核切除局部皮瓣成形術(shù)聯(lián)合淺層X線照射治療耳廓瘢痕疙瘩

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都，641400）

體表瘢痕疙瘩是皮膚受到創(chuàng)傷后皮損病理性愈合形成的異常瘢痕組織。因其有向四周組織的侵襲性，通常被認(rèn)為是皮膚的一種良性腫瘤，個體差異較大。瘢痕疙瘩不具有正常皮膚的生理功能，患者常感疼痛或瘙癢，并妨礙受損部位美觀和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。耳部瘢痕疙瘩常因外傷原因所致，大部分為女性求美患者，有穿耳孔病史。雙耳是顏面重要的美容單元，耳部瘢痕疙瘩給患者容貌和心理帶來嚴(yán)重影響。而耳廓皮瓣的局限性、皮下組織的缺乏與耳軟骨創(chuàng)傷后難于愈合的特點(diǎn)，決定了耳廓瘢痕疙瘩治療的難度。筆者回顧性總結(jié)了2015.4～2017.4收治的耳廓瘢痕疙瘩患者36例（瘢痕42處），通過核切除局部皮瓣成形術(shù)聯(lián)合淺層X線放療，隨訪觀察患者術(shù)后12月～36月療效及瘢痕復(fù)發(fā)情況，患者術(shù)后短期治療效果明顯，術(shù)后中期復(fù)發(fā)率增高，復(fù)發(fā)病例與皮瓣張力、術(shù)后感染、局部創(chuàng)傷有關(guān)。報道如下：

1 臨床資料

患者36例（瘢痕疙瘩42處），皮損均位于耳廓，年齡17～42歲，平均24.65歲，其中男性3例，女性33例，外傷感染2例，其余34例均與穿耳孔有關(guān)。病史1～8年，患者有疼痛與瘙癢癥狀，病變有進(jìn)行性長大之趨勢，瘢痕疙瘩最小0.5cm×0.5cm×0.7cm，最大1.0cm×1.2cm×1.4cm，形狀如球形、星形、不規(guī)則形，瘢痕疙瘩單耳34例，雙耳2例，單處皮損32例，2處以上皮損4例。此前均接受過局部激素注射治療或外科手術(shù)或激光治療，術(shù)后3月均有不同程度復(fù)發(fā)。所有病例離體標(biāo)本均送病檢確診為瘢痕疙瘩。

診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：①瘢痕超出原有的皮膚損傷范圍，并向周圍正常組織浸潤；②瘢痕病程超過9 個月仍無自發(fā)消退征象；③以前做過切除而又復(fù)發(fā)。凡具備以上標(biāo)準(zhǔn)一條及一條以上皆可確診。

2 方 法

2.1 手 術(shù)

常規(guī)消毒鋪巾，耳廓瘢痕疙瘩局部2%利多卡因（加數(shù)滴1/1000腎上腺素）浸潤麻醉，選取皮損下1/3沿耳廓皮紋方向縱行切開瘢痕組織，用手術(shù)刀及眼科剪銳性分離瘢痕表面皮膚與瘢痕組織，手術(shù)刀徹底切除瘢痕組織，盡量不刺穿表皮，術(shù)中手指探查確認(rèn)病理組織無殘留，電凝止血，修剪殘留皮瓣創(chuàng)沿齊整，皮瓣大小約為缺損區(qū)域1/3～1/2，6-0尼龍線無張力縫合創(chuàng)面，必要時修剪多余皮瓣，加壓包扎。常規(guī)口服抗菌素1周，術(shù)后1周拆線。

2.2 淺層X線放療

采用離子加速器，術(shù)后24小時內(nèi)淺層X線照射，照射劑量為5gy，隔日1次，連續(xù)3次為1個療程，必要時加做1個療程，總劑量控制在30gy以內(nèi)。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照既往文獻(xiàn)確定療效標(biāo)準(zhǔn)〔2，3〕，①治愈：瘢痕痛癢癥狀消失，皮損全部變平；②顯效：瘢痕痛癢癥狀消失或基本消失，60%-80%的皮損變軟、變平。③無效（復(fù)發(fā)）：瘢痕痛癢癥狀有所減輕或無變化，瘢痕疙瘩變軟、變平＜50%者。

