復(fù)合皮移植術(shù)在大面積燒傷瘢痕整形患者中的實(shí)踐研究

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，河南 新鄉(xiāng)，453100）

瘢痕是創(chuàng)傷后患者傷口愈合的正常生理反應(yīng)，產(chǎn)生原因復(fù)雜多樣，修復(fù)治療一直是整個(gè)醫(yī)學(xué)界面臨的重要難題[1]。其中大面積深度燒傷所致瘢痕較為復(fù)雜，由于燒傷后自體缺乏供皮皮區(qū)，且早期治療中僅有小片正常皮膚可用，以致供皮區(qū)遺留瘢痕增生而造成后期無(wú)皮可用，增加了治療難度[2-3]。以往臨床多采用混合植皮、網(wǎng)狀植皮移植進(jìn)行燒傷瘢痕修復(fù)，但具有“皮質(zhì)脆弱、耐磨性差”等不足，近年來(lái)復(fù)合皮作為一種新型皮膚替代物在臨床得以應(yīng)用，其是自體表皮和異體真皮的結(jié)合產(chǎn)物，具有“彈性好、兼容性好、美觀實(shí)用”等特點(diǎn)，為大面積燒傷瘢痕整形提供了新方向[4]。本研究主要探討復(fù)合皮移植術(shù)在大面積燒傷瘢痕整形患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)抽樣法選取2016年3月-2017年7月我院收治的81例大面積燒傷瘢痕整形患者作為研究對(duì)象，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)檢查均符合2014瘢痕防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，鑒定為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷；（2）年齡＞18歲， 臨床資料完整，可追蹤隨訪；（3）簽署知情同意書(shū)。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤疾病、近期采用其他治療方案者。將81例患者根據(jù)隨機(jī)綜合序貫法分為兩組：對(duì)照組男女比例為23：17，年齡25-45歲，平均（35.2±2.9）歲；燒傷面積52%-64%，平均（58.3±2.5）%。觀察組男女比例為23：18，年齡25-46歲，平均（35.7±3.1）歲；燒傷面積51%-67%，平均（58.8±2.7）%。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料對(duì)比均保持同質(zhì)性（P＞0.05）。

1.2 方 法

對(duì)照組采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮方法，全身麻醉后根據(jù)患者瘢痕部位調(diào)整體位，反復(fù)切取后軀干瘢痕皮，松解攣縮，沖洗創(chuàng)面后采用雙極電凝器止血。松解瘢痕，根據(jù)創(chuàng)面大小于后軀干取下瘢痕皮打洞，同時(shí)切取自體刃厚頭皮作郵票皮。瘢痕創(chuàng)面處止血后將后軀干大張瘢痕皮覆蓋其上，縫合后覆蓋凡士林打包固定。后軀干供皮區(qū)域移植郵票皮，并加壓包扎固定。

觀察組使用復(fù)合皮移植術(shù)治療，麻醉滿(mǎn)意后行超薄刃厚自體皮，生理鹽水沖洗后行瘢痕攣縮松解術(shù)，止血后將異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)放置于生理鹽水中進(jìn)行反復(fù)清洗。移植過(guò)程中注意將真皮乳頭層面朝上，真皮基質(zhì)緊貼于創(chuàng)面，用可吸收線(xiàn)縫合。在脫細(xì)胞真皮基質(zhì)上平鋪?zhàn)泽w皮片，并加壓包扎，必要條件下采用石膏托進(jìn)行固定。

兩組術(shù)后均常規(guī)采用廣譜抗生素治療，每隔2d更換1次敷料，2周后在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組二次手術(shù)率、皮片成功率。（2）采用OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表進(jìn)行瘢痕評(píng)分，包括瘢痕顏色、平整度、彈性程度3個(gè)維度，每個(gè)維度采用“0-2分”等級(jí)評(píng)分法，0分：瘢痕質(zhì)地柔軟及平坦、色澤恢復(fù)至正常膚色；1分：瘢痕質(zhì)地較硬，呈粉紅色，與正常膚色存在差異，有輕微增生；2分：瘢痕質(zhì)地硬，呈紅色，存在明顯增生。（3）兩組患者均于入院后第1d、術(shù)后第1d晨起抽取外周靜脈血，離心處理后采用ELISA（酶聯(lián)免疫吸附）法進(jìn)行AngⅡ（血管緊張素Ⅱ）、CD46（白細(xì)胞分化抗原46）指標(biāo)檢測(cè)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料（n，%）采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二次手術(shù)率、皮片成功率

觀察組二次手術(shù)率、皮片成功率分別為2.4%（1/41）、90.2%（37/41），與對(duì)照組20.0%（8/40）、72.5%（29/40）相比差異顯著（χ2分別為4.669、4.225，P分別為0.031、0.040）。

2.2 瘢痕評(píng)分

觀察組瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕彈性程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 AngⅡ、CD46水平

兩組治療前AngⅡ、CD46水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后均明顯降低，但是觀察組優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

