我國醫(yī)療糾紛預防和處理的新進展

劉小勤 李陽陽

我國在民眾多元化健康需求不斷提高、醫(yī)療服務量不斷上漲的同時，醫(yī)療服務供給卻不平衡、不充分，加之醫(yī)療本身具有高風險性與未知性，使得醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，嚴重地影響醫(yī)患關系及社會的和諧穩(wěn)定。新時期新形勢下，為了及時、妥善地處理醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質量，保護醫(yī)患雙方的合法權益，國務院于2018年8月31日發(fā)布了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（以下簡作《條例》）。這是我國衛(wèi)生健康領域的一部重要行政法規(guī)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。筆者擬以《條例》為基礎，探討現(xiàn)階段我國醫(yī)療糾紛防處的新進展。

一、醫(yī)療糾紛防處的立法變遷

改革開放以來，我國醫(yī)療糾紛的預防和處理經歷了三個里程碑式的立法過程。

第一階段：1987 年6 月29 日，國務院發(fā)布了《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡作《辦法》），這是國家立法層面首次出臺的專門規(guī)范醫(yī)療事故及其處理的行政法規(guī)?！掇k法》圍繞“醫(yī)療事故”概念及醫(yī)療事故的鑒定、處理辦法等作出相關規(guī)定，未涉及事故以外的其他醫(yī)療糾紛的處理方式。

第二階段：國務院于2002年4月4日發(fā)布了《醫(yī)療事故處理條例》（自2002 年9 月1 日施行）。該條例擴大了醫(yī)療事故的范圍，制定了明確的賠償標準、變更了鑒定機構，在緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)療糾紛方面發(fā)揮了一定的作用；但在實踐過程中，由于其立法程序簡單以及醫(yī)療損害的特殊性，其法律缺陷也日益顯現(xiàn)，其中法律適用“二元化”問題最為突出，比如其第四十九條指出“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”，這顯然與我國《民法通則》第一百零六條的“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任”之規(guī)定相沖突，以致在處理醫(yī)療糾紛時，是適用《醫(yī)療事故處理條例》還是《民法通則》，相關部門陷入兩難。鑒此，最高人民法院于2003年1月6日發(fā)布通知，提出因醫(yī)療事故所造成的糾紛參照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定辦理；除此之外的醫(yī)療糾紛，則適用《民法通則》的有關規(guī)定。而這一司法解釋，人為地將醫(yī)療糾紛分為“醫(yī)療事故”及“醫(yī)療事故以外的醫(yī)療糾紛”兩種，并規(guī)定其適用不同的法律，由此正式便形成了醫(yī)療糾紛案件審理的“二元化”處理模式，同時還引發(fā)了醫(yī)療損害賠償“二元化”以及醫(yī)療鑒定“二元化”等問題。這種“二元化”現(xiàn)象削弱了法律的權威性，破壞了法律的統(tǒng)一性——由于當事人訴訟請求和申請鑒定類型的不同，會造成最終判決結果的差異。

第三階段：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過了《侵權責任法》，其中用專章對醫(yī)療損害責任作出了規(guī)定。所謂“醫(yī)療損害責任”，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律所規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害而所應承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任。這一概念采取了和《民法通則》一致的立場，對包括醫(yī)療事故在內的一切醫(yī)療糾紛所造成的損害進行規(guī)制，保障了法律的權威性與司法的統(tǒng)一性[1]。但在醫(yī)療糾紛鑒定方面，《侵權責任法》并沒有作出規(guī)定，在此制度框架下，我國的醫(yī)療糾紛鑒定模式是雙軌制的，即醫(yī)療事故技術鑒定與醫(yī)療損害過錯司法鑒定兩種鑒定仍然并行。

《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權責任法》都是圍繞醫(yī)療事故及醫(yī)療損害而設立的，強調患方的權益保護，卻忽視了醫(yī)患關系中的另一主體——醫(yī)方——的合法權益[2]，存在著一味地將醫(yī)方視為強者、將患方視為弱勢群體的傾向。據中國醫(yī)院協(xié)會2016 年調查統(tǒng)計數(shù)據顯示，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生暴力傷醫(yī)事件27 次[3]，嚴重影響醫(yī)務人員的人身安全以及醫(yī)療機構的正常運行。法律的公平在于對當事雙方的公平，在保護患者合法權益的同時，必須用相關規(guī)定來保障醫(yī)方利益，才能平衡醫(yī)患雙方利益。

綜上所述，我國在醫(yī)療糾紛預防和處理方面的立法還存在欠缺，當前的行政法規(guī)和有關法律條文沒有真正地解決醫(yī)療糾紛問題?！稐l例》的頒布，一方面在基本概念上將“醫(yī)療糾紛”定義為醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，將“醫(yī)療事故”直接納入“醫(yī)療糾紛”的范圍內，擴大了醫(yī)療糾紛的處理范圍；另一方面適應了新形勢的需要，在以往立法的基礎上總結經驗，用法律來規(guī)范醫(yī)療糾紛的預防和處理。這必將對構建和諧醫(yī)患關系發(fā)揮積極作用。

