德國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解會(huì)制度概要

何平 王琦苑

懸壺濟(jì)世、恢復(fù)健康，是病患與醫(yī)師的共同愿望。但只要是人，孰能無(wú)過(guò)？即使醫(yī)患雙方期待一致，偶爾仍會(huì)發(fā)生無(wú)人樂(lè)見(jiàn)的醫(yī)療不幸事件。至于造成不幸的原因?yàn)楹危繀s使懷疑歸咎于醫(yī)療疏忽的患者及家屬處于兩難的境地：一方面，有鑒于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性，必須具備醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)才能評(píng)判有無(wú)醫(yī)療疏失；另一方面，患者（非專(zhuān)業(yè)的一方）對(duì)于醫(yī)師診療行為的信任感已經(jīng)受到破壞，難以期待其完全聽(tīng)信診療醫(yī)師（專(zhuān)業(yè)的一方）的片面之詞。在此情形之下，患者需要一個(gè)能夠信賴(lài)的專(zhuān)業(yè)、中立機(jī)構(gòu)，以解除其求助無(wú)門(mén)的困境，至少也要助其了解“到底發(fā)生了什么事”，否則，進(jìn)行醫(yī)療訴訟就會(huì)成為不得不選擇的辦法。其實(shí)，不只是健康受損的患者（或者死者家屬）需要可供其咨詢的中立、專(zhuān)業(yè)的可供其咨詢者，對(duì)于受醫(yī)療疏失譴責(zé)的醫(yī)生而言，同樣有高度的需求，去客觀澄清爭(zhēng)議的健康損害是否歸因于醫(yī)療疏失的問(wèn)題，醫(yī)生若被誤解或冤枉，即便最后訴訟結(jié)果還其清白，訴訟所造成的烙印效應(yīng)及其期間帶來(lái)的折磨，也難以復(fù)原。

醫(yī)療糾紛棘手，絕不是只有我國(guó)這樣；醫(yī)療訴訟經(jīng)常造成醫(yī)患雙輸，也不是我國(guó)特有的問(wèn)題。在德國(guó)，為了達(dá)到以非訴訟途徑減少醫(yī)療訴訟的目的，本著結(jié)合鑒定與調(diào)解的理念，自1975 年起，在各邦醫(yī)師工會(huì)陸續(xù)設(shè)置了專(zhuān)司訴訟外解決醫(yī)療糾紛的鑒定人委員會(huì)暨調(diào)解會(huì)。[1]對(duì)于醫(yī)患雙方而言，這是一個(gè)免費(fèi)提供獨(dú)立專(zhuān)家鑒定及訴訟外調(diào)解的途徑。目前，鑒定調(diào)解會(huì)成為德國(guó)醫(yī)患雙方廣泛利用的解決爭(zhēng)議途徑，每年處理約1.1萬(wàn)件醫(yī)療糾紛。鑒定調(diào)解會(huì)不但每年公布各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，揭示鑒定與調(diào)解結(jié)果，[2]而且德國(guó)聯(lián)邦醫(yī)師工會(huì)定期舉辦的年會(huì)，也會(huì)研討每年度鑒定調(diào)解統(tǒng)計(jì)數(shù)字變化以及個(gè)別醫(yī)療疏失案例，[3]以作為未來(lái)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育、改善醫(yī)療流程、環(huán)境以及發(fā)展除錯(cuò)預(yù)防對(duì)策的重要參考，且各邦醫(yī)師工會(huì)均有類(lèi)似的做法。以下對(duì)德國(guó)醫(yī)療鑒定調(diào)解會(huì)制度進(jìn)行介紹，以期能對(duì)我國(guó)緊張醫(yī)患關(guān)系的緩解提供一條可借鑒的道路。

一、德國(guó)鑒定調(diào)解會(huì)的設(shè)置目的與組織任務(wù)

