ALACT反思模型在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通課程中的實(shí)踐*
——以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)為例

付洋 于惠銘 尹梅

一、運(yùn)用ALACT反思模型教學(xué)的理論基礎(chǔ)

反思型教育理論興起于20世紀(jì)80年代，最早用于教師教學(xué)培訓(xùn)。該理論強(qiáng)調(diào)教師需要在教學(xué)過(guò)程中不斷反思自身的教學(xué)行為，發(fā)現(xiàn)自身的不足，完善教學(xué)。美國(guó)教育家杜威說(shuō)：“反思是對(duì)任何信念或假定的知識(shí)形式，根據(jù)支持它的基礎(chǔ)進(jìn)行的積極的、堅(jiān)持不懈的和仔細(xì)的考慮。”[1]反思可以幫助提高醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的未來(lái)發(fā)展具有重要意義。

致力于反思教育的荷蘭烏得勒支大學(xué)教育學(xué)教授柯瑟根(Korthagen)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出教師反思需要遵守的五項(xiàng)原則——基于實(shí)際課堂經(jīng)驗(yàn)、重視情感需求、結(jié)構(gòu)化反思、形成反思習(xí)慣、協(xié)助反思[2]，強(qiáng)調(diào)個(gè)人反思與外部支持的反思相結(jié)合，重視指導(dǎo)教師的作用。為了推動(dòng)教師結(jié)構(gòu)化反思，柯瑟根提出了ALACT反思模型。這種反思模型體現(xiàn)了教師的反思過(guò)程，包括行動(dòng)(Action)、回顧(Looking back)、認(rèn)知(Awareness)、創(chuàng)造(Creating)、試行(Trial)五個(gè)步驟[3]，“ALACT 模式”這一命名，就是出自這五個(gè)步驟英語(yǔ)單詞的首字母。這五個(gè)步驟之間有先后邏輯聯(lián)系，并依次形成一個(gè)循環(huán)，即第五個(gè)步驟后又是下一個(gè)循環(huán)的第一個(gè)步驟。用ALACT 反思模型進(jìn)行反思和實(shí)踐，并循環(huán)往復(fù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)教師反思能力的螺旋提升，幫助教師教學(xué)水平和教學(xué)能力進(jìn)一步提升。

反思是臨床工作中必不可少的環(huán)節(jié)，是一種提升溝通能力的方法。在醫(yī)患溝通課程教學(xué)的過(guò)程中，教師可以借鑒柯瑟根反思教育的基本原則和ALACT反思模型，將教師的反思模型運(yùn)用于學(xué)生的學(xué)習(xí)反思中來(lái)，幫助學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力。筆者結(jié)合醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，總結(jié)教師的反思教育理念，得出學(xué)生反思應(yīng)遵循的三項(xiàng)原則：第一，反思應(yīng)基于醫(yī)學(xué)生臨床所遇到的實(shí)際情況。當(dāng)他們面臨棘手的問(wèn)題，出現(xiàn)困惑或者自知處理不當(dāng)時(shí)，反思活動(dòng)才有可能被激發(fā)起來(lái)。第二，教師可以幫助學(xué)生更好地反思。教師不僅要向?qū)W生傳授理論知識(shí)，也要幫助學(xué)生意識(shí)到情感的重要性，只有真正地了解學(xué)生所想所感，幫助學(xué)生保持觀察和思考的“敏感性”，學(xué)生的自主反思才會(huì)發(fā)生。第三，注重在課堂上培養(yǎng)學(xué)生的反思習(xí)慣。在教學(xué)過(guò)程中，教師要讓學(xué)生充分理解為何反思并且掌握反思的正確方法，這樣才會(huì)使學(xué)生在反思中不斷成長(zhǎng)并有所收獲。

