上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推行中的經(jīng)驗(yàn)及存在的問(wèn)題

戴瑞明 何世英 蔣 曼 王 穎 白 鴿 羅 力

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

人口老齡化是貫穿我國(guó)21世紀(jì)的基本國(guó)情。截止2015年底，全國(guó)60歲以上的老年人口達(dá)到2.22億，約占總?cè)丝诘?6.1%。據(jù)預(yù)測(cè)2025年我國(guó)老年人口將達(dá)到3億，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要性戰(zhàn)略舉措。2016年6月頒布的《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)建議》，決定在上海等15個(gè)地區(qū)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。一項(xiàng)政策從設(shè)計(jì)到實(shí)施，從艱難推動(dòng)到穩(wěn)定發(fā)展，勢(shì)必要會(huì)遇到一系列的政策阻力并引發(fā)一定程度的社會(huì)震蕩。雖然各地區(qū)的情況有所不同，但是在同一的政策導(dǎo)向下，總會(huì)面對(duì)一些共性問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策制定者 (醫(yī)保、民政、衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改委等行政機(jī)構(gòu)人員)進(jìn)行咨詢、對(duì)執(zhí)行操作者(評(píng)估機(jī)構(gòu)及服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵知情人)進(jìn)行走訪調(diào)研，對(duì)政策服務(wù)對(duì)象(長(zhǎng)期失能人員及其家屬或照護(hù)對(duì)象)展開(kāi)深入訪談，獲取他們對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程的意見(jiàn)和其他真實(shí)信息。提煉總結(jié)上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行遇到的問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)國(guó)家在來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策推進(jìn)中提供借鑒。

1 制度設(shè)計(jì)階段

1.1 保險(xiǎn)的定位

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)該由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)實(shí)施 ，政策宏觀制定者在政策設(shè)計(jì)之初，首先應(yīng)明確該制度的性質(zhì)及實(shí)現(xiàn)路徑。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制度選擇是交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施，還是作為一項(xiàng)基本的社會(huì)保險(xiǎn)，由政府來(lái)主導(dǎo)實(shí)施，在各地的實(shí)踐中有不同的選擇。商業(yè)保險(xiǎn)本著自愿參加的原則，可以避免增加政府和企業(yè)更大的負(fù)擔(dān)。政府主導(dǎo)的模式可以保證保險(xiǎn)覆蓋面、正外部效應(yīng)的穩(wěn)定輸出以及解決商保逆向選擇等問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)：鑒于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)不足，相關(guān)組織架構(gòu)和服務(wù)人力均不健全，在這種經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，全國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市中，11個(gè)城市選擇了依賴商業(yè)保險(xiǎn)第三方經(jīng)辦的方式。上海在內(nèi)的4個(gè)城市選擇了政府主導(dǎo)，相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的方式推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。這兩種模式并非絕對(duì)對(duì)立，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度穩(wěn)定推行及照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的不斷成熟，在政府主辦的社會(huì)性護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)市場(chǎng)需求層次，在保障項(xiàng)目、保障層次、保障范圍等方面與商業(yè)保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，以滿足日益增長(zhǎng)的、多樣化的護(hù)理需求。

1.2 試點(diǎn)初期長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資

資金的缺乏是制約我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推行的最重要原因[1]。在政策設(shè)計(jì)階段不僅要考慮資金來(lái)源問(wèn)題，還要考慮參保對(duì)象，籌資渠道、籌資規(guī)模、分擔(dān)比例、籌資方式等問(wèn)題。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，多數(shù)國(guó)家都經(jīng)歷了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依托于醫(yī)療保險(xiǎn)，并逐步脫離醫(yī)療保險(xiǎn)，成為獨(dú)立籌資險(xiǎn)種的過(guò)程。如果我國(guó)也采取從醫(yī)?；饎潛艿姆绞?，那么如何處理好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和醫(yī)?；鸬年P(guān)系，政策穩(wěn)定運(yùn)行后，如何保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，也是要考慮的問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)：從全國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市的政府文件看，大多城市采取以醫(yī)保劃撥為主，個(gè)人和財(cái)政結(jié)合的方式籌集資金。上海市試點(diǎn)期間采用從醫(yī)?；饎潛艿姆绞叫纬砷L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金專用賬戶，?？顚Ｓ?，統(tǒng)一管理，并計(jì)劃按照單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)之和的1%，職工個(gè)人按照其本人職工醫(yī)保費(fèi)基數(shù)0.1%的比例繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，逐步實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立籌資；鼓勵(lì)社會(huì)資本投入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè), 保障資金穩(wěn)定增值, 同時(shí)個(gè)人按照一定比例投入, 調(diào)動(dòng)個(gè)人參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的積極性[2]

1.3 保險(xiǎn)的給付模式

給付環(huán)節(jié)是一項(xiàng)保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵所在，旨在滿足人群對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的有效需求，實(shí)現(xiàn)社會(huì)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)的保障功能和預(yù)防功能。給付方式的差別、保障人群的范圍和保障水平，決定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的基本功能和預(yù)期效果。

