醫(yī)療損害鑒定的立法沿革與展望

羅雅文

一、以技術(shù)鑒定為主導(dǎo)鑒定方式階段

（一）《醫(yī)療事故處理辦法》

在《醫(yī)療事故處理辦法》頒布之前，我國(guó)沒有關(guān)于醫(yī)療事故責(zé)任及其賠償?shù)囊?guī)定，相關(guān)爭(zhēng)議基本通過行政程序予以解決。1987年，《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)作《辦法》）首次對(duì)醫(yī)療事故糾紛的解決予以法律層面的規(guī)定，這標(biāo)志著我國(guó)對(duì)醫(yī)療損害賠償事故的處理開始進(jìn)入有法可依的階段。[1]根據(jù)《辦法》第二條規(guī)定，患者因診療活動(dòng)受到損害，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療事故作為訴因；在這一時(shí)期，實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則，由患者負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而鑒定主體僅為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)，該法條還規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故須具備四個(gè)要素：首先，醫(yī)務(wù)人員具有診療護(hù)理過失；其二，醫(yī)務(wù)人員的過失發(fā)生在診療護(hù)理工作中；其三，其過失造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙——《辦法》第六條將醫(yī)療事故分為三級(jí)，對(duì)損害結(jié)果限定為較為嚴(yán)重的損害，因此患者遭受較為輕微的損害難以得到救濟(jì)；其四，損害結(jié)果僅限于直接的損害結(jié)果——這是對(duì)損害結(jié)果的進(jìn)一步限制。

《辦法》第四章規(guī)定了醫(yī)療事故鑒定：首先，依據(jù)第十二條，鑒定委員會(huì)的組成人員皆屬于醫(yī)療工作人員或者是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有緊密聯(lián)系的衛(wèi)生行政管理部門人員，主任委員往往由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門內(nèi)，由衛(wèi)生行政部門工作人員監(jiān)管醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)日常工作，其組織者具有一定的行政特點(diǎn)，[2]故從人員構(gòu)成上來(lái)看，其進(jìn)行鑒定時(shí)難以避免偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾向。其次，第十三條賦予了鑒定委員會(huì)之鑒定以極強(qiáng)的法律效力。通常來(lái)講，各級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定是處理醫(yī)療事故的依據(jù)，因而該鑒定成了醫(yī)療事故訴訟雙方孰勝孰敗的關(guān)鍵。再次，第十四條規(guī)定了鑒定的具體要求。從該條的規(guī)定來(lái)看，對(duì)于鑒定的依據(jù)僅作出了“鑒定應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理”的要求，其立法表述具有極強(qiáng)的概括性和原則性，由于缺乏明確的鑒定依據(jù)，這一規(guī)定使得鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定變得難以反駁，鑒定申請(qǐng)人即使不服鑒定結(jié)論，也難以證明鑒定不符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，故該規(guī)定表露出保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立法傾向。此外，這一時(shí)期的技術(shù)鑒定實(shí)行集體負(fù)責(zé)制而非個(gè)人負(fù)責(zé)制，難以發(fā)揮對(duì)鑒定人的約束功能。最后，第十五條至十七條規(guī)定了鑒定人員的回避制度、鑒定委員會(huì)工作的獨(dú)立性、對(duì)鑒定委員會(huì)成員的保護(hù)以及鑒定費(fèi)等內(nèi)容。

《辦法》時(shí)期，我國(guó)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的福利化政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的性質(zhì)是社會(huì)福利保障。[3]在特定的社會(huì)背景下，立法對(duì)待患者因醫(yī)療行為受到損害的救濟(jì)請(qǐng)求，也采取了限制賠償?shù)牧?chǎng)，從醫(yī)療事故的構(gòu)成與分級(jí)、醫(yī)療事故鑒定途徑的單一性、鑒定機(jī)構(gòu)成員構(gòu)成及鑒定標(biāo)準(zhǔn)等方面體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)，患者很難由訴諸《辦法》而得到滿意的賠償。