大面積燒傷患者皮源供養(yǎng)不足、供養(yǎng)區(qū)繼發(fā)增生瘢痕一直是困擾皮膚醫(yī)生兩大重要難題[6]。在瘢痕植皮治療中，以往主要采用自體厚皮片移植治療，具有“對(duì)供區(qū)損傷小、反復(fù)取皮”等優(yōu)勢(shì)，但是厚皮片無(wú)真皮組織，修復(fù)后色澤、彈性均達(dá)不到預(yù)期效果，且易發(fā)生攣縮，供皮區(qū)域也會(huì)繼發(fā)瘢痕。上個(gè)世紀(jì)70年代，國(guó)外學(xué)者變開(kāi)始進(jìn)行異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植后產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)主要與細(xì)胞免疫相關(guān)，由此推動(dòng)了真皮無(wú)細(xì)胞化實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，歷經(jīng)40多年的不斷探索，復(fù)合皮移植治療方式為瘢痕整形治療提供了新路徑[7]。

表1 兩組瘢痕評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組瘢痕評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 瘢痕顏色 瘢痕平整度 瘢痕彈性程度對(duì)照組 40 0.7±0.2 0.9±0.3 0.9±0.2觀察組 41 0.4±0.1 0.5±0.2 0.4±0.1 t 8.570 7.077 14.284 P 0.000 0.000 0.000

本研究中，觀察組采用復(fù)合皮移植術(shù)治療，將脫細(xì)胞同種異體真皮與網(wǎng)狀自體薄皮片復(fù)合用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)，結(jié)果顯示：患者二次手術(shù)率明顯降低，皮片成功率與對(duì)照組相比差異顯著（P＜0.05），這與李寶等[8]研究結(jié)果相一致，提示復(fù)合皮移植術(shù)無(wú)明顯排斥反應(yīng)，具有較高的皮片成活率，且可降低二次手術(shù)幾率。李衛(wèi)衛(wèi)等[9]研究中，采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合切取刃厚瘢痕皮治療，對(duì)瘢痕畸形起到了理想的修復(fù)效果。為了進(jìn)一步證實(shí)復(fù)合皮移植術(shù)的美觀性，本研究采用OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表對(duì)患者瘢痕修復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：觀察組瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕彈性程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)該術(shù)式在創(chuàng)面生長(zhǎng)、愈合、修復(fù)中起著關(guān)鍵作用，這主要與以下因素相關(guān)：異體脫細(xì)胞真皮是通過(guò)細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)方法去除高度抗原性細(xì)胞外基質(zhì)三維框架結(jié)構(gòu)、成分，移植后基質(zhì)成分能夠誘導(dǎo)自體纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，不會(huì)引發(fā)排斥反應(yīng)且不會(huì)被吸收，永久存留于創(chuàng)面，可取得近似于自體厚重厚皮甚至全厚皮效果[10]。另外在實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，脫細(xì)胞異體真皮還具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中保留基底膜真皮基質(zhì)，能夠直接作用于表皮細(xì)胞分化成熟過(guò)程，為自體表皮成活及與真皮層緊密連接奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)瘢痕良好修復(fù)。（2）供皮區(qū)代價(jià)較小，基本改變了以往“拆東墻、補(bǔ)西墻”的痛苦，可減輕患者及家屬身心負(fù)擔(dān)。（3）脫細(xì)胞異體保留了膠原纖維、彈力纖維及網(wǎng)狀纖維等著你組織，能夠使皮片移植成活后柔軟、收縮少，且色澤無(wú)明顯改變。（4）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)者容易掌握關(guān)鍵技術(shù)，且材料方便消毒及貯存。

表2 兩組治療前后AngⅡ、CD46水平對(duì)比（±s，pg/ml）

表2 兩組治療前后AngⅡ、CD46水平對(duì)比（±s，pg/ml）

注：與治療前對(duì)比，1）、2）、3）、4）t值分別為6.837、13.975、13.647、21.650；P 均＜0.05。

AngⅡ水平 CD46水平治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 13.4±2.5 9.8±2.21） 19.5±3.6 10.4±2.02）觀察組 41 13.1±2.7 6.3±1.73） 19.8±3.9 5.9±1.34）t 0.519 8.024 0.360 12.036 P 0.303 0.000 0.360 0.000組別 n

AngⅡ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中重要活性激素，能夠引起血管收縮、增加醛固酮釋放量，同時(shí)還可促進(jìn)細(xì)胞增殖及炎癥介質(zhì)釋放而產(chǎn)生纖維化[11]。研究發(fā)現(xiàn)，其在創(chuàng)傷及血管修復(fù)中起著重要作用，能夠縮短血管及促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮[12-13]。CD46分子是一種補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，作為一種新的T細(xì)胞共刺激分子，會(huì)參與T細(xì)胞活動(dòng)機(jī)制，直接作用于人體先天性免疫系統(tǒng)。王曉川[14]研究中發(fā)現(xiàn)，AngⅡ、CD46在大面積燒傷瘢痕患者體內(nèi)均呈現(xiàn)高水平表達(dá)，認(rèn)為與正常人群相比，大面積燒傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫調(diào)節(jié)能力及細(xì)胞修復(fù)能力。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后AngⅡ、CD46水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明復(fù)合皮移植術(shù)所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答水平較低，也可抑制炎性因子釋放，促進(jìn)創(chuàng)面及血管有效修復(fù)，這與劉志會(huì)等[15]研究結(jié)果相一致。在其研究中，還增加了創(chuàng)面周?chē)装Y反應(yīng)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)面愈合情況觀察，進(jìn)一步證實(shí)了復(fù)合皮移植術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，復(fù)合皮移植術(shù)在大面積燒傷瘢痕整形患者中的應(yīng)用效果顯著，具有推廣性。