二、ALACT模型在醫(yī)患溝通課程中的實(shí)踐

目前，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的交流技能課正在嘗試將ALACT反思模型應(yīng)用于臨床溝通課程，將人文醫(yī)學(xué)方向的交流技能課與臨床課程結(jié)合起來(lái)。在交流技能課程上，人文教師講解基本的溝通理論與技巧，課下布置任務(wù)讓學(xué)生思考如何與不同患者進(jìn)行溝通，鞏固溝通理論知識(shí)。在臨床學(xué)習(xí)中，帶教教師向?qū)W生示范如何與患者溝通。在練習(xí)階段，帶教教師讓學(xué)生嘗試與患者溝通，記錄溝通中的優(yōu)點(diǎn)與不足，并在討論課上糾正、指導(dǎo)。在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生出現(xiàn)的問(wèn)題，有緊張、不重視溝通理論知識(shí)、忽略患者的個(gè)性及情緒、缺乏耐心等。

基于所掌握的反思教育理論，通過(guò)近兩年的探索與實(shí)踐，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)能夠熟練將此模型應(yīng)用于《醫(yī)患溝通》的慕課教學(xué)，并取得較好效果。下文擬以《如何向患者傳遞醫(yī)療信息》一課為例，介紹反思模型的實(shí)踐。

（一）課前操作

教師制作慕課視頻。教師團(tuán)隊(duì)先在課前進(jìn)行討論，確定慕課內(nèi)容和案例，再確定由不同專業(yè)的教師承擔(dān)不同專題的課程。在慕課制作團(tuán)隊(duì)的支持下，每位教師須錄制生動(dòng)、情境化的慕課視頻，時(shí)長(zhǎng)15 分鐘（詳見(jiàn)表格）；錄制剪輯后，視頻推送到慕課平臺(tái)。

學(xué)生自助學(xué)習(xí)。學(xué)生在課堂上通過(guò)慕課中的案例，建立以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)文化，以使自己在學(xué)習(xí)地點(diǎn)、內(nèi)容、方法、進(jìn)度等方面有更大的自主權(quán)和選擇權(quán)，即學(xué)生可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)憑借個(gè)人賬號(hào)登錄學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

教師跟進(jìn)學(xué)習(xí)情況。首先，在學(xué)生完成每次慕課任務(wù)后，教師隨即登錄平臺(tái)，了解學(xué)生作業(yè)完成的質(zhì)量并找出學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，確定課堂學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。其次，教師需要了解每個(gè)學(xué)生、特別是需要幫助的學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，幫助他們分析學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題，啟發(fā)他們獨(dú)立思考，解決問(wèn)題，協(xié)助學(xué)生之間建立互幫互助的學(xué)習(xí)搭檔，確保每位學(xué)生都能將每節(jié)課的內(nèi)容消化、吸收。

表《如何向患者傳遞醫(yī)療信息》慕課的制作腳本

（二）課堂環(huán)節(jié)

教師通過(guò)學(xué)生的反饋梳理知識(shí)點(diǎn)。雖然學(xué)生們觀看了慕課，掌握了關(guān)于醫(yī)患溝通的基本概念和理論，也完成了練習(xí)和提問(wèn)，可是在遇到實(shí)際情況時(shí)卻仍不知道該如何處理。這就需要教師會(huì)結(jié)合慕課中的實(shí)際問(wèn)題，通過(guò)反思模型帶領(lǐng)大家思考解決問(wèn)題的方案，鼓勵(lì)學(xué)生用反思的方法提高自己的醫(yī)患溝通能力。例如:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)某專業(yè)大四學(xué)生陳晨（化名），進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)一年，根據(jù)其自述，自己有時(shí)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生冷漠和不耐煩的情緒。根據(jù)臨床帶教老師反應(yīng)，該學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段其他表現(xiàn)都不錯(cuò)。針對(duì)此案例，教師通過(guò)走訪和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)陳晨溝通不良的實(shí)例：一位慢性胃炎的患者在門診隨訪時(shí)拒絕陳晨接診；陳晨在一次臨床溝通中沒(méi)有向一位患有頭痛的患者解釋清楚服用藥物所可能產(chǎn)生的副作用。針對(duì)此類實(shí)際問(wèn)題，教師應(yīng)鼓勵(lì)陳晨用反思的方法思考自身的原因，并努力改進(jìn)，提高自己的醫(yī)患溝通能力。在課堂教學(xué)中，教師需要組織學(xué)生分小組討論，讓學(xué)生根據(jù)自身實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，共同商議解決方法，各組最后派代表總結(jié)觀點(diǎn)并與其他組同學(xué)分享。根據(jù)ALACT反思模型，教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行反思的實(shí)踐如下：