3 結(jié) 果

所有病例切口均Ⅰ期愈合，2例患者術(shù)后5天有輕度線頭反應(yīng)，給予間斷拆線局部氦氖激光照射治療。3例患者創(chuàng)面有輕度放射性水腫，5例患者創(chuàng)面有放射性色素沉著。36例局部皮瓣均成活。

術(shù)后1年復(fù)發(fā)率2.8%為，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為8.3%，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為13.8%，瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)相關(guān)因素為皮瓣張力、傷口感染、局部創(chuàng)傷等。

表1 瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)病例數(shù)、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間及危險因素

典型圖片（術(shù)前與術(shù)后）

圖1

圖2

圖3

圖4

4 討 論

瘢痕疙瘩是成纖維細(xì)胞過度增殖包裹成巢或毛線團(tuán)塊狀，臨床表現(xiàn)為損傷區(qū)域瘢痕過度增生形成球狀、條索狀、團(tuán)塊狀質(zhì)硬的皮損，面積超過損傷范圍，常伴疼痛及瘙癢癥狀，并有進(jìn)行性長大之趨勢〔4〕〔5〕。瘢痕疙瘩的病理特點(diǎn)為過度增生的成纖維細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖、糖蛋白增多，且膠原排列混亂。瘢痕疙瘩發(fā)病的機(jī)制與損傷、感染、體質(zhì)及有色人種有關(guān)。臨床治療方法較多，如外科手術(shù)、激光手術(shù)、放射治療、冷凍治療、加壓治療、激素局部注射、硅酮貼膜等〔6〕，近期治療均有一定效果，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率逐漸上升，既往文獻(xiàn)報道單純外科手術(shù)、激光手術(shù)可以短期去除病損，但術(shù)后1年左右復(fù)發(fā)率40-100%，單純使用激素（得寶松、曲安奈德）封閉治療，因瘢痕疙瘩組織致密，間隙較小，注入藥物量少吸收差，也只能短期解決痛癢癥狀，對病變大小影響甚微，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率13-50%〔7〕近年臨床一般聯(lián)合兩種及以上治療對瘢痕疙瘩治療有效率有一定提高，耳部瘢痕疙瘩手術(shù)聯(lián)合淺層X線治療效果不一〔8-9〕，尤其對耳廓瘢痕疙瘩治療后觀察較少相關(guān)報道。

顏面部下頜支至鬢角、發(fā)際線以內(nèi)甚少發(fā)生瘢痕疙瘩。雙耳是顏面重要的美容單元，耳部瘢痕疙瘩的治療效果對患者的心理和信心尤其重要，耳部瘢痕疙多與穿耳孔有關(guān)，而耳垂皮下組織較厚血供豐富，皮瓣松弛，皮瓣下方無軟骨，耳垂前方有縱行皮膚皺褶，耳后部位隱蔽，因此局部皮瓣及前后耳移位皮瓣都較容易修復(fù)耳垂皮膚缺損〔10〕，而耳廓具有皮瓣的局限性、皮下組織的缺乏與耳軟骨創(chuàng)傷后難于愈合的特點(diǎn)，本文主要述及耳廓瘢痕疙瘩治療療效。

耳廓瘢痕疙瘩年輕人居多，多位于耳輪前后，較大者可以覆蓋耳輪2/3。與近年耳廓打孔戴耳釘有關(guān)，其中30例使用耳釘槍，打孔前后均未施行正規(guī)消毒。