二、醫(yī)療糾紛防處的新進展

（一）加強多部門的合作共治

醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)患雙方的合法權益，不容忽視。近年來，醫(yī)患矛盾已成為危害社會治安的重大問題，單靠醫(yī)療機構一家負責是行不通的，要靠多部門的共同努力?！稐l例》指出，縣級以上人民政府要將醫(yī)療糾紛預防和處理工作納入社會治安綜合治理體系，由多部門分工協(xié)作。具體而言，衛(wèi)生主管部門要發(fā)揮正確引導作用，監(jiān)督醫(yī)療糾紛的依法處理；公安機關要依法維護好醫(yī)療機構治安秩序，嚴處損害患者及醫(yī)護人員的違法犯罪行為；司法行政部門負責引導醫(yī)療糾紛調解工作；財政、民政，保險監(jiān)督部門也要做好協(xié)助工作，共同推進醫(yī)療糾紛的解決。這種多部門合作共治的措施，有利于加快醫(yī)療糾紛的處理、降低治理成本、營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

（二）規(guī)范新聞媒體的責任

新聞媒體的介入，在對醫(yī)療糾紛問題解決產生積極作用的同時，也存在一些問題，主要集中在兩個方面。一方面是大多數(shù)新聞媒體人缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，個別媒體在報道醫(yī)療糾紛事件時濫用醫(yī)學術語，將醫(yī)生的專業(yè)解釋簡單化，誤導民眾，同時使醫(yī)患之間產生不信任感；另一方面是極個別媒體無視客觀事實，大肆渲染醫(yī)療糾紛事件來增加點擊量、收視率，獲取經濟效益，其不公正、不客觀的報道在一定程度上造成了民眾對醫(yī)療機構的質疑，影響了醫(yī)療糾紛的正常處理，加深了醫(yī)患關系的不和諧。針對以上問題，《條例》明確指出新聞媒體要正確報道醫(yī)療糾紛，引導公眾理性對待醫(yī)療風險，做到真實、客觀、公正。

（三）強調從源頭防范醫(yī)療糾紛

《條例》的一大亮點便是關口前移，新增醫(yī)療糾紛預防一章，強調從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，具體要求有：第一，制定并實施醫(yī)療質量安全管理制度。醫(yī)療質量安全是醫(yī)療管理的重中之重，只有抓住安全這個首要因素才能從源頭預防醫(yī)療糾紛。第二，充分尊重患者的知情同意權?；颊邔ψ约旱膫€人信息和健康情況具有所有權和知情權，《條例》對“全部資料”的強調，有利于促進醫(yī)患之間的溝通與交流。第三，建立健全醫(yī)患溝通機制，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因?！稐l例》明確要求醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)患溝通機制，對患者在診療過程中提出的咨詢、意見和建議，應當耐心解釋、說明，并按照規(guī)定進行處理；對患者就診療行為提出的疑問，應當及時予以核實、自查，并指定有關人員與患者或者其近親屬溝通，如實說明情況。第四，建立健全投訴接待制度。如果醫(yī)療機構投訴機制不完善、投訴接待和處理方式不當、投訴信息傳遞有誤，易使醫(yī)療投訴行為擴大為醫(yī)患糾紛，使醫(yī)患矛盾進一步加深。鑒此，《條例》明確要求醫(yī)療機構應當建立健全投訴接待制度，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構顯著位置公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便患者投訴或者咨詢。

（四）完善醫(yī)療風險分擔機制

管控醫(yī)療風險是維護正常醫(yī)療秩序、構建和諧醫(yī)患關系亟須解決的一大難題，建立健全保險機制可以作為醫(yī)療風險分擔的有效方法[4]。醫(yī)療風險無處不在，同時隨著法制的普及，患者的自我保護意識越來越強，其提出的醫(yī)療損害索賠頻率和額度越來越高，這將給醫(yī)護人員帶來不利的影響。而對于醫(yī)療機構沒有過錯的醫(yī)療意外造成的損害，醫(yī)療機構不承擔賠償責任，這又將給患方帶來巨大的經濟壓力。鑒此，《條例》明確提出國家建立完善醫(yī)療風險分擔機制，鼓勵醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。

