論預先醫(yī)療指示制度

朱凡 鄧孟姣

2017年我國臺灣作家瓊瑤因是否給丈夫插鼻胃管問題和繼子女發(fā)生矛盾，并借此以公開信的方式告誡子女，希望自己在生命的最后階段不動大手術、不送加護病房、不插任何維生的管子、不接受急救措施以維系生命。該公開信旋即引發(fā)了人們對末期病人醫(yī)療自主決定權的強烈關注和討論。同年，我國內(nèi)地《新華日報》刊登了一篇文章稱，一位92歲的南京市民朱景文先生與南京鼓樓醫(yī)院簽訂協(xié)議，表示在生命臨終狀態(tài)來臨之時，以自主選擇走完最后一段時光，而不想通過呼吸器、心肺復蘇器以徒然延長死亡過程。[1]

這兩則醫(yī)療案例都涉及人們預先對日后處于生命末期時醫(yī)療事務的自主安排，以避免屆時因無法作出醫(yī)療決定，使決策結(jié)果違背自己的真實意愿。不過，從現(xiàn)行法律的規(guī)定及其相關的司法解釋來看，民事主體所預先表達的意愿并不能得到法律的完全認可和尊重：首先，根據(jù)《侵權責任法》第五十五條的規(guī)定，雖然將患者的醫(yī)療自主決定權納入私法體系中，但其條文中“不宜向患者說明”的排除性規(guī)定使維護患者醫(yī)療自主決定權的目的大打折扣。當醫(yī)療干預侵擾的程度越高，患者年齡越大，病情越嚴重，尤其是醫(yī)療決定的事項關乎患者的生命安全時，越是無法僅僅依靠患者個體作出醫(yī)療抉擇，[2]而需要依賴家庭這一集合體作出決定，因為近親屬很可能成為潛在的醫(yī)療糾紛主體。其次，根據(jù)《侵權責任法》第五十六條、由最高人民法院2017年頒發(fā)的《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條的相關規(guī)定，在緊急情況下，需要實施醫(yī)療措施時，應優(yōu)先取得患者的意見，但條文中的“患者意見”僅限于患者現(xiàn)時的意見，并不包括患者所預先表達的意見。①這意味著當患者因昏迷等原因而根本無法表達意見時，患者先前所表達的醫(yī)療意見對醫(yī)療機構(gòu)并不具有約束力，故是否要采取特定的醫(yī)療措施仍由患者近親屬來作出決定?，F(xiàn)行法所認可的“替代決定制度”部分否定了末期患者在醫(yī)療決策上的主體地位，難以保障患者的真實意愿得到滿足，[3]也與現(xiàn)代社會尊重自我決定的人權理論相背離。②

如何能更好地落實和保障現(xiàn)行法中患者尤其是末期患者的醫(yī)療自主決定權？域外一些國家及地區(qū)通過預先醫(yī)療指示的立法，認可患者預先所作醫(yī)療指示的效力，以解決患者醫(yī)療自主決定權旁落的問題。對域外預先醫(yī)療指示制度的考察研究，或?qū)⒂兄诮鉀Q上述難題。

一、域外預先醫(yī)療指示的立法經(jīng)驗

所謂“預先醫(yī)療指示”，起初被稱為“生前預囑”，由美國人路易斯·庫特納博士于1969年首先提出。[4]庫特納博士論述了“生前預囑”制度的基本框架，包括概念、訂立程序、見證程序和撤銷等，認為雖然病人不能要求他人結(jié)束自己的生命，但是其應當有權拒絕醫(yī)生為他治病，即使這種治療會延長壽命。[5]由美國加利福尼亞州1976年通過的《自然死亡法案》，為第一部確認生前預囑具有法律效力之立法，該法規(guī)定：成年人可事先訂立書面文件的方式指示醫(yī)師不可對其施加生命維持措施，而依囑行事的醫(yī)師則可免責。[6]其后十年，美國多個州和哥倫比亞特區(qū)效仿加州的舉措，頒布了生前預囑法規(guī)，而立法活動的激增也反映了人們對醫(yī)療決策中病患自主權的日益認可。[7]

由美國國會1990年頒布的《患者自主決定法》使用了“預先指示”一詞，該法要求醫(yī)療救助項目、醫(yī)療保險的醫(yī)療服務提供者和健康維護組織，確保接受醫(yī)療服務的人能有機會參與醫(yī)療決策并對醫(yī)療決策發(fā)布指示，如告知患者針對喪失同意能力情形下的醫(yī)療服務事宜，依州法享有起草預先指示的權利。截至2017年，除馬薩諸塞、密歇根及紐約三州之外，美國其他州均已通過法律或形成案例法，確認預設醫(yī)療指示的有效性，其前提條件是病人的身體狀況處于臨終狀態(tài)或非常糟糕的狀態(tài)。[8]

