查。

基于此考慮，本研究嘗試對醫(yī)患信任關(guān)系中的話語行為進(jìn)行分析，基于話語言后效果，考察醫(yī)療語境下信任關(guān)系建構(gòu)類型、話語行為及語用—語言表征。本研究主要以電視劇《產(chǎn)科醫(yī)生》中醫(yī)患互動話語為研究對象，從語用學(xué)視角探究醫(yī)患互動中的信任關(guān)系建構(gòu)，為實現(xiàn)有效醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、緩解醫(yī)患矛盾提供建議。

二、話語行為與信任關(guān)系建構(gòu)

社會學(xué)、心理學(xué)以及管理學(xué)界早在20世紀(jì)50年代就基于各自的研究視角對信任問題展開了研究，而對信任的語言學(xué)研究卻很少。事實上，Linell和Keselman指出，信任與話語的密切關(guān)系不言自明，“信或不信，都在話語中建構(gòu)、協(xié)商、維持、確認(rèn)和消解”，換言之，“話語賦予信任以生命”①。

最近十年，一些學(xué)者直接以“話語與信任”為主題，對信任建構(gòu)中的話語作用進(jìn)行討論。從研究內(nèi)容來看，近期國外相關(guān)研究主要涉及以下內(nèi)容。（1）話語及信任關(guān)系的理論探討：一些研究者嘗試對信任問題展開理論探討。（2）信任關(guān)系的話語表征研究：聚焦言語互動中標(biāo)記交際者信任關(guān)系及可信性的話語表征及功能。（3）機構(gòu)語境下的信任關(guān)系建構(gòu)研究：研究基于話語建構(gòu)觀，主要采取語篇分析方法，考察政府、企業(yè)、醫(yī)療、教育等英語機構(gòu)互動交際者信任建構(gòu)話語策略②。

較之國外學(xué)者對信任的研究興趣，國內(nèi)語言學(xué)界尚未形成系統(tǒng)的信任建構(gòu)研究。就醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)而言，近年來國內(nèi)外學(xué)界針對醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患信任危機的現(xiàn)實狀況，從不同層面對醫(yī)患關(guān)系的重要性、醫(yī)患信任測量、醫(yī)患信任的影響因素等問題進(jìn)行了探析。對醫(yī)患語境下的話語互動研究產(chǎn)生了系列研究成果，主要研究包括于國棟（2009）、劉興兵（2009)等的研究。

然而，從已有文獻(xiàn)來看，學(xué)界主要從理論和實證兩方面開展研究，現(xiàn)有研究主要聚焦醫(yī)患互動話語結(jié)構(gòu)、特定話語表達(dá)（如極致表達(dá)）、隱喻等方面的研究，尚未有研究者對醫(yī)患互動的信任關(guān)系建構(gòu)話語行為展開調(diào)查?；诖?，本文嘗試通過言后效果進(jìn)一步探究醫(yī)患之間的信任關(guān)系建構(gòu)，通過對《產(chǎn)科醫(yī)生》中的醫(yī)患話語互動進(jìn)行分析，嘗試回答以下研究問題：（1）醫(yī)患話語互動參與者通過話語凸顯了哪些可信性維度？（2）醫(yī)患話語互動參與者哪些話語策略進(jìn)行信任建構(gòu)？有何言后效果？

三、電視劇語用策略分析的理論基礎(chǔ)