（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

由于《辦法》嚴(yán)格限制了患者通過醫(yī)療事故獲得賠償，其在施行中最受詬病的是“父子鑒定”“賠償畸低”和患方舉證困難，[4]這使得醫(yī)患之間的矛盾突出，亟待法律制度作出回應(yīng)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)作《條例》）即是在這樣的背景下誕生的。于2002年2月20日由國(guó)務(wù)院通過，于同年9月1日起施行，在總體上延續(xù)了《辦法》的規(guī)定，但在保護(hù)患者權(quán)益方面有了一定的進(jìn)步；依然以醫(yī)療事故為訴因，但在醫(yī)療事故的構(gòu)成要件上稍顯緩和。例如，根據(jù)其第二條規(guī)定，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為違反醫(yī)療管理法律及有關(guān)護(hù)理規(guī)范，具有過失，這與《辦法》相比，明確了判斷過失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)；其次，過失發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中；再次，損害后果為患者的人身?yè)p害，放寬了對(duì)損害后果的要求，將醫(yī)療事故分為四級(jí)，并不限于《辦法》所規(guī)定的死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙；最后，損害后果包括直接損害和間接損害，但在舉證規(guī)則上則予以維持。

關(guān)于鑒定問題，《條例》大體上延續(xù)了《辦法》對(duì)于技術(shù)鑒定的規(guī)定并予以細(xì)化，同時(shí)作出了一定的改變。例如，其第三章“醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定”，對(duì)于技術(shù)鑒定的組織機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)的分級(jí)、專家?guī)?、鑒定合議制、鑒定的回避、鑒定依據(jù)、鑒定書的主要內(nèi)容、不屬于醫(yī)療事故的情形、鑒定費(fèi)等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，其與《辦法》相比，有幾個(gè)值得關(guān)注的改變：第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織者由衛(wèi)生行政部門變?yōu)獒t(yī)學(xué)會(huì)。衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門，兩者之間在著利益聯(lián)系，而醫(yī)學(xué)會(huì)屬于非贏利性醫(yī)學(xué)社會(huì)組織，[5]作為獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有專業(yè)性與獨(dú)立性，較衛(wèi)生行政部門更能保證鑒定的公允性。第二，建立鑒定的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)成為可能。根據(jù)其第二十一條的規(guī)定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)可就影響力大或者處理難度高、對(duì)全國(guó)具有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療糾紛組織鑒定有助于建立鑒定的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；而《辦法》中由各地建立鑒定標(biāo)準(zhǔn)，使得鑒定介入了過多的地方因素，影響了鑒定的公平與可信度。第三，規(guī)定了更具體更可行的專家?guī)旌碗S機(jī)抽取鑒定專家。其第二十三條規(guī)定了專家?guī)旒敖M成專家的條件，較《辦法》更為具體；第二十四條規(guī)定了參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，這與《辦法》規(guī)定的由固定的鑒定委員會(huì)組成人員進(jìn)行鑒定相比，能夠在一定程度上避免鑒定的偏頗，有利于鑒定的公正。第四，明確規(guī)定了鑒定依據(jù)，其第二十七條的規(guī)定使得鑒定處于相關(guān)法律法規(guī)以及診療護(hù)理規(guī)范的規(guī)制范圍之內(nèi)，而《辦法》僅規(guī)定鑒定應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理。第五，明確規(guī)定了八項(xiàng)鑒定書的主要內(nèi)容，有助于使鑒定申請(qǐng)人了解鑒定過程，促進(jìn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書內(nèi)容的規(guī)范化與統(tǒng)一化。

盡管《條例》較《辦法》有了諸多進(jìn)步，但其關(guān)于鑒定的規(guī)定依然傾向于保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益；醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員共同處于醫(yī)療團(tuán)體，是“同行加近鄰”的關(guān)系，[6]難免專家醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)靸H由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成的規(guī)定，其進(jìn)行鑒定時(shí)存在站在醫(yī)務(wù)人員立場(chǎng)上思考、決定的天然傾向，醫(yī)學(xué)會(huì)的中立性仍未擺脫患者的懷疑；[7]同時(shí)，其鑒定采合議制的規(guī)定①，使得鑒定人無(wú)須為鑒定意見負(fù)責(zé)，從而更加難以發(fā)揮對(duì)鑒定人的約束作用?！稐l例》放寬了醫(yī)療事故的構(gòu)成條件，但在實(shí)務(wù)中，由于實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療事故鑒定，仍有許多患者無(wú)法通過《條例》獲得合理救濟(jì)。