1992年加拿大馬尼托巴省通過《健康護理指示法令》，其規(guī)定：如果一名成年人日后無行為能力或無法把自己的意愿告知別人，他（她）可通過健康護理指示或生前預囑方式就醫(yī)療或其他治療的性質(zhì)和程度向家人和醫(yī)生作出指示；1996年艾伯塔省《個人指示法令》將所有非財務上的個人事宜——例如健康護理、居住地點、社交、娛樂及教育活動的參與，以及法律事務等納入個人指示范圍之內(nèi)。③同年，新加坡頒布了《預先醫(yī)療指示法令》，成為亞洲第一個規(guī)定預先醫(yī)療指示的國家。1997年在西班牙奧維耶多開放簽署的《歐洲人權公約》，為歐洲調(diào)控預先指示提供了非常重要的規(guī)定，[9]隨后奧地利、芬蘭、比利時、保加利亞、德國、法國等歐洲國家相繼確立了預先醫(yī)療指示制度。1998年，澳大利亞昆士蘭州通過了《代理法案》(Powers of Attorney Act)，并規(guī)定了預先健康指示。[10]

隨著國際社會對個人自主權利的尊重，預先醫(yī)療指示制度在醫(yī)療層面擔負起保障患者自主決定權的重任，所指示的內(nèi)容不再限于生命末期或陷入不可逆的植物人時的醫(yī)療程序選擇，逐漸擴大至持續(xù)的昏迷等其他嚴重狀態(tài)，如加拿大馬尼托巴省的《健康護理指示法令》、澳大利亞昆士蘭州的《代理法案》、瑞士《民法典》、德國《民法典》、我國臺灣地區(qū)的“病人自主權利法”。甚至，有的地區(qū)如加拿大艾伯塔省，還將預先醫(yī)療指示范圍擴大至非醫(yī)療領域。概言之，通過預先醫(yī)療指示制度實現(xiàn)患者先前自主決定權利的保障已成為了多數(shù)國家或地區(qū)的選擇。

二、我國借鑒引入預先醫(yī)療指示制度之現(xiàn)實意義

預先醫(yī)療指示制度致力于保障患者的權利，尤其是有助于實現(xiàn)末期患者的醫(yī)療自主決定權，它對于解決我國現(xiàn)行法對患者醫(yī)療決定自主權保障不足的問題有明顯的借鑒意義。我國立法可賦予預先醫(yī)療指示的法律效力，并進一步構(gòu)建出符合我國國情的預先醫(yī)療指示制度。

（一）有利于患者善終權的實現(xiàn)

臨床醫(yī)學和高端醫(yī)療技術的發(fā)展，改變了我們的生命軌跡，開啟了一個又一個的突破，甚至可以把人類的生命長時間地滯留在瀕死階段，但也常常以犧牲生活質(zhì)量和帶來巨大生理及心理痛苦作為代價。[11]不過，生命的質(zhì)量并不全由生存時間長度來評價，活著時身體和心理上的舒適程度亦是生命質(zhì)量之重要部分。[12]與其在生命末期遭受生理痛苦——被插上各種維生設備，心智搖擺于譫妄之間，且毫無任何生命質(zhì)量可言，不如為免除痛苦而選擇意識清醒、能感受來自家人的溫暖、不成為他人負擔的一種訣別方式。[13]預先醫(yī)療指示的引入不僅為老年人提供了一條跨越死亡的新范式，且在法律層面，打破了“醫(yī)療家庭主義”的壟斷地位，承認患者在醫(yī)療決策上的主體地位，為保障末期患者的善終權益提供了法律途徑。

（二）破解近親屬倫理困境之匙

在醫(yī)療替代決定制度下，將重大的醫(yī)療決定權交予患者近親屬，由患者近親屬決定是否治療，對近親屬而言并不是一項權利，而是一份攸關親人生死的責任和孝與不孝的道德裁判——比如一旦簽署放棄治療同意書，親人的死亡即歸咎于自己，不僅要獨自承受良心的譴責，甚至可能面臨周圍人的不解和言語攻擊，或是因近親屬間意見不統(tǒng)一而引發(fā)的內(nèi)部糾紛和親人間的二次傷害，因而當近親屬面對病人病情危急時，不論是從感情上還是道義上，積極治療都被認為是正確的選擇。然而，美國全國抗癌協(xié)會的研究表明，使用電除顫、機械式呼吸機，或者在臨死之前入住監(jiān)護室的末期癌癥患者，在離世后的六周，其照料者罹患重度抑郁之可能性增加了三倍。[14]若允許患者提前對自己的醫(yī)療事務作出安排，能在一定程度上緩解近親屬的壓力，避免近親屬內(nèi)部發(fā)生矛盾。