從語言學(xué)視角看，信任是在不同背景和場合下，帶有不同興趣和目的的參與者不斷構(gòu)建、協(xié)商達(dá)成的一種話語行為?；ハ嘈湃问呛献餍袨榈囊粋€條件。信任不僅是一種降低復(fù)雜性的社會機制，而且是一種心理狀態(tài)，包括基于對意圖或行為的積極期望而接受脆弱性的意圖。而當(dāng)我們獲得的信息不符合我們對他人行為的期望時，就會發(fā)生違反信任的行為?；诖耍現(xiàn)uoli &Paradis(2014)從話語效果、交際行為及作為文本的話語三個層次構(gòu)建危機下組織信任修復(fù)話語模型，并將信任細(xì)分為“能力”“品質(zhì)”“善意”三個維度，指出在出現(xiàn)信任危機時，信任修復(fù)話語效果在于重建組織能力、品質(zhì)及善意，即告知受眾“我們有能力解決危機”“我們誠實可靠”“我們關(guān)心理解你們”。這些話語效果借助兩類話語行為實現(xiàn)。（1）強調(diào)正面：進(jìn)行積極自我呈現(xiàn)，強調(diào)積極面。（2）中和負(fù)面：并非完全否認(rèn)負(fù)面信息，而是對其進(jìn)行積極回應(yīng)和商榷，緩解負(fù)面信息的影響。交際者在具體語篇中進(jìn)行信任修復(fù)的動態(tài)過程大致如圖1所示。

圖1 信任修復(fù)話語模型（基于Fuoli & Paradis 2014）

該框架將信任關(guān)系動態(tài)建構(gòu)話語行為置于特定情境語境和社會文化語境下加以考察，以信任修復(fù)目的為出發(fā)點，該目的決定了說話人的信任修復(fù)維度（王雪玉、劉道影，2019）。

本文以上述理論作為框架，關(guān)注在醫(yī)患互動的話語行為與信任建構(gòu)中的相關(guān)概念，以話語分析為重點。通過對醫(yī)患雙方的話語行為分析，凸顯雙方在建構(gòu)信任關(guān)系時體現(xiàn)的相關(guān)可行性維度?；诖?，本文主要從醫(yī)患話語行為中信任關(guān)系建構(gòu)可行性維度以及醫(yī)生的話語策略、目的以及言后效果的研究和調(diào)查對此進(jìn)行進(jìn)一步研究和闡釋。

四、研究發(fā)現(xiàn)與討論

本研究以2014年7月上映的電視劇《產(chǎn)科醫(yī)生》中醫(yī)患互動話語（共計約508條）為研究對象。對所收集的語料進(jìn)行分類，并進(jìn)行話語分析以及運用語用策略分析，重點進(jìn)行內(nèi)容分析。對醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)的中話語行為所體現(xiàn)的可信性維度進(jìn)行統(tǒng)計，同時對醫(yī)生在互動過程中的話語行為進(jìn)行分析，探究其在信任關(guān)系建構(gòu)中合理、合法、有效的“以言取信”話語策略。

本部分主要對醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)中體現(xiàn)的可信性維度及醫(yī)生所使用的話語策略進(jìn)行分析與呈現(xiàn)。

（一）電視劇中話語行為凸顯的可信性維度

在對《產(chǎn)科醫(yī)生》醫(yī)患互動話語語料進(jìn)行轉(zhuǎn)寫后，獲得共計14例典型案例，508條話語行為。對其進(jìn)行簡單分類，便得到了醫(yī)患信任關(guān)系的大概類別、醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)中話語行為及其可信性維度的體現(xiàn)。

表1 醫(yī)患信任關(guān)系類別呈現(xiàn)

表2 醫(yī)患信任關(guān)系話語行為

表3 醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)可信性維度

在轉(zhuǎn)寫的14例案例、508條語料中，有151條語料顯示在構(gòu)建信任關(guān)系中，醫(yī)生通過凸出可信性維度能力取信于患者：在面對患者病況時，醫(yī)生能力的體現(xiàn)是能否取信患者，能否成功構(gòu)建醫(yī)患雙方信任關(guān)系的關(guān)鍵所在。有111條語料顯示，在醫(yī)患雙方的信任關(guān)系構(gòu)建中，可信性維度品質(zhì)也不可忽視：通過觀察醫(yī)生的話語行為及其言后效果，我們可以發(fā)現(xiàn)品質(zhì)是信任關(guān)系維系的重要因素。有246條語料顯示，可信性維度善意在醫(yī)患雙方信任關(guān)系建構(gòu)中極為重要：醫(yī)生關(guān)懷備至的話語、行為，讓患者更覺放心安心，醫(yī)患雙方的信任關(guān)系愈加牢固。