自上世紀(jì)70 年代起，德國(guó)醫(yī)療界察覺(jué)到民事、刑事[4]醫(yī)療糾紛訴訟的增加趨勢(shì)。醫(yī)療訴訟有共同的困境：除了曠日持久的訴訟期間和高昂的訴訟費(fèi)用的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)之外，[5]無(wú)論是醫(yī)療真相的調(diào)查、舉證還是鑒定，都是十分棘手的難題。為了避免醫(yī)療訴訟，德國(guó)各邦醫(yī)師工會(huì)[6]在1975年至1978年間，陸續(xù)設(shè)置了鑒定調(diào)解會(huì)，以創(chuàng)設(shè)解決醫(yī)療糾紛的非訴途徑。1990 年兩德統(tǒng)一后，德東部五邦除了薩克森自設(shè)鑒定調(diào)解會(huì)以外，其余四邦醫(yī)師工會(huì)加入北德醫(yī)師工會(huì)的鑒定調(diào)解會(huì)[7]?，F(xiàn)今，德國(guó)全國(guó)共有九個(gè)鑒定調(diào)解會(huì)。[8]

設(shè)置鑒定調(diào)解會(huì)的目的，[9]在于為醫(yī)患雙方的利益計(jì)，而經(jīng)由高度專(zhuān)業(yè)性、客觀性及迅速性的非訴途徑以避免醫(yī)患雙方視為畏途的醫(yī)療糾紛訴訟。鑒定調(diào)解會(huì)作為“正直的居間人”，對(duì)患者有理由的案例，減輕其請(qǐng)求賠償?shù)恼系K；對(duì)患者無(wú)理由的情形，也減少醫(yī)生成為訴訟被告的幾率；甚至在疑難案例，鑒定調(diào)解會(huì)也會(huì)嘗試找尋平衡雙方利益的折衷方案。簡(jiǎn)而言之，即尋求醫(yī)療糾紛案件在訴訟外和諧落幕，借由使得醫(yī)患雙方皆信服的事實(shí)之厘定，以達(dá)到避免訴訟的結(jié)果，正是設(shè)置鑒定調(diào)解會(huì)的主旨所在。

盡管德國(guó)各鑒定調(diào)解會(huì)的組織章程略有不同，[10]但都共同遵循以上的設(shè)置目的。[11]這個(gè)共同設(shè)置目的，也直接影響下述鑒定調(diào)解會(huì)的組織和程序。就組織而言，雖然各會(huì)形式上的稱(chēng)謂有些強(qiáng)調(diào)鑒定、有些強(qiáng)調(diào)調(diào)解，但實(shí)質(zhì)上都是采取鑒定會(huì)與調(diào)解會(huì)的二元組織，因此也都包含鑒定與調(diào)解兩種功能，雙效合一，且進(jìn)行順序是先鑒定、后調(diào)解。此外，由于解決醫(yī)療糾紛必須結(jié)合法學(xué)與醫(yī)學(xué)兩種專(zhuān)業(yè)知識(shí)，因此，鑒定調(diào)解會(huì)雖區(qū)分鑒定、調(diào)解兩部分，但成員都是由這兩種專(zhuān)業(yè)背景人士組成。

一般而言，鑒定會(huì)的組織如下：由一位具有法官職務(wù)資格、且有長(zhǎng)年法官經(jīng)驗(yàn)者擔(dān)任主席；此外，通常再有另外兩位或四位醫(yī)生成員以共同組成。基于醫(yī)學(xué)科別的專(zhuān)業(yè)性考量，醫(yī)生成員中至少一位醫(yī)生必須和該醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)背景相同。鑒定會(huì)的任務(wù)在于就申訴案件制作一份書(shū)面鑒定報(bào)告，從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)角度確認(rèn)醫(yī)生在爭(zhēng)議個(gè)案有無(wú)應(yīng)受非難、導(dǎo)致患者健康受損的醫(yī)療疏失。