1.行動(dòng)。

行動(dòng)是反思周期的開(kāi)端，教師可以幫助像陳晨這樣的學(xué)生嘗試改善日常工作。通過(guò)篩選一批溝通難易程度不同的患者群體，讓學(xué)生進(jìn)行臨床溝通的分析和實(shí)踐，以促進(jìn)學(xué)生溝通能力的進(jìn)一步提高。醫(yī)學(xué)生，甚至醫(yī)生們，很少有時(shí)間或者習(xí)慣去進(jìn)行深刻的反思，因此教師必須幫助學(xué)生們培養(yǎng)反思習(xí)慣。

2.回顧。

回顧是指回想和思考過(guò)去發(fā)生的事件。學(xué)生通過(guò)自己的值班日記或者是病例報(bào)告回想臨床事件，并記錄到臨床回顧報(bào)告中，以此提醒自己：要經(jīng)常反饋在實(shí)習(xí)工作中遇到的問(wèn)題。需要提醒學(xué)生的是，如果對(duì)臨床回顧報(bào)告無(wú)法做到客觀、理性的反思與批判性的分析，報(bào)告的反饋將流于形式、失去意義。

3.認(rèn)知。

認(rèn)知，是指人們獲得知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)或信息加工的過(guò)程，是人最基本的心理過(guò)程。循環(huán)中最關(guān)鍵的是認(rèn)知，它可以幫助學(xué)生找到問(wèn)題所在。學(xué)生在實(shí)際情況中遇到問(wèn)題可以進(jìn)行自我提問(wèn)并分析原因。但在分析過(guò)程中，學(xué)生們常常將成功與失敗歸結(jié)于環(huán)境或他人，有時(shí)也會(huì)認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)僅僅是巧合。教師要鼓勵(lì)學(xué)生直面問(wèn)題，幫助學(xué)生從實(shí)踐中總結(jié)出具體的原因。

4.創(chuàng)造。

分析結(jié)束后，學(xué)生必須要提出改進(jìn)的方案，此方案需具備特定、可測(cè)量、可行、有時(shí)限的特點(diǎn)。針對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如案例中陳晨對(duì)患者偶爾產(chǎn)生的冷漠或者不耐煩的情緒，教師需要幫助他們意識(shí)到自我的負(fù)面評(píng)價(jià)不會(huì)造成嚴(yán)重的影響，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行反思。教師在幫助學(xué)生分析臨床回顧報(bào)告時(shí)，應(yīng)該教給學(xué)生思考的方式和技巧，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考。通常，教師采用提問(wèn)的方試比直接給出解決問(wèn)題的答案更有助于學(xué)生掌握反思技巧。例如：你覺(jué)得造成溝通失敗的原因是什么?在此次溝通中,為什么會(huì)產(chǎn)生不耐煩的情緒,當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么事情?在和學(xué)生進(jìn)行分析與溝通之后，教師擬定行動(dòng)指導(dǎo)規(guī)則。像陳晨這種情況，可以安排他觀摩有經(jīng)驗(yàn)的臨床教師的出診情況，并要求他提交一份報(bào)告以總結(jié)自己在交流方面需要做出的改進(jìn)。