通過數(shù)據(jù)間的對比可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患信任關(guān)系的建構(gòu)中，完全信任的占57.14%，不信任的只占14.29%。由此可見，醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)狀良好，較多人愿意相信醫(yī)生。同時，考察這些話語互動中醫(yī)生通過話語建構(gòu)的信任維度，我們發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在“能力”“品質(zhì)”和“善意”三方面，具體如下。

1.凸顯能力。在醫(yī)生與患者的話語互動中，醫(yī)生面對患者的問題或者質(zhì)疑時，主要根據(jù)自身能力以及經(jīng)驗提出恰當(dāng)解決方案取信于患者。

例1 手術(shù)還是要做的，但是可以不切除子宮，宮頸錐切就行。

例2 您的孩子適合做一種產(chǎn)時手術(shù)，這種手術(shù)應(yīng)該可以解決頸部腫瘤造成的窒息問題。

例3 以我的經(jīng)驗，注入子宮腔后大約二十分鐘，出血量應(yīng)該很快就能減少，一個小時候再重復(fù)注入一次，出血應(yīng)該就可以止住了。

例4 病人反復(fù)發(fā)燒，大量出汗，出汗后體溫立即下降，用了多種抗生素都無效，這就是典型的瘧疾癥狀！

例5 肯定是剖宮產(chǎn)！

在醫(yī)生話語行為中，凸顯能力的“可以”出現(xiàn)了49次，此外，言語“肯定”“就是”“解決”“以我的經(jīng)驗”（如例1～例5所示）也時有出現(xiàn)。在這樣的話語中，醫(yī)生通過描述現(xiàn)狀—分析情況—給予解決方案的方式進(jìn)行直接的能力體現(xiàn)，強調(diào)醫(yī)生與醫(yī)院的豐富經(jīng)驗與強大能力以及利用自身能力中和所出現(xiàn)狀況的負(fù)面影響。這樣的話語行為，成功地取信患者，為雙方良好的信任關(guān)系建構(gòu)奠定基礎(chǔ)。

在醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生能力的強弱是患者是否信任的決定性因素，尤其是當(dāng)面對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或者病況發(fā)生變化時，醫(yī)生解決當(dāng)前局面的能力是雙方信任關(guān)系能否繼續(xù)建構(gòu)的重中之重，其涉及下一步患者對醫(yī)生信任與否，雙方信任關(guān)系是否會破裂。

2.強調(diào)品質(zhì)。對于患者而言，醫(yī)院與醫(yī)生的品質(zhì)很大程度上決定了自己是否能夠得到良好救治。因而在醫(yī)患互動過程中，醫(yī)院與醫(yī)生會通過不斷強調(diào)自身優(yōu)秀品質(zhì)，使患者信任醫(yī)方，從而構(gòu)建良好的信任關(guān)系。

例6 這是我們必須要做的。

例7 放心吧。

例8 這是我分內(nèi)的事情，這個我可真的不能收！謝謝啊!

例9 （指著木質(zhì)的裝飾品）這個呀，我真不能收，錦旗我?guī)ё吡?！我還有點事，我先走了??！

例10 病人家屬送的錦旗基本上都是送給她的，你看！

通過例6～例10可見，醫(yī)院與醫(yī)生通過強調(diào)“必須要做”“不能收”“收到錦旗”等品質(zhì)，直接強調(diào)正面意義，旨在說服患者信任醫(yī)方；而通過使用“放心”“分內(nèi)”等話語，更為雙方信任關(guān)系的建構(gòu)夯實基礎(chǔ)，促進(jìn)良好信任關(guān)系的發(fā)展。

品質(zhì)是當(dāng)代很多人關(guān)注的重點，而在醫(yī)患關(guān)系中，患者對自己所受待遇更為敏感和重視，因而醫(yī)生在互動過程中，可以通過強調(diào)正面的積極品質(zhì)以達(dá)到取信患者的目的。