二、技術(shù)鑒定與司法鑒定并行的鑒定雙軌制階段

《條例》傾向保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，使得大多數(shù)患者實(shí)際上被擋在了醫(yī)療事故救濟(jì)的大門之外。由于《條例》賠償金額的限制，法院尋求為無(wú)法通過《條例》獲得保護(hù)的患者提供民事法律救濟(jì)，容忍了醫(yī)療賠償糾紛訴因雙軌制的形成，[8]并導(dǎo)致出現(xiàn)了鑒定雙軌制的局面。

實(shí)際上此前法院已經(jīng)表露了認(rèn)可民事侵權(quán)規(guī)則與醫(yī)療事故規(guī)則皆適用于醫(yī)療賠償糾紛的立場(chǎng)②，這種證明雙軌制的形成并非偶然，而是事出有因的。在《條例》實(shí)施的第二年，最高人民法院通過《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)作《通知》）建立起了醫(yī)療賠償糾紛訴因的雙軌制。根據(jù)第一條第一款規(guī)定，依據(jù)是否構(gòu)成醫(yī)療事故來(lái)決定法律的適用。同時(shí)，在舉證責(zé)任方面，也向保護(hù)患者權(quán)益邁出了有力的步伐。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋[2001]33號(hào)，以下簡(jiǎn)作《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》）第四條第一款第八項(xiàng)，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行過錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任倒置，患者僅需證明醫(yī)療侵權(quán)行為和損害的存在。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證也很難完成，這使得患者在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中勝訴的機(jī)率有了顯著提高，其損害更易得到保護(hù)和救濟(jì)。與醫(yī)療事故與賠償糾紛的訴因雙軌制相伴相生的是鑒定的雙軌制。根據(jù)《通知》第二條第一款規(guī)定，當(dāng)事人以醫(yī)療事故為訴因的，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；以醫(yī)療賠償糾紛為訴因的，則適用司法鑒定的相關(guān)規(guī)定。后者包括：第一，人民法院是委托和組織司法鑒定的機(jī)構(gòu)。第二，對(duì)于申請(qǐng)進(jìn)入人民法院司法鑒定人名冊(cè)的社會(huì)鑒定、檢測(cè)、評(píng)估機(jī)構(gòu)以及專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)提交的材料作了明確規(guī)定。第三，鑒定機(jī)構(gòu)的確定實(shí)行尊重當(dāng)事人選擇和人民法院指定相結(jié)合的原則。第四，鑒定人負(fù)有依法出庭宣讀鑒定結(jié)論并回答與鑒定相關(guān)提問的義務(wù)。第五，上下級(jí)法院在鑒定工作中是指導(dǎo)與被指導(dǎo)關(guān)系。人民法院作為中立的裁判機(jī)構(gòu)，由其組織鑒定更為公平，其所出具的鑒定也更易獲得醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的信任和認(rèn)可。③

在鑒定雙軌制之下，以醫(yī)療事故為訴因，構(gòu)成醫(yī)療事故是獲得救濟(jì)的前提，技術(shù)鑒定的苛刻使得患方很難完成舉證義務(wù)，且有限賠償數(shù)額難以彌補(bǔ)患者的損害；而在侵權(quán)行為的訴因之下，適用一般侵權(quán)行為的規(guī)則，并且由于過錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任倒置，以及實(shí)務(wù)中司法鑒定保護(hù)患者的傾向，患者更易于獲得賠償且賠償數(shù)額更高，這使得患者，即使是足以構(gòu)成醫(yī)療事故的患者，也傾向于選擇訴諸侵權(quán)規(guī)則進(jìn)行訴訟。于是，申請(qǐng)司法鑒定，進(jìn)而適用《人身?yè)p害賠償司法解釋》獲得賠償，成為了大部分患者的選擇；而醫(yī)院也樂于申請(qǐng)法醫(yī)鑒定這種“不利”鑒定，原因是“寧可賠錢也不能因?yàn)槭鹿式邮苄姓幜P”。[9]因而在這一時(shí)期，雖然醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定并行，但實(shí)際上司法鑒定成為了大多數(shù)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的選擇，這便造成了《條例》在醫(yī)療賠償糾紛中的適用被邊緣化④。