調(diào)解會(huì)的組成方式類(lèi)似，也是由法律人和醫(yī)生共同組成：主席由一位醫(yī)生擔(dān)任；其他成員包括一位具有法官資格的法律人，以及其他的醫(yī)生，總成員數(shù)通常是三到四人。調(diào)解會(huì)負(fù)責(zé)澄清事實(shí)真相并基于鑒定報(bào)告判斷責(zé)任歸屬，且提出如何解決爭(zhēng)端的具體建議。就兩者的任務(wù)區(qū)別而言，鑒定會(huì)僅鑒定醫(yī)師的醫(yī)療行為，提出鑒定意見(jiàn)書(shū)；而調(diào)解委員會(huì)則就本案民事賠償請(qǐng)求權(quán)以及責(zé)任問(wèn)題的歸屬，提出評(píng)判意見(jiàn)。兩者共同之處在于，對(duì)于患者而言，整個(gè)程序都是免費(fèi)進(jìn)行，并且必須得到所有當(dāng)事人的統(tǒng)一才能進(jìn)行，如此，才能確保這個(gè)自愿參與程序具有當(dāng)事人所必需的接受度。

二、德國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解程序

德國(guó)鑒定調(diào)解會(huì)的程序進(jìn)行，各地有別，但基本流程大同小異。首先由當(dāng)事人（醫(yī)生或患者都可）向當(dāng)?shù)罔b定調(diào)解會(huì)提出申請(qǐng)，申請(qǐng)應(yīng)以書(shū)面形式，但無(wú)特定格式要求，外行詞語(yǔ)也可。收到申請(qǐng)書(shū)后，鑒定調(diào)解會(huì)進(jìn)行程序要件的審查，應(yīng)具備積極要件且不存在消極要件（程序障礙事由）。程序積極要件主要是得到所有關(guān)系人的同意，如患者提出應(yīng)得到醫(yī)生的同意，反之亦然。程序障礙事由主要是指本案已進(jìn)行訴訟程序，即已向法院起訴甚至于已經(jīng)判決確定。此外，諸如醫(yī)療費(fèi)用的糾紛、超過(guò)五年時(shí)效的請(qǐng)求、國(guó)家賠償?shù)恼?qǐng)求等，也不在鑒定調(diào)解會(huì)的事物管轄范圍。

圖 鑒定調(diào)解程序流程

程序要件審查若未通過(guò)，鑒定調(diào)解會(huì)作成形式?jīng)Q定終結(jié)本案；反之則進(jìn)入實(shí)質(zhì)審查，先行初步的事實(shí)調(diào)查，此時(shí)解除醫(yī)生業(yè)務(wù)上保密義務(wù)，[12]并調(diào)取病例資料。

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再來(lái)是鑒定階段，這是整個(gè)鑒定調(diào)解程序的核心階段，首先選任一名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家擔(dān)任鑒定人，委托鑒定事項(xiàng)，隨后是評(píng)析出爐的鑒定意見(jiàn)，此外，鑒定人通常要具名，且在委托鑒定前通知當(dāng)事人，這牽涉到鑒定人的公正性及中立性（例如判斷鑒定人與當(dāng)事人一方有無(wú)特殊關(guān)系的偏頗是由）。當(dāng)事人若有意見(jiàn)，得在委托鑒定前稱(chēng)述意見(jiàn)，也得向鑒定人提出問(wèn)題。在鑒定書(shū)出爐后，也會(huì)再通知當(dāng)事人，保障其提出意見(jiàn)的機(jī)會(huì)。

最后是收尾階段，鑒定調(diào)解會(huì)提出審查意見(jiàn)。審查意見(jiàn)一般分為兩部分，一是由鑒定會(huì)作出的鑒定判斷意見(jiàn)，二是由調(diào)解會(huì)（會(huì)同責(zé)任保險(xiǎn)人）作出的建議。