3.傳達(dá)善意。在醫(yī)患互動過程中，關(guān)心關(guān)注患者的病情以及病情之外的生活狀況都會使患者覺得倍感親切，從而使得醫(yī)患信任關(guān)系更加牢固。

例11 你是不是有什么顧慮呀？你要有難處，你就跟我說出來！我會盡量幫你的。

例12 能不能給孕婦讓個座？謝謝啊！

例13 你們要同心協(xié)力，把這個孩子撫養(yǎng)長大，好好地教育他，讓他為這個社會做出貢獻(xiàn)。這個，才是最重要的！

例14 沒事的，你就是太過于緊張了。

例11～例14直觀反映了醫(yī)生在面對患者時，不僅僅只關(guān)注其病況的變化，更關(guān)注患者自身的心情、環(huán)境等因素，通過向患者傳達(dá)自己的善意讓患者感受關(guān)懷，從而使得雙方的信任關(guān)系更進(jìn)一步。

產(chǎn)婦作為特殊的患者群體，一舉一動、一言一行都會帶來病況的變化，因而在產(chǎn)科醫(yī)生與患者的互動過程中，表達(dá)善意關(guān)注患者各項變化都顯得極其重要。同時，這樣的高度重視也會讓患者感到親切，從而對醫(yī)生更加信任。

（二）電視劇中人物對話的語用策略分析

借助“話語分析”理論研究醫(yī)患關(guān)系成為一種新范式，旨在通過分析醫(yī)患“話語”結(jié)構(gòu)和規(guī)律來構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系?！懂a(chǎn)科醫(yī)生》作為國產(chǎn)醫(yī)療劇新標(biāo)桿，憑借選用醫(yī)學(xué)專著中的典型案例真實情節(jié)，獲全國同時段收視冠軍、全國收視率冠軍，產(chǎn)生巨大的影響力。近年來的產(chǎn)婦事件讓人們的視線再次聚焦產(chǎn)婦這個特殊群體，并且更為關(guān)注醫(yī)生在面對各種情況下的所作所為。事實上，醫(yī)生在面對不同狀況時的反應(yīng)都是基于其自身的能力品質(zhì)，有意識或無意識地進(jìn)行語用策略的選擇，以成功實現(xiàn)他們所想的語用意圖和語用效果。

1.強調(diào)正面。在語言層面，“強調(diào)正面”策略通過說話人的評價資源實現(xiàn)。評價資源是指對人、物或事進(jìn)行積極或消極主觀評價的語言表達(dá)（Bednarek, 2006;Hunston, 2011），它主要研究個人如何運用語言去對事物做出評價，采取立場，從而調(diào)節(jié)主體間立場乃至意識形態(tài)立場（李國慶、孫韻雪，2017）。Martin 指出，通過告訴聽話人我們對某些人和事物的感受，便可以利用評價資源去協(xié)商和調(diào)節(jié)社會關(guān)系。李戰(zhàn)子（2004）更強調(diào)評價的不同參數(shù)在不同的話語中擔(dān)當(dāng)了不同的作用。在醫(yī)患信任關(guān)系中，醫(yī)生往往動之以理，曉之以情，通過不斷凸顯自己專業(yè)性高、能力強、經(jīng)驗足的正面形象取信于患者。

例15 這就是魏主任。我們醫(yī)院第一產(chǎn)科名副其實的一把刀。

例16 病人反復(fù)發(fā)燒，大量出汗，出汗后體溫立即下降，用了多種抗生素都無效，這就是典型的瘧疾癥狀！

在例15中，使用評價性形容詞、名詞等穿插醫(yī)患雙方交流，不斷強調(diào)醫(yī)生正面形象，從而構(gòu)建良好信任關(guān)系。例16中，醫(yī)生根據(jù)自己的現(xiàn)實經(jīng)驗，按照推理法則對事件的可能性進(jìn)行估判，通過使用“這就是”“典型”等話語對病人情況加以分析，顯現(xiàn)自己能力與經(jīng)驗，從而加固醫(yī)患信任關(guān)系。