（三）實現(xiàn)醫(yī)療資源分配正義

現(xiàn)代醫(yī)學大量高新技術的臨床應用導致了醫(yī)療費用的急劇上漲。例如以重癥監(jiān)護治療(Intensive Care Unit，縮略作ICU)為代表的現(xiàn)代生命維持技術的發(fā)展，使得一部分在過去醫(yī)療條件下可能死亡的患者得以存活，但為了幫助患者度過呼吸循環(huán)、泌尿等功能衰竭的緊急狀態(tài)，代價又是巨大的，其日費用約在2000～20000元人民幣之間，一般集中在6000～10000元人民幣間，相當于工薪階層的月薪。以構(gòu)成中國居民主要死亡原因的腫瘤為例，[15]每年我國在治療癌癥上的費用投入高達千億元，每個癌癥病人住院月花費3～10余萬元不等。[16]據(jù)統(tǒng)計，人的一生中，有70%的醫(yī)療費都用在了臨終前的搶救上。[17]對于末期病人而言，ICU的巨額開支僅僅起到了推遲死期幾周或幾個月的作用，或使病人處于極低的生命質(zhì)量甚至是痛不欲生的狀態(tài)。[18]實施的所謂“治療”，實際上已失去治療的目的，即使經(jīng)過插管、切喉、心內(nèi)注射等創(chuàng)傷性搶救后，也不可能使患者起死回生，相反，卻是對患者痛苦的延長，也是衛(wèi)生資源的無謂消耗。[19]允許患者作出預先醫(yī)療指示放棄維生治療，一定程度上避免了因過度治療而發(fā)生的資源浪費，減少醫(yī)療成本，使有限的醫(yī)療資源能得到合理、有效的分配。

三、我國確立預先醫(yī)療指示制度之構(gòu)想

（一）預先醫(yī)療指示的適用范圍

新加坡《預先醫(yī)療指示法令》、我國臺灣地區(qū)《安寧緩和醫(yī)療條例》、匈牙利《醫(yī)療服務法》等法規(guī)僅規(guī)定患者臨終狀態(tài)/生命末期時可拒絕特定醫(yī)療措施。我國臺灣地區(qū)2019年1月6日正式實施的“病人自主權利法”、美國加利福尼亞州《自然死亡法案》、格魯吉亞《患者權利法》、[20]丹麥《患者權利法》、我國香港地區(qū)的相關法規(guī)[21]等，除規(guī)定生命末期可拒絕特定醫(yī)療措施外，還允許如不可逆轉(zhuǎn)的昏迷、持續(xù)的植物人或者其他嚴重疾病狀態(tài)下可適用預先醫(yī)療指示拒絕特定措施。筆者認為，允許人們預先就生命末期來臨時拒絕特定醫(yī)療措施，在我國大陸地區(qū)存在一定的必要性，但不宜擴大其適用范圍。首先，當前各個地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，為保障患者的生命健康權，避免發(fā)生道德風險，擴大適用范圍需謹慎對待。其次，我國臺灣地區(qū)在實施其《安寧緩和醫(yī)療條例》16年后，才頒布其“病人自主權利法”，將預先醫(yī)療指示的適用范圍擴大至不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀況、永久的植物人狀態(tài)、極重度失智以及其他經(jīng)其“中央主管機關”公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治愈并且依當時醫(yī)療水準沒有其他合適解決方法等情形，且規(guī)定頒布3年后才正式實施。值得注意的是，筆者在研究丹麥的《患者權利法》時發(fā)現(xiàn)，即使丹麥立法將適用條件擴及至能力嚴重喪失的情形，不再限于臨終狀態(tài)，但是兩者的效力卻截然不同：前者僅供參考，后者則具有約束力。