三、德國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解會(huì)的程序原則

德國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解會(huì)程序是非訴解決醫(yī)療糾紛的重要基石。借由這個(gè)有效率且免費(fèi)的程序，患者可以使其審查，判斷醫(yī)療糾紛的申訴有無(wú)理由。其不僅促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，并且有效避免醫(yī)療糾紛進(jìn)入法院的訴訟程序。大約有九成的案件，醫(yī)患雙方接受鑒定調(diào)解結(jié)果，就此解決醫(yī)療糾紛。即使進(jìn)入訴訟，最后絕大多數(shù)也是證實(shí)鑒定調(diào)解會(huì)的判斷結(jié)果。這個(gè)程序的高度接受性，主要?dú)w功于以下這些鑒定調(diào)解會(huì)共同的原則。

（一）鑒定結(jié)合調(diào)解的出發(fā)點(diǎn)

從以上二元組織架構(gòu)及鑒定、調(diào)解的流程可知，德國(guó)鑒定調(diào)解會(huì)制度設(shè)計(jì)的基本出發(fā)點(diǎn)，在于結(jié)合鑒定與調(diào)解兩種功能，先行鑒定醫(yī)療糾紛事實(shí)，才有終局調(diào)解結(jié)果出爐，使醫(yī)患雙方能夠在認(rèn)識(shí)事實(shí)的基礎(chǔ)上接受調(diào)解建議，心服口服，如此，才能達(dá)到避免訴訟的設(shè)置目的。事實(shí)上，有一半的程序，鑒定結(jié)果一旦出爐，爭(zhēng)端就已經(jīng)解決。[13]尤其是，在于德國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)（含醫(yī)生職業(yè)險(xiǎn)）制度的背景下，若請(qǐng)求有理由（從患者請(qǐng)求角度出發(fā)），調(diào)解建議不但要得到醫(yī)患雙方的認(rèn)同，更要保險(xiǎn)方認(rèn)可才能迅速獲得理賠，[14]而得到理賠才能避免后續(xù)訴訟，但責(zé)任保險(xiǎn)人不可能無(wú)根據(jù)隨意接受理賠建議，鑒定先于調(diào)解結(jié)果，成為最優(yōu)的選擇。

另外，事實(shí)的調(diào)查，由鑒定調(diào)解會(huì)基于職責(zé)進(jìn)行，不待當(dāng)事人的申請(qǐng)?；旧?，除了不符合形式要件之外，其余皆進(jìn)行鑒定程序，[15]問(wèn)題僅在于何人為鑒定人的問(wèn)題，例如內(nèi)部鑒定或外部鑒定，后者是指選任鑒定會(huì)醫(yī)生成員以外的其他專(zhuān)家進(jìn)行鑒定的行為。[16]

（二）鑒定、調(diào)解之共同的程序原則

第一，自愿性原則。

首先是自愿性原則。據(jù)此，鑒定程序應(yīng)經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的同意，患者對(duì)于是否申請(qǐng)、醫(yī)生對(duì)于是否參與鑒定調(diào)查程序，享有完全的決定自由。換言之，患者也可以選擇不經(jīng)鑒定調(diào)解會(huì)而直接向法院起訴，反之，縱使患者選擇鑒定調(diào)查程序，醫(yī)生也可以拒絕參與而封鎖此一非訴的鑒定調(diào)解途徑，醫(yī)生并無(wú)參與鑒定調(diào)解程序的“義務(wù)”。但就實(shí)務(wù)而言，醫(yī)生并患者更樂(lè)意選擇鑒定調(diào)解途徑，僅有百分之二的醫(yī)生拒絕同意而已。

附帶說(shuō)明，請(qǐng)求權(quán)有時(shí)效限制，但申請(qǐng)鑒定調(diào)解具有停止時(shí)效進(jìn)行的效果，故以鑒定調(diào)解程序請(qǐng)求的當(dāng)事人，不會(huì)因此遭受消減時(shí)效的不利益。[17]這也提高了當(dāng)事人自愿利用鑒定調(diào)解程序的誘因。