耳廓瘢痕疙瘩在去除瘢痕核時，須考慮保存足夠瘢痕表皮留作皮瓣，沿皮紋做切口，皮損下1/3弧形剝離瘢痕疙瘩，同時盡量去除瘢痕組織，手術(shù)時要求嚴(yán)格無菌操作防止術(shù)后感染，電凝止血避免內(nèi)縫線縫扎組織產(chǎn)生排異反應(yīng)，皮瓣創(chuàng)緣修剪整齊，使雙側(cè)皮瓣對合自然無張力縫合，必要時切除多余皮瓣。皮損較大術(shù)中出血較多時打包加壓包扎，皮損較小時縫合后紗布釘加壓包扎即可。體表皮膚缺損轉(zhuǎn)移性皮瓣縫合，轉(zhuǎn)移皮瓣相對缺損區(qū)面積的1/3大小即可，考慮耳廓解剖部位的特殊性，我們設(shè)計預(yù)留皮瓣為缺損區(qū)面積的1/3～1/2為宜，既可充分覆蓋耳軟骨又能減低皮瓣張力，多余的皮瓣容易形成皮膚皺褶影響皮瓣血供，甚至影響耳廓外形，術(shù)中可以修剪去除。對于術(shù)后創(chuàng)面一過性出現(xiàn)的水腫，考慮為縫線的線頭反應(yīng)，給予間斷拆除縫線，氦氖激光照射。

對于手術(shù)去除瘢痕疙瘩的技巧，我們遵循日本學(xué)者Kim的“5A-B”原則〔11〕：無菌（Asepsis），微 創(chuàng)（Atraumatic technique）， 無 創(chuàng) 面 暴露（Absence of raw surface）， 無 張 力（Avoidance of tension），平滑切口（Accurate approximation of wound margin）和確切止血（complete Bleeding control）。

術(shù)后放療的治療原理及劑量基于〔12〕〔13〕：放射線可破壞成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、結(jié)締組織干細(xì)胞，調(diào)整創(chuàng)面的膠原蛋白平衡；放療時間的制定基于手術(shù)后48～72小時成纖維細(xì)胞開始遷徙于創(chuàng)面內(nèi)，本組患者均手術(shù)后24小時內(nèi)接受淺層X線放射治療，每次治療5Gy，隔日一次，連續(xù)3次。文獻(xiàn)綜述推薦單次劑量3～10Gy，總量控制10～15Gy。本組病例隨訪時間12月～36月，3例患者創(chuàng)面有輕度放射性水腫，5例患者創(chuàng)面有輕度放射性色素沉著。放療停止1周后水腫消退，3月后放射性色素沉著消失。 本組病例術(shù)后2年及3年瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率逐年上升，復(fù)發(fā)病例與以下因素有關(guān)：1例復(fù)發(fā)病例所留皮瓣略少，導(dǎo)致皮瓣縫合張力增大；3例術(shù)后傷口感染，傷口延遲愈合；5例患者術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)外傷。2年后對復(fù)發(fā)病例均追加一個療程治療，單次劑量5Gy，隔日1次，連續(xù)3次。皮損消退明顯，局部皮膚變軟。

本研究表明對于耳廓瘢痕疙瘩，采用外科手術(shù)微創(chuàng)切除瘢痕組織，保留瘢痕皮片作為修復(fù)皮瓣，術(shù)后聯(lián)合淺層X線放射治療，對瘢痕疙瘩去除、創(chuàng)面修復(fù)、耳廓外形重塑具有較好的治療效果。相對于既往臨床研究，提出選擇瘢痕皮片的大?。ㄈ睋p區(qū)面積的1/3～1/2），調(diào)整了單次淺放的治療劑量為5Gy(常規(guī)為3Gy)，術(shù)后創(chuàng)面炎癥的控制采用常規(guī)使用抗菌素1周，局部水腫氦氖激光照射，線頭反應(yīng)采取間斷拆線對癥處理。

有報道淺層X線放射治療導(dǎo)致皮膚鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生〔14〕，二者因果關(guān)系雖未確立，但淺層X線放療安全性仍需警惕；且耳廓局部皮瓣縫合后下方皮下組織缺如，放療劑量及療程的決策要考慮耳軟骨放射性損傷風(fēng)險存在的可能性。本組患者無兒童及孕婦，淺層放療對胎兒和未成年人的風(fēng)險評估未有定論，筆者認(rèn)為放療仍然須排除二者之外。

對于中遠(yuǎn)期瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，除了加強(qiáng)外科手術(shù)皮瓣的精細(xì)縫合，術(shù)中瘢痕組織的徹底清除，術(shù)后放療次數(shù)和總量的控制，對于二次放療時間的介入和劑量控制以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究是今后關(guān)注的方向。