生命末期（terminalcondition）的有效認定，是作出終止特定醫(yī)療措施的前提條件。生命末期又被稱為“臨終狀態(tài)”“絕癥晚期”“疾病末期”等。美國加州《自然死亡法案》§ 7186（j）：“‘臨終狀態(tài)’是指未經(jīng)生命維持治療，在合理的醫(yī)療判斷范圍內(nèi)，相對較短的時間內(nèi)導致死亡的無法治愈的、不可逆的疾病狀態(tài)?！毙录悠隆额A先醫(yī)療指示法令》第二條：“‘疾病末期’是指因受傷或疾病而引致的無可救藥的情況，而該等情況并無合理的暫時或永久復原的希望，而(a)不論是否采用特別的維持生命治療，在合理的醫(yī)療判斷范圍內(nèi)，死亡已迫在眉睫；(b)采用非凡的維持生命治療只會推遲病人的死亡時刻?！毙傺览夺t(yī)療服務法》第二十條第三款：“只有患者罹患嚴重不治之癥，依目前的醫(yī)學水平，即便提供充分的醫(yī)療服務，亦會在短期內(nèi)死亡的，方得拒絕維持生命或挽救生命的醫(yī)療措施，任疾病自然演化?；颊叩木芙^表示，得依第二款的形式要求為之。”總之，結(jié)合不同國家或地區(qū)對“生命末期/臨終狀態(tài)”的定義，其所具有的共同特征是：一則無任何暫時或永久復原的希望；二則在合理的醫(yī)療判斷范圍內(nèi)死亡迫在眉睫。

（二）預先醫(yī)療指示可拒絕的治療措施

不同國家或地區(qū)就預先拒絕治療措施的規(guī)定略有差異。美國加州《自然死亡法案》規(guī)定可以拒絕任何只會延長死亡過程的醫(yī)療程序或干預；新加坡《預先醫(yī)療指示法令》規(guī)定可以拒絕維生治療措施，但不包括姑息治療（合理地提供護理措施和食物、水）；匈牙利《醫(yī)療服務法》規(guī)定可以拒絕特定的維持生命或挽救生命的醫(yī)療措施；冰島《患者權利法》規(guī)定可以拒絕繼續(xù)維持生命的治療或者心肺復蘇術；比利時《患者權利法》規(guī)定患者所拒絕的特定醫(yī)療措施不包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，如姑息治療（包括基本的身體護理）；我國臺灣地區(qū)《安寧緩和醫(yī)療條例》規(guī)定可以拒絕心肺復蘇術和維生醫(yī)療，而其今年初才實施的“病人自主權利法”則將心肺復蘇術歸入維生醫(yī)療措施的范疇，立法明確了維生醫(yī)療措施的范圍，可拒絕的措施亦包括人工營養(yǎng)及流體喂養(yǎng)；格魯吉亞《患者權利法》規(guī)定可以拒絕心肺復蘇術、維持生命的治療或姑息治療法。

允許患者就特種情況發(fā)生時預先作出拒絕治療的指示的，其拒絕治療的事項通常都包括維生治療（Life-sustaining treatment）。④從上述國家或地區(qū)關于維生治療的立法規(guī)定來看，維生治療的重要特征是旨在延長患者瀕死過程，卻沒有任何治愈效果。作為護理措施的姑息治療（我國稱之為“安寧療護”），筆者不贊同將姑息治療/安寧療護納入可拒絕的事項。首先，姑息治療/安寧療護的理念與維生治療的理念完全相反，前者主要是通過減緩末期患者的不適癥狀，減輕痛苦，提供生理和心理的照護和人文主義關懷，目的是提高患者的生命質(zhì)量；而后者的理念是實現(xiàn)患者生命之延長，甚至不惜以犧牲患者的生命質(zhì)量為代價。其次，排除姑息治療護理措施對于保護生命、避免自殺、捍衛(wèi)醫(yī)療行業(yè)職業(yè)操守是有必要的。