三、統(tǒng)一適用司法鑒定階段

在技術(shù)鑒定與司法鑒定并行的雙軌制階段，盡管患者能夠通過訴諸侵權(quán)規(guī)則獲得有效的保護(hù)，但雙軌制的存在，不利于法律的統(tǒng)一與公信力的提高。2011年，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布結(jié)束了訴因雙軌制的局面，在舉證責(zé)任上回到了“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則并并進(jìn)行了一定的緩和，在鑒定上實(shí)質(zhì)進(jìn)入了統(tǒng)一適用司法鑒定的階段。

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，將醫(yī)療事故與賠償糾紛訴因統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任。根據(jù)第五十四條的規(guī)定，以醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)為歸責(zé)基礎(chǔ)，其過錯(cuò)應(yīng)在診療損害、違反告知義務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品損害三種具體語(yǔ)境下予以確認(rèn)。⑤此外，對(duì)患者的損害結(jié)果、因果關(guān)系要件等予以了規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》結(jié)束了醫(yī)療賠償糾紛的訴因雙軌制，但條例中關(guān)于行政責(zé)任的規(guī)定依然有效。[10]

在舉證責(zé)任上，《侵權(quán)責(zé)任法》回到了“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則，并規(guī)定了法定情形的舉證責(zé)任緩和。首先，過錯(cuò)由患者舉證，在法定情形下實(shí)行過錯(cuò)推定。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條未能堅(jiān)持《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的舉證責(zé)任倒置，而是實(shí)行由患者舉證。第五十八條規(guī)定了過錯(cuò)推定的三種法定情形，這三種法定情形的規(guī)定實(shí)質(zhì)為無(wú)法推翻的過錯(cuò)推定，“名為推定，實(shí)為認(rèn)定”。[11]雖然法定情形的過錯(cuò)推定對(duì)于患者的舉證責(zé)任予以了緩和，但是實(shí)行由患者舉證的規(guī)則，患者舉證能力弱的狀況沒有得到根本改變，舉證責(zé)任的完成仍然阻礙著患者獲得救濟(jì)，利益權(quán)衡的天平向醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在保護(hù)患者權(quán)益方面是一種后退。其次，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章沒有對(duì)因果關(guān)系舉證進(jìn)行規(guī)定，因果關(guān)系的舉證適用一般侵權(quán)規(guī)則。與之相比，2008年的《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)舉證義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任的規(guī)定，給患者施加了過多的舉證義務(wù)，使得患者在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中愈發(fā)處于不利的地位。

從鑒定方面來(lái)看，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》并未對(duì)鑒定作出規(guī)定，但由于統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任的訴因，因此可以推斷出應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一適用司法鑒定的結(jié)論。此外，在《侵權(quán)責(zé)任法》生效的前一天，最高人民法院通過通知明確了司法鑒定的適用。⑥然而，需要指出的是，由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的特殊性，不論由哪一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，只有中立的鑒定機(jī)構(gòu)所提出的鑒定意見方能使雙方當(dāng)事人信服。而保證鑒定機(jī)構(gòu)的中立性與公允性是醫(yī)療損害鑒定真正發(fā)揮價(jià)值的前提。進(jìn)入統(tǒng)一適用司法鑒定階段，司法鑒定機(jī)構(gòu)能否以公正不阿的立場(chǎng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定成為了工作的關(guān)鍵，客觀上需要對(duì)于醫(yī)療損害鑒定作出更為細(xì)致的規(guī)定，以有效指導(dǎo)鑒定實(shí)務(wù)。

四、司法力量與醫(yī)療團(tuán)體的博弈階段

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，結(jié)束了醫(yī)療賠償糾紛領(lǐng)域的雙軌制局面，似乎醫(yī)學(xué)會(huì)已無(wú)法在醫(yī)療損害鑒定中發(fā)揮作用。然而，由于《侵權(quán)責(zé)任法》并未對(duì)醫(yī)療損害鑒定作出明確的規(guī)定，而訴訟也非解決醫(yī)療糾紛的唯一途徑，因此，醫(yī)學(xué)團(tuán)體力量仍試圖與司法力量進(jìn)行博弈，以尋求利益的平衡?！夺t(yī)療損害賠償司法解釋》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的頒布，使得這種博弈甚為明顯，其中涉及諸多對(duì)醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定。