2.中和負(fù)面。在發(fā)生信任危機，醫(yī)生的可信形象往往通過“中和負(fù)面”策略實現(xiàn)。在語言層面表現(xiàn)為對話介入。評價理論將對話介入與 Bakhtin 的對話理論結(jié)合，關(guān)注語篇中可以協(xié)商的各種態(tài)度，即說話人在表達(dá)介入時是在與各種聲音、觀點進(jìn)行對話，與聽話人進(jìn)行態(tài)度立場上的協(xié)商（房紅梅，2014）。其語言資源包括認(rèn)知型情態(tài)（如相信、認(rèn)為、確定）、言據(jù)標(biāo)記（如看到、聽說）、轉(zhuǎn)折性話語標(biāo)記（如然而、但是）以及否定（Martin, White，2005）。在醫(yī)患危機出現(xiàn)時，醫(yī)生往往被認(rèn)為是主要責(zé)任方，醫(yī)生需要用認(rèn)知情態(tài)、言據(jù)標(biāo)記與患者進(jìn)行協(xié)商和溝通，將負(fù)面信息對醫(yī)生形象的傷害降至最低。

例17 患者：你這樣是在強迫病人。

醫(yī)生：我不是強迫病人，我是一個醫(yī)生，我在為病人的健康考慮！

例18 如果您堅持要出院的話，那么作為科主任，我也只能負(fù)責(zé)地告訴你，這是您的自愿行為。萬一出了任何意外，您得自己負(fù)責(zé)任。

例19 大家都知道，艾滋病要傳染，只有三個途徑：性接觸傳播、血液傳播或者是母嬰傳播。我們第一產(chǎn)科有最嚴(yán)格的防護(hù)措施，所以只要稍微注意一下，是不會被傳染的。

在信任危機事件中，面對患者的質(zhì)疑，醫(yī)生并不是一貫堅持強調(diào)正面的做法，而是采取直接否認(rèn)消極質(zhì)疑，如例17；或者通過對否定方不良后果的預(yù)期做出回應(yīng)，采用轉(zhuǎn)折性話語標(biāo)記，暗示后果從而中和信任危機產(chǎn)生的不良影響，并試圖通過這種方式穩(wěn)固與其他患者的信任關(guān)系，如例18。在危機中通過言據(jù)標(biāo)記，使用“大家都知道”“我們有”以及為人熟知的“第一產(chǎn)科”名譽，表達(dá)了向患者的宣告，相對主觀的空喊口號更為可信，如例19。

五、結(jié)語

本文運用Fuoli & Paradis（2014）信任修復(fù)話語模型對《產(chǎn)科醫(yī)生》中醫(yī)患在不同情狀下的互動話語行為語料進(jìn)行整理分析。研究發(fā)現(xiàn)，在面對不同的患者，醫(yī)生會根據(jù)具體情況變化通過借助會話介入、認(rèn)知情態(tài)、評價資源等強調(diào)正面、中和負(fù)面的話語行為凸顯能力、品質(zhì)、善意的信任維度，使醫(yī)患雙方的信任關(guān)系建構(gòu)成功，在危機情況下信任關(guān)系得以修復(fù)。研究結(jié)果有如下啟示：當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系備受關(guān)注，而在醫(yī)患互動過程中醫(yī)患信任關(guān)系瞬息萬變，這就要求醫(yī)生能夠根據(jù)所處情勢靈活應(yīng)對。醫(yī)生需要及時了解患者的病況、情緒與需求，并據(jù)此合理調(diào)整自己的話語策略，這對醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)極為重要。

注釋：

①Linell, Per, Keselman, Olga, 2011.Trustworthiness at stake：trust and distrust in investigative interviews with Russian adolescent asylum seekers in Sweden.In： Marková Ivana,Gillespie, Alex (Eds.), Trust and Conflict： Representation,Culture and Dialogue.Routledge, New York, pp.156--181

②Linell,Per,Marková,Ivana, 2013.Dialogical Approaches to Trust in Communication.Information Age Publishing,Charlotte, NC.