（三）預先醫(yī)療指示的見證程序

見證的作用是確保預先醫(yī)療指示的真實性，對于經(jīng)權威機關——公證機構(gòu)——公證的預先醫(yī)療指示無須進行見證，而未經(jīng)公證的書面預先醫(yī)療指示需要經(jīng)一定數(shù)量、且符合資格的見證人在場見證。在美國，除馬薩諸塞州由于沒有具體規(guī)定預先指示立法而缺乏相關見證人要求外，其余49個州都要求有見證人，亞利桑那州規(guī)定簽署預先指示時至少需要一名見證人，剩余48個州均要求有兩名見證人見證。對于見證人資格，美國各州通常是采用排除法予以明確，主要包括：與預囑人具有任何親戚、血緣、婚姻、收養(yǎng)關系的人、醫(yī)療代理人、主治醫(yī)師、醫(yī)療護理人員或其雇員、保險公司人員或其雇員、病友、享有財產(chǎn)利益之人不得擔任見證人。[22]新加坡《預先醫(yī)療指示法令》規(guī)定兩名見證人須同時在場見證，其中一名見證人為醫(yī)生，另一名見證人不得是因患者死亡而享有利益之人。我國臺灣地區(qū)的“病人自主權利法”要求有二人以上在場見證，見證人不得是意愿人之醫(yī)療委任代理人、主責照護醫(yī)療團隊成員及意愿人之受遺贈人、意愿人遺體或器官指定之受贈人、其他因意愿人死亡而獲得利益之人，但繼承人不在該限定內(nèi)?？梢?，關于見證人資格的規(guī)定，上述國家或地區(qū)均采取排除法予以限制。

不過，與上述國家或地區(qū)相比，新加坡的獨特之處在于將醫(yī)生通過見證程序引入預先醫(yī)療指示制度中，正如新加坡全國醫(yī)藥道德委員會主席周振興醫(yī)生所言：“醫(yī)生（特別是家庭醫(yī)生）應經(jīng)常提出預先計劃這個問題，并以敏銳易感之心來和病人深入討論所會造成的各種影響。這些全都能強化醫(yī)生與病人之間關系之效。”[23]其優(yōu)勢在于醫(yī)療機構(gòu)可以其專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)消解指示者的疑惑，提高預先醫(yī)療指示的適用率和遵守率。我國大陸地區(qū)實踐中亦是通過作出指示者與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的方式以引入醫(yī)療服務提供者。因此，筆者認為由醫(yī)療服務提供者作為見證人之一有一定的合理性；同時，為避免因利益糾紛引發(fā)道德風險，對其他見證人的資格要求宜嚴格限制，不得是因病人死亡而獲益（既包括財產(chǎn)利益，也包括非財產(chǎn)利益，如接受器官捐贈）之人。此外，是否放棄維生治療，不僅僅涉及作出指示者個人的利益，還事關近親屬利益，不能完全忽視后者。為避免醫(yī)患糾紛造成預先醫(yī)療指示執(zhí)行困難，指示者應當告知其配偶和直系親屬。醫(yī)療機構(gòu)在見證時應當聽取近親屬的意見（但并非取得近親屬的同意），并向指示者的近親屬解釋預先醫(yī)療指示的作用和功能，以消除其疑慮。

（四）預先醫(yī)療指示的撤回

指示的預先性與作出指示者意愿的變化性，使得指示的內(nèi)容無法完全、隨時反映作出指示者的意愿，且預先醫(yī)療指示的內(nèi)容事關作出指示者的切身利益，因此，在未生效之前，不管作出指示者的精神狀況，本人都有權撤回，這也是國際通行做法，具體以何種方式撤回，各個國家或地區(qū)的規(guī)定略有不同。美國50個州均承認預囑人可在任何時候、不考慮預囑人的精神或身體狀況予以撤回，但是對撤回方式的規(guī)定卻不同，如新墨西哥州規(guī)定在預囑人有能力的情況下通過書面簽名或通知醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)的方式予以撤回；佛羅里達州要求預囑人必須履行告知義務，預囑指令的撤回須告知預囑人的主治醫(yī)師才能生效，如口頭撤回須有兩名證人在場。[24]《瑞士民法典》規(guī)定處分人可隨時以親筆書寫或以公證書的方式撤回或毀棄公證書；如果重新設立患者處分的，除能夠確定后所設立的患者處分系補充前所設立的患者處分外，后設立的還能取代前設立的。德國、匈牙利規(guī)定處分人可不要式地撤回。比利時《關于患者權利的法律》允許撤回，但并沒有規(guī)定以何種方式撤回。我國臺灣地區(qū)“病人自主權立法”所采取的是書面撤回的方式。

以上撤回方式主要包括書面、口頭、毀棄。不要式地撤回，雖然給予了作出指示者最大化自由，但是可能因無法查知預先醫(yī)療指示的效力，使預先醫(yī)療指示不具有穩(wěn)定性，導致預先醫(yī)療指示執(zhí)行困難。如果完全采取書面撤回的方式，可能不利于保護作出指示者的利益，尤其是作出指示者處于嚴重的病弱狀態(tài)。因此，預先醫(yī)療指示的撤回宜以書面或毀棄的方式撤回為原則，以口頭撤回為例外。