（五）發(fā)揮人民調解的主渠道作用

《條例》在《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的“雙方自愿協(xié)商，申請行政調解，向人民法院提起訴訟”的基礎上，新增了“申請人民調解”“法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑”兩種處理途徑，這使得醫(yī)患雙方在處理醫(yī)療糾紛時，有了更多的選擇。據國家衛(wèi)生健康委員會介紹，醫(yī)療糾紛人民調解已經成為主要渠道，每年超過60%的醫(yī)療糾紛通過人民調解方式化解，調解成功率達到85%以上。[5]《條例》加大了醫(yī)療糾紛人民調解委員會（以下簡稱“醫(yī)調委”）的作用，明確了其職責，并且規(guī)定醫(yī)調委調解醫(yī)療糾紛，不得收取費用。人民調解是用一種相對柔和的方式來解決醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾，其具有以下幾個方面的優(yōu)勢：其一，處理周期短，根據《條例》規(guī)定，醫(yī)調委應當自受理之日起30 個工作日內完成調解；其二，不收取任何費用，這對于患方來說是非常有利的一點，比起高昂的訴訟費用，患方更愿意選擇人民調解這一處理途徑；其三，人民調解屬于第三方調解，這樣的方式對于醫(yī)患雙方來說都是公正、客觀的，具有較高的社會公信力，并且將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機構轉出，大大減輕了醫(yī)療機構的工作壓力，將有利于醫(yī)療機構的正常運轉[6]；其四，醫(yī)調委必須要由具有醫(yī)學，法學等專業(yè)知識的人員組成，從根本上保證醫(yī)調委的專業(yè)性。

（六）規(guī)范專家?guī)斓慕?/h3>

如上所述，目前我國醫(yī)療損害鑒定“二元化”問題仍未解決，一方面，醫(yī)療事故技術鑒定強烈的行業(yè)保護色彩使得鑒定機構本身缺乏中立性，患方會對其鑒定結果產生質疑[7]；另一方面，醫(yī)療過錯司法鑒定的主體主要是法醫(yī)，雖然其學習過醫(yī)學知識并且有豐富的鑒定經驗，但是由于其缺乏臨床實踐經驗，因此鑒定結果的科學性和專業(yè)性有待考證[8]?！稐l例》在制定時，沒有逃避此問題，構建了統(tǒng)一的行政管理模式。以行政機關代替行業(yè)協(xié)會行使管理職權在一定程度上能提升專家?guī)鞂＜易稍円庖姷闹辛⑿院蜋嗤?，聘請的專家不受行政區(qū)域的限制這一規(guī)定，也使得鑒定專家的選取更加公正合理。

三、我國醫(yī)療糾紛防處解決機制中尚存在的問題

在以往法律已不適應當前形勢的情況下，《條例》應運而生，對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員作出了更嚴格的要求，對于損害醫(yī)療機構正常運行以及醫(yī)務人員合法權益的行為進行嚴厲打擊，維護了醫(yī)患雙方的合法權益；增加衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不規(guī)范行醫(yī)的多項罰則，使得醫(yī)療機構的管理更加專業(yè)化，同時各相關單位和部門更加注重合力協(xié)作，共同營造和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系。但在《條例》實施過程中，仍存在以下幾個問題。

（一）醫(yī)療責任保險機制不完善

醫(yī)療責任保險作為補償醫(yī)療過失或者意外的市場手段，不僅能迅速解決醫(yī)療損害賠償問題，還能減輕政府負擔、化解醫(yī)療風險、減少醫(yī)療糾紛，對于構建和諧的醫(yī)患關系、加強“平安醫(yī)院”建設、促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，但其在發(fā)展進程中仍存在以下問題：一是醫(yī)療糾紛化解與保險賠付銜接不暢，醫(yī)療責任保險與醫(yī)療糾紛人民調解機制需進一步完善、磨合；二是部分保險公司缺乏足夠的專業(yè)技術人員，對醫(yī)療糾紛調解工作的參與度不夠。鑒此，筆者認為，在完善醫(yī)療風險分擔機制方面，應擴大責任保險的范圍，加強保險機構與地方政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構的協(xié)調合作，共同預防和處理醫(yī)療糾紛。

（二）“二元化”鑒定問題仍未解決

統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度需要統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定立法作為支持?！稐l例》的頒布并沒有徹底解決我國醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，專家?guī)斓囊?guī)范建立以及醫(yī)調委的參與只是增加了醫(yī)療鑒定的公平性。筆者認為，要想真正解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，使得醫(yī)療糾紛鑒定結果更具公信力，還是要由最高人民法院制定具體的實施細則。由于鑒定人和鑒定機構的專業(yè)素養(yǎng)直接影響鑒定意見的正確性和公正性，因此，在現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定制度下，需要加強對鑒定人和鑒定機構的監(jiān)管，實行嚴格的登記管理制度。

四、結語

《條例》的頒布是我國衛(wèi)生健康領域的一大進步，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。對于處理醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾、維護正常醫(yī)療秩序產生了深刻而重大的意義。《條例》進一步推進以患者為中心，以柔性方式緩解醫(yī)患矛盾，突出醫(yī)療糾紛“預防為主”的理念，強調人民調解委員會的作用，為更好地實現(xiàn)醫(yī)患和諧提供了法律支撐。