第二，無(wú)拘束性原則。

其次是無(wú)拘束性原則。對(duì)于雙方當(dāng)事人而言，鑒定調(diào)解會(huì)的決定僅是確認(rèn)和建議而已，并無(wú)法律上的拘束效力。也就是說(shuō)，醫(yī)患雙方如果不同意鑒定調(diào)解意見(jiàn)，例如認(rèn)為責(zé)任判定（如病患對(duì)請(qǐng)求無(wú)理由的決定不服）或保險(xiǎn)理賠提議不當(dāng)，仍可以再循訴訟途徑解決。此外，鑒定調(diào)解會(huì)關(guān)于醫(yī)療事實(shí)的確認(rèn)和評(píng)價(jià)，同樣不拘束民事法院，患者（原告）申請(qǐng)調(diào)查者，法院仍須重新踐行證據(jù)調(diào)查程序并再行選任鑒定人。但是，事實(shí)審法院視情形，也得將鑒定調(diào)查會(huì)的鑒定意見(jiàn)以書(shū)面方式引進(jìn)并予以評(píng)價(jià)，因此，先前踐行的鑒定并非完全徒勞無(wú)功，但法院也未必需要完全認(rèn)可，根據(jù)個(gè)案有無(wú)再行鑒定的必要而定。此外，法院也得選任曾任鑒定會(huì)鑒定人的同一名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，作為法院的鑒定人，換言之，并不因其曾參與先前鑒定調(diào)解程序而構(gòu)成“偏頗”的決絕是由。

總而言之，鑒定調(diào)解程序的非訴途徑，并不妨害不服的當(dāng)事人再向法院提起訴訟的權(quán)利，故無(wú)侵害其訴訟權(quán)的問(wèn)題。由于自愿性及無(wú)拘束性的兩大原則，因此，鑒定調(diào)解程序完全沒(méi)有合法性或合憲性方面的疑慮。盡管德國(guó)也有主張強(qiáng)調(diào)調(diào)解的少數(shù)說(shuō)，但備受抨擊且未受采納，因?yàn)閺?qiáng)制性的要求和鑒定調(diào)解會(huì)的融洽解決糾紛的本質(zhì)格格不入，更何況從憲法層次來(lái)看，這會(huì)妨礙司法擔(dān)保請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，有違憲疑慮。

既然沒(méi)有法律方面的拘束力，那么難道不會(huì)有經(jīng)鑒定調(diào)解后又濫訴的問(wèn)題，依照德國(guó)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，的確沒(méi)有，鑒定調(diào)查會(huì)的折服率高的驚人，學(xué)者因而稱(chēng)其為“事實(shí)上的拘束的作用”。為何大多數(shù)當(dāng)事人折服鑒定調(diào)查會(huì)決定而不再訴訟？首先是鑒定調(diào)查會(huì)備受肯定的高度專(zhuān)業(yè)能力；其次是鑒定調(diào)查程序開(kāi)始于醫(yī)患雙方的共同委托，也就是雙方同意的自愿性原則，因此，鑒定調(diào)查意見(jiàn)受雙方信賴(lài)的程度，與當(dāng)事人一方的私請(qǐng)鑒定有別，兩者的性質(zhì)與分量完全不同。

第三，程序免費(fèi)原則。

如前所述，鑒定調(diào)解會(huì)設(shè)置目的在于避免訴訟，且醫(yī)療界唯恐患者不利用鑒定調(diào)查程序，都不設(shè)法提高利用的誘因，因此，鑒定及調(diào)解程序完全免費(fèi)。]即不但利用程序本身不用繳費(fèi)，連鑒定調(diào)解會(huì)依職權(quán)開(kāi)始的事實(shí)鑒定，也不收取任何費(fèi)用。相較之下，在民事、刑事訴訟，當(dāng)事人都可能需要負(fù)擔(dān)高額的訴訟（含鑒定）費(fèi)用。因此，醫(yī)患雙方縱使抱著姑且一試的心態(tài)，參與鑒定調(diào)解程序也不會(huì)有費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，免費(fèi)原則是提高鑒定調(diào)解會(huì)利用率的重要原因。但應(yīng)注意，當(dāng)事人在鑒定調(diào)解程序可以決定自行進(jìn)行或委任律師代理，律師費(fèi)用則由當(dāng)事人自行負(fù)擔(dān)。