首先，對(duì)鑒定人的確定?！夺t(yī)療損害賠償司法解釋》自2017年施行，根據(jù)第九條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按照雙方當(dāng)事人協(xié)商、人民法院提出確定方法并經(jīng)當(dāng)事人同意、人民法院指定的順序確定鑒定人。但是，該規(guī)定并未明確鑒定是否僅能由人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)組織，還是醫(yī)學(xué)會(huì)也能夠組織鑒定；司法鑒定的有關(guān)規(guī)定則排除了醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定的可能性；⑦而《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十四條也并未將其限定為司法鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)利。盡管這只適用于當(dāng)事人適用人民調(diào)解解決醫(yī)療糾紛，但由于醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制中人民調(diào)解較訴訟更具有便捷性和經(jīng)濟(jì)性，易于獲得使當(dāng)事人滿意的結(jié)果，這實(shí)質(zhì)上使得醫(yī)學(xué)會(huì)能夠繼續(xù)在醫(yī)療損害鑒定中發(fā)揮作用。

其次，鑒定人員的資格與組成?！夺t(yī)療損害賠償司法解釋》第九條第三款僅作了“具有相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求”的概括性規(guī)定，而《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十五條對(duì)醫(yī)療損害鑒定專家?guī)爝M(jìn)行了規(guī)定，要求專家?guī)煊尚l(wèi)生、司法行政部門共同設(shè)立，該規(guī)定表明《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》期望建立一種司法團(tuán)體和醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)行合作的專家?guī)欤皇菍＜規(guī)熳鳛樗痉ú块T的獨(dú)占之物。并且，專家?guī)斓慕M成也不僅局限于醫(yī)學(xué)專家或者法學(xué)專家，而是應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)學(xué)、法學(xué)、法醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域的專家，專家構(gòu)成的多元化有助于鑒定人員的內(nèi)部監(jiān)督并提供公平性的保證。同時(shí)，規(guī)定專家入庫(kù)不受行政區(qū)域的限制，這能夠合理避免地方主義的傾向，使得當(dāng)事人對(duì)鑒定人員的組成接受度更高。

再次，是對(duì)鑒定依據(jù)的規(guī)定?！夺t(yī)療損害賠償司法解釋》并未對(duì)醫(yī)療損害鑒定的依據(jù)作出規(guī)定，醫(yī)療損害司法鑒定應(yīng)當(dāng)適用《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定作為司法鑒定的依據(jù)，以及判斷司法鑒定是否公允的依據(jù)。而《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》也僅僅規(guī)定了司法鑒定應(yīng)當(dāng)遵循的三原則，即“合法、獨(dú)立、公開”“客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確”和“文明、公正、高效”。由于僅為原則性要求，這使得司法鑒定意見難以否定?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十四條第三款前段規(guī)定了醫(yī)療損害鑒定的依據(jù)為“規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序”，同時(shí)要求鑒定人應(yīng)恪守職業(yè)道德。不足的是，這一規(guī)定并未明確“規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序”的具體所指，但至少今后可以通過相關(guān)的規(guī)定來(lái)確定醫(yī)療損害鑒定的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)，使得鑒定依據(jù)更為清晰明確。

最后，是關(guān)于鑒定意見的采信程序?！夺t(yī)療損害賠償司法解釋》第十三條和第十四條規(guī)定了當(dāng)事人質(zhì)證、鑒定人出庭制度和專家輔助人制度，使得鑒定人受到了合理的約束，鑒定意見并非具有絕對(duì)效力，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見的質(zhì)疑可以通過法定程序獲得認(rèn)可?？梢哉J(rèn)為，這是司法機(jī)關(guān)認(rèn)識(shí)到了鑒定依據(jù)的原則性和籠統(tǒng)性一定程度上削弱了鑒定意見的公信力，試圖通過當(dāng)事人質(zhì)證、鑒定人出庭制度和專家輔助人制度來(lái)予以彌補(bǔ)。盡管這兩種制度中依然存在司法機(jī)關(guān)的裁量，但不失為有益的嘗試。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》未對(duì)鑒定意見的采信程序方面作出規(guī)定，但第三十四條第三款規(guī)定了鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出具的醫(yī)療損害鑒定意見負(fù)責(zé)，并在第四十八條中規(guī)定了對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和責(zé)任人員的行政責(zé)任和刑事責(zé)任，對(duì)鑒定意見的公正與采信形成了制度約束，有利于保障鑒定意見的公允。