5.試行。

學(xué)生按照行動(dòng)規(guī)則的要求，在后續(xù)的臨床工作中有計(jì)劃、有目的地加以練習(xí)，讓學(xué)生們通過(guò)實(shí)踐習(xí)得經(jīng)驗(yàn)。約2周后，由臨床教師，人文教師及患者代表組成的評(píng)估團(tuán)體對(duì)該學(xué)生的行為進(jìn)行系統(tǒng)的考察。一般情況下，學(xué)生在日常的臨床工作中會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有反思習(xí)慣或者缺少時(shí)間反思的問(wèn)題，教師需要在合適的時(shí)間安排學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一會(huì)面，協(xié)助學(xué)生反思，以幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的反思習(xí)慣。在回顧過(guò)程中，學(xué)生很難直接承認(rèn)自己的過(guò)錯(cuò)，或者有的學(xué)生在臨床回顧報(bào)告中信息記錄不全面。此時(shí)，教師是學(xué)生值得信賴的伙伴，鼓勵(lì)他們積極反饋，多方面的搜集信息，認(rèn)真做好回顧報(bào)告。

在前面的案例中，通過(guò)溝通、討論，得知陳晨產(chǎn)生不耐煩情緒的主要原因是陳晨白天要上課，晚上去急診科室實(shí)習(xí)，睡眠得不到保障。而且他得知本學(xué)期的考試成績(jī)不太理想，這可能會(huì)影響他保送研究生。由于工作和學(xué)習(xí)的雙重壓力導(dǎo)致陳晨在和患者溝通時(shí)出現(xiàn)不耐煩，情緒不高的情況，甚至有時(shí)候還會(huì)在告知患者病情時(shí)遺漏信息。經(jīng)過(guò)和老師的交流和反思，陳晨放下了思想包袱，重新調(diào)整好身體和情緒，之后每次與患者溝通都認(rèn)真記錄在臨床回顧檔案中并定期與老師討論溝通結(jié)果。

三、對(duì)ALACT反思模型在臨床溝通課中的評(píng)價(jià)

柯瑟根針對(duì)行動(dòng)進(jìn)行回顧，根據(jù)他所提供的關(guān)于反思模型的核心內(nèi)容，可以為我們?cè)谂R床溝通過(guò)程中進(jìn)行反思學(xué)習(xí)提供參考。在反思學(xué)習(xí)的實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生與患者溝通的過(guò)程往往表現(xiàn)出缺乏耐心、緊張、忽略患者情緒的情形，此時(shí)教師的工作就是幫助學(xué)生克服這些問(wèn)題。教師可以采取組織學(xué)生觀看醫(yī)學(xué)同理心方面的影片、約談學(xué)生、討論溝通效果并進(jìn)行指導(dǎo)、學(xué)生分組輪流扮演醫(yī)患角色練習(xí)溝通等措施。作為帶教教師，要正確看待學(xué)生與患者溝通中存在的問(wèn)題，耐心地與學(xué)生討論和分析問(wèn)題的癥結(jié)，并且鼓勵(lì)學(xué)生建立和完善臨床回顧報(bào)告，從中吸取教訓(xùn)。與此同時(shí)，學(xué)生應(yīng)通過(guò)反思學(xué)習(xí)快速提升自身與患者溝通的能力，更加深入的理解、同情患者，減少或避免消極溝通。

醫(yī)學(xué)對(duì)可復(fù)制和普遍性的追求沖淡了醫(yī)生對(duì)患者觀察和描述獨(dú)特性和創(chuàng)造性的認(rèn)識(shí)[4]。數(shù)據(jù)顯示80%以上的都不同程度的源于醫(yī)患交流溝通方面的問(wèn)題,缺乏個(gè)性化的溝通讓患者感受到自己仿佛是一個(gè)流水線上等待被修理的零件,整個(gè)就醫(yī)過(guò)程人情味缺失[5]。通過(guò)反思模型的應(yīng)用，學(xué)生開(kāi)始重視溝通在臨床工作中的重要作用。醫(yī)學(xué)院校的交流技能課程不僅僅能停留在冰冷的理論層面，應(yīng)該是心與心的交流，靈魂的相互碰撞。每一個(gè)患者都是獨(dú)一無(wú)二的個(gè)體，要想取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，需要醫(yī)生對(duì)眼前的患者報(bào)以“人性化的全面關(guān)注”[6]。