（三）其他配套措施

除了以上三個(gè)最為基本的共同原則之外，鑒定調(diào)解會(huì)也有其他一般性的指導(dǎo)原則和實(shí)務(wù)作法。首先是委員會(huì)成員的獨(dú)立性、中立性與專(zhuān)業(yè)性、完整性。后兩者是指醫(yī)療糾紛判定涉及醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩種專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而鑒定會(huì)及調(diào)解會(huì)即是由醫(yī)學(xué)及法律兩種專(zhuān)家共同組成，且唯有具備高度專(zhuān)業(yè)能力者才能擔(dān)任（如醫(yī)學(xué)專(zhuān)家必須包含于受申訴醫(yī)生相同領(lǐng)域者、法學(xué)專(zhuān)家必須具有長(zhǎng)年實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的法官資格）。此外，其行使鑒定、調(diào)解職權(quán)時(shí)具有完全的獨(dú)立性，不受任何指令的拘束。就醫(yī)生成員而言，應(yīng)受醫(yī)事倫理規(guī)范的拘束，制作鑒定報(bào)告及意見(jiàn)應(yīng)盡必要的注意，且醫(yī)生依據(jù)其良心及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)確信而獨(dú)立判斷。中立性是指對(duì)其行使職權(quán)的客觀性、無(wú)偏頗性要求。

至于如何得知專(zhuān)業(yè)委員是否恪守獨(dú)立性、中立性原則，除了一些鑒定調(diào)查制度的保障及規(guī)定之外，實(shí)證統(tǒng)計(jì)結(jié)果也是判斷的重要依據(jù)。為此，鑒定調(diào)解會(huì)制度采取透明性的原則。鑒定調(diào)解會(huì)的職務(wù)活動(dòng)，都經(jīng)由每年度公布的活動(dòng)報(bào)道、年度統(tǒng)計(jì)及新聞稿而使公眾知曉，此外還有不定期的記者會(huì)。借由這些數(shù)字與報(bào)道，公眾得以清楚知悉其職務(wù)活動(dòng)、決定結(jié)果的詳細(xì)資料，進(jìn)而判斷有誤所謂“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的傾向。

對(duì)等參與的程序方式，也是鑒定調(diào)解會(huì)成果運(yùn)作的關(guān)鍵所在。鑒定調(diào)解會(huì)的程序進(jìn)行，保障患者一方得以充分陳述己方的立場(chǎng)。在程序保障要求之下，所有程序參與者都有閱卷權(quán)、可在程序任何階段陳述意見(jiàn)，并有在鑒定委托前表達(dá)看法的機(jī)會(huì)。此外，也有一些程序規(guī)定明確應(yīng)以口頭方式向程序參與者說(shuō)明、解釋事實(shí)。

再者，還包括鑒定調(diào)解程序的有效性。鑒定調(diào)解會(huì)力求程序的迅速、流暢進(jìn)行，避免任何不必要的門(mén)檻或程序障礙，當(dāng)然，個(gè)案進(jìn)行的速度首先取決于鑒定人耗費(fèi)的程序期間，一旦鑒定結(jié)果出爐，調(diào)解也會(huì)盡快進(jìn)行。一般而言，整個(gè)鑒定調(diào)解程序大約耗時(shí)一年，而程序快慢最主要取決于鑒定階段所耗費(fèi)的時(shí)間多寡。相較于醫(yī)療糾紛民事訴訟的程序期間，明顯要迅速許多。

綜合德國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解會(huì)制度經(jīng)過(guò)幾十年運(yùn)作，在應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，建立友善的醫(yī)患雙方和保障醫(yī)患雙方利益起到了卓越的貢獻(xiàn)，這方面的的效果有目共睹。該制度使得醫(yī)患雙方樂(lè)于利用鑒定調(diào)解程序，避免了訴訟的高昂物質(zhì)和時(shí)間成本，這方面的制度對(duì)我國(guó)目前醫(yī)患雙方建立互信以及緩解矛盾都有較好的參考價(jià)值。