五、醫(yī)療損害鑒定的展望

在統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任訴因的背景下，醫(yī)療損害鑒定亦應(yīng)當(dāng)適用司法鑒定。但是，這并不意味著必須排除醫(yī)療團(tuán)體在促進(jìn)鑒定的專業(yè)性和公正性方面所能夠起到的作用，而是應(yīng)當(dāng)謀求司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療團(tuán)體以及社會(huì)各領(lǐng)域的合力，以推動(dòng)未來(lái)更加合理的醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建。

首先，建立多元化鑒定專家?guī)?，保障鑒定人員的專業(yè)性與民主性?；谖覈?guó)的醫(yī)療損害鑒定已經(jīng)確定為統(tǒng)一適用司法鑒定，因此醫(yī)療損害鑒定由司法機(jī)關(guān)組織，但這并不妨礙司法機(jī)關(guān)與社會(huì)各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員協(xié)作。鑒定人員的來(lái)源單一性容易導(dǎo)致鑒定的官僚主義、形式主義，影響鑒定的公正性，降低鑒定的信服力。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十五條所規(guī)定的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)焓侵档媒梃b的。通過建立多元化的鑒定專家?guī)?，將醫(yī)療專業(yè)人員也結(jié)合進(jìn)來(lái)，并通過吸收一些其他領(lǐng)域的專家，使得司法鑒定的專家組成多元化，并通過規(guī)定鑒定人員的確定方式，如隨機(jī)抽取確定鑒定人員，保障鑒定人員組成的專業(yè)、民主性，形成鑒定專家之間的監(jiān)督和制約，可以更好地保證鑒定意見的公正性，提升鑒定的公信力。

其次，明確醫(yī)療損害鑒定規(guī)則。從醫(yī)療損害鑒定的立法史觀之，對(duì)于鑒定規(guī)則的概括性規(guī)定是其顯著特征，從《辦法》的“以事實(shí)為依據(jù)、符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理”到《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》的三原則，無(wú)不體現(xiàn)這一特征。相較而言，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定是更為具體的，明確醫(yī)療鑒定應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行，使得鑒定活動(dòng)受到了相關(guān)法律法規(guī)的制約。由于醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，鑒定規(guī)則的原則性與概括性更賦予了鑒定人員極大的裁量空間和解釋范圍，使得鑒定意見變得難以質(zhì)疑，而這降低了鑒定意見的可信度，滋生出諸多弊病。因此，可以借鑒《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的作法，明確鑒定規(guī)則，并要求鑒定人員在鑒定意見中表明其所依據(jù)的具體規(guī)則。因?yàn)橐?guī)定明確的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則是必要的，一方面有助于確定對(duì)鑒定意見的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形成鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定人員以及鑒定人員之間的監(jiān)督；另一方面也增加了鑒定程序的透明度，為當(dāng)事人、專家輔助人等對(duì)鑒定意見的質(zhì)疑提供標(biāo)準(zhǔn)，有利于推動(dòng)建立合理的醫(yī)療損害鑒定體系。

再次，明確鑒定人員的個(gè)人負(fù)責(zé)制。我國(guó)醫(yī)療鑒定立法史上曾實(shí)行鑒定集體負(fù)責(zé)制，參加具體鑒定工作的鑒定人員無(wú)需為鑒定意見負(fù)責(zé)，而由鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，這無(wú)疑是在鑒定依據(jù)原則性、鑒定人員來(lái)源單一性以及鑒定意見效力絕對(duì)性的情形下，進(jìn)一步削弱了鑒定意見的公信力。盡管《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十八條規(guī)定了鑒定人員出具虛假醫(yī)療損害鑒定意見的法律責(zé)任，但適用范圍狹窄，立法表述也更傾向于集體負(fù)責(zé)制。不過，在《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第十條中確定了司法鑒定的鑒定人負(fù)責(zé)制度，該規(guī)定值得認(rèn)可。確定鑒定人負(fù)責(zé)制度，要求鑒定人獨(dú)立進(jìn)行鑒定，并在鑒定意見上簽字，對(duì)自己作出的鑒定意見負(fù)責(zé)，有利于形成對(duì)鑒定人的約束，促使鑒定人員進(jìn)行專業(yè)、公正的鑒定。如果多人鑒定有不同意見的，也應(yīng)當(dāng)在鑒定意見上注明，以便于確定鑒定人的獨(dú)立觀點(diǎn)，為確定鑒定人員的責(zé)任提供依據(jù)。