（五）預先醫(yī)療指示的生效

僅當患者被認定為處于生命末期、且無法作出醫(yī)療決定時，預先醫(yī)療指示方才生效，如何判斷患者處于生命末期和無法作出醫(yī)療決定成為預先醫(yī)療指示生效的關鍵。判斷患者是否無法作出醫(yī)療決定，實踐中通常由主治醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗作出判斷，相對比較簡單。而生命末期的認定，往往需要借助專業(yè)醫(yī)師的診斷，由他們根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、結(jié)合各項客觀檢查，對病人的預后及生存質(zhì)量進行科學的判斷和評估后，分析病人是否處于生命末期，因此，規(guī)定由兩名或者兩名以上的醫(yī)生共同認定相比一名醫(yī)生更能降低誤診的風險。我國在對生命末期認定時，可結(jié)合臨床實踐中現(xiàn)行的“三級醫(yī)師檢診”⑤工作制度予以判斷。

（六）預先醫(yī)療指示與現(xiàn)行法之銜接

預先醫(yī)療指示制度的適用，尚需解決與《侵權責任法》第七章第五十六條的銜接問題。在此之前，應對《侵權責任法》關于醫(yī)療決定相關的法律規(guī)則進行解釋，以實現(xiàn)新舊制度的轉(zhuǎn)變，并為預先醫(yī)療指示制度的具體構(gòu)建提供法律依據(jù)。首先，《侵權責任法》第五十五條中的“不宜向患者說明”的事由應作限縮性解釋，避免醫(yī)療機構(gòu)在實踐中以此為由隨意剝奪患者的醫(yī)療自主決定權。其次，明確第五十六條中的“患者意見”不僅包括患者現(xiàn)時的意見，也包括患者喪失意思能力之前所表達的意見，除非有證據(jù)表明患者先前所表達的意見不具有真實性或者已經(jīng)被撤回。

當末期病人處于生命垂危等緊急情況下，如已作出有效預先醫(yī)療指示的，醫(yī)療機構(gòu)不得違反患者所表達的真實意見，除非醫(yī)療機構(gòu)無法獲知或者來不及查明患者是否作出預先醫(yī)療指示的，才適用替代決定制度。從法理上講，預先醫(yī)療指示尊重自我決定權，更加注重患者本人的意思表示，而替代決定制度是在患者無法作出決定、但又需要作出決定下的一種代作決定制度，是不得已而妥協(xié)的一種結(jié)果，一旦患者能夠作出意思表示，近親屬或者醫(yī)療機構(gòu)就無權代替患者作出決定。

注釋

①由全國人大常委會法制工作委員會民法室主編的《中華人民共和國侵權責任法條文說明、立法理由及相關規(guī)定》認為：“第五十六條是針對搶救危急患者等緊急情況所作的特殊的規(guī)定，本條規(guī)定的‘不能取得患者意見’主要是指患者不能表達意志?！庇蓢鴦赵悍ㄖ妻k公室主編的《中華人民共和國侵權責任法注解與配套》認為：“‘不能取得患者意見的’中的‘不能’一詞，判斷標準應當是患者喪失能夠正確表達的意識能力?！蓖趵鹘淌谝喑滞瑯拥挠^點。參見王利明：《中華人民共和國侵權責任法釋義》，北京：中國法制出版社，2010。

②Ronald·Myles·Dworkin在《生命的自主權——墮胎、安樂死與個人自由的論辯》一文中認為：“從當事人的完整性與先前自主權的關系角度分析認為，一個具有行為能力的人，其自主權是建立在他過去所做的決定應該受到尊重，也就是有關他日后要是變成癡呆，別人應該怎樣對待他的種種決定，否則他們?nèi)松耐暾跃痛蟠蛘劭?。?/p>

③加拿大艾伯塔省《個人指示法令》1（j）:“‘個人決定’系指與個人事項有關的決定，包括但不限于同意、拒絕同意或撤回對衛(wèi)生保健的同意”；1(l):“個人事項’系指除本條例另有規(guī)定外，與個人有關但不限于個人的任何非財務性質(zhì)的事項……”。

④有的國家稱之為“維生措施”，或者“額外維生治療（extraordinary life-sustaining treatment）”。

⑤“三級醫(yī)師檢診制度”是對三級醫(yī)師臨床檢診工作要求和程序的統(tǒng)一規(guī)范。其基本要求為：對住院病人有固定的醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(科主任)三級負責制。主治醫(yī)師是診療病人的責任者，其中主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)是診療組織中的領導者。