最后，完善司法鑒定的采信程序。鑒定意見的效力經(jīng)歷了具有絕對(duì)效力到相對(duì)效力的過程。在醫(yī)療損害鑒定制度的早期，我國(guó)立法賦予了鑒定意見絕對(duì)效力，鑒定意見是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，決定醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果。鑒定意見的絕對(duì)效力實(shí)際上使得鑒定人員掌握了醫(yī)療糾紛的決定權(quán)，在醫(yī)療損害訴訟中，法官和當(dāng)事人難以發(fā)揮其能動(dòng)作用。隨著鑒定意見絕對(duì)效力弊端的暴露以及司法實(shí)踐的要求，鑒定意見的效力逐漸由絕對(duì)性轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)性。尤其是進(jìn)入司法力量與醫(yī)療團(tuán)體力量的博弈階段，《醫(yī)療損害賠償司法解釋》通過規(guī)定鑒定意見經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證、鑒定人出庭作證制度、專家輔助人制度，規(guī)定了當(dāng)事人方提出對(duì)鑒定意見異議的法定程序，提升了當(dāng)事人在訴訟中的能動(dòng)性，這一規(guī)定應(yīng)當(dāng)予以堅(jiān)持。通過明確當(dāng)事人對(duì)鑒定意見的異議程序和法官對(duì)鑒定意見的采信程序，形成對(duì)鑒定意見的制度約束，經(jīng)過訴訟當(dāng)事人質(zhì)證，由鑒定人出庭回應(yīng)，或者經(jīng)專家輔助人提出異議與質(zhì)疑，最終為法院所采納的鑒定意見，才能夠更好地作為裁判的證據(jù)。對(duì)無(wú)法為法院采納的鑒定意見則不具有證據(jù)效力，法院應(yīng)當(dāng)組織重新鑒定，并確保鑒定意見的公正性和科學(xué)性。

醫(yī)療損害鑒定經(jīng)過了四個(gè)階段的發(fā)展，走向了適用的統(tǒng)一性，未來(lái)也應(yīng)當(dāng)向著清晰、明確、科學(xué)、公正的醫(yī)療損害鑒定的方向發(fā)展，這需要司法、醫(yī)療力量的協(xié)商與合作，需要社會(huì)的重視與支持，方能真正發(fā)揮醫(yī)療損害鑒定的價(jià)值，促使科學(xué)、公允的醫(yī)療損害鑒定制度的建立與完善。

注釋

①參見艾爾肯，方博.《論醫(yī)療損害鑒定制度——對(duì)<侵權(quán)責(zé)任法（草案）>（二次審議稿）第七章的建議》，載《時(shí)代法學(xué)》2009年第5期。

②參見《最高人民法院關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復(fù)函》。

③參見《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》。

④參見王良鋼《<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>在醫(yī)療糾紛民事訴訟中的邊緣化》，載《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2005年第10期。

⑤就診療損害責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定診療義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為盡到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，但如何確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”仍存在爭(zhēng)議，主要是關(guān)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是否需要考慮“當(dāng)?shù)亍币蛩氐臓?zhēng)論；第五十五條和第五十六條分別規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明告知義務(wù)及其責(zé)任和告知義務(wù)的例外情形；第五十九條規(guī)定了藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械缺陷或者不合格血液輸入責(zé)任。

⑥根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》（法發(fā)[2010]23號(hào)）第三條規(guī)定，患者提起醫(yī)療損害賠償責(zé)任，需要進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行司法鑒定。

⑦參見《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》。