經(jīng)驗(yàn)：在給付方式上，目前國(guó)內(nèi)15個(gè)試點(diǎn)城市均采取服務(wù)給付的方式，大多同時(shí)提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，服務(wù)模式涉及機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種形式。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度較為成熟的發(fā)達(dá)國(guó)家例如韓國(guó)、德國(guó)，還實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)金給付的方式[3]，以滿足多樣化的人群需求。在給付對(duì)象上，聚焦于老年失能人群是國(guó)內(nèi)外在長(zhǎng)護(hù)理的起步階段的普遍的現(xiàn)象。初期籌資水平有限，必須集中有限的力量解決最為突出的社會(huì)問(wèn)題，這是穩(wěn)步推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必然選擇，也是發(fā)達(dá)國(guó)家逐步推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的共同路徑。上海市人口老齡化問(wèn)題突出，尤其是居住在城市的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求較高，無(wú)法做到覆蓋所有年齡段需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的人，因此聚焦于60歲以上參加城保和居保的失能人群。對(duì)符合要求的老人按照《上海市統(tǒng)一照護(hù)需求評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估等級(jí)提供包括42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的居家或機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)。

2 制度實(shí)施階段

2.1 實(shí)踐初期老人存量大導(dǎo)致超負(fù)荷工作

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在開(kāi)始推廣的初級(jí)階段，是一個(gè)從無(wú)到有的過(guò)程，必然面臨起初老年人存量過(guò)大的問(wèn)題，即便在此之前對(duì)老年人的數(shù)量和失能比例有充分的預(yù)估，但是綜合考慮到政策的宣傳效果和老人參保意愿，難免出現(xiàn)評(píng)估、服務(wù)人員不足，對(duì)受理、評(píng)估和服務(wù)機(jī)構(gòu)的的工作負(fù)荷帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

經(jīng)驗(yàn)：在上海市的實(shí)踐中，受理以社區(qū)事務(wù)受理中心為主，并開(kāi)發(fā)電話、網(wǎng)頁(yè)、APP等多種受理渠道，方便老人的同時(shí)也分散了受理的壓力；評(píng)估過(guò)程，由于專職評(píng)估人員不足，各個(gè)區(qū)縣調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生利用業(yè)余時(shí)間擔(dān)任兼職評(píng)估員；服務(wù)機(jī)構(gòu)為解決人力問(wèn)題，上海市專門(mén)制定了專項(xiàng)補(bǔ)貼政策，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，引導(dǎo)各個(gè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)，奠定長(zhǎng)期護(hù)理人才規(guī)劃和發(fā)展的基礎(chǔ)。就上海市試點(diǎn)情況來(lái)看，起初老人存量過(guò)大而引發(fā)的評(píng)估和服務(wù)任務(wù)積壓、相關(guān)人員負(fù)荷過(guò)重等問(wèn)題，可以通過(guò)人才培養(yǎng)、政策性補(bǔ)貼或者尋求衛(wèi)生系統(tǒng)人力支持等手段盡可能地緩解。只要能保證解決存量問(wèn)題平穩(wěn)度過(guò)人數(shù)的峰值，待長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行之后，以上問(wèn)題將也隨之消失。

2.2 政策的銜接

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核心地位體現(xiàn)在其對(duì)老齡化社會(huì)保障及醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合等新領(lǐng)域新業(yè)態(tài)的凝聚、整合功能[4]。其涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理多項(xiàng)政策整合，涉及民政、醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政等多個(gè)政府部門(mén)。作為一項(xiàng)新推出的政策，難免會(huì)和原有政策產(chǎn)生摩擦或碰撞。上海市在2013年探索高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的雛形。民政部門(mén)對(duì)低保低收入的家庭每周提供上門(mén)生活照護(hù)服務(wù)，作為基本的福利救助政策。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后，某些老人對(duì)新舊政策的過(guò)度產(chǎn)生的福利差距、服務(wù)內(nèi)容變動(dòng)等問(wèn)題表示難以接受。

經(jīng)驗(yàn)：上海市統(tǒng)一采取就高原則，保證居民的福利待遇不下降，對(duì)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的低保低收入家庭在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)自付部分額外進(jìn)行補(bǔ)貼。并同時(shí)加大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的宣傳力度，在服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量上與傳統(tǒng)的家政服務(wù)進(jìn)行區(qū)分，基本保障了不同政策之間的努力銜接和過(guò)渡。

2.3 民政、醫(yī)保、衛(wèi)生等行政部門(mén)的協(xié)調(diào)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在實(shí)施操作的過(guò)程中，患者的信息需要社區(qū)事務(wù)受理中心、評(píng)估機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)多家機(jī)構(gòu)進(jìn)行流動(dòng)，不同的職能機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的管理體系和信息系統(tǒng)，難以實(shí)現(xiàn)信息的直接流轉(zhuǎn)，比如，在初期受理人員要將一樣的紙質(zhì)受理信息分別錄入民政(流轉(zhuǎn)到評(píng)估機(jī)構(gòu))和醫(yī)保(供身份信息查驗(yàn))的信息系統(tǒng)，造成大量無(wú)意義重復(fù)勞動(dòng)。

經(jīng)驗(yàn)：上海市通過(guò)開(kāi)放是數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)了信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的流轉(zhuǎn)。并在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一整套覆蓋長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由受理到監(jiān)管到支付全流程的信息系統(tǒng)，現(xiàn)已上線，極大地提高了基層人員的工作效率。在部門(mén)協(xié)調(diào)方面，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理的行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)保障基金的安全和合理支付，民政部門(mén)在養(yǎng)老工作和福利工作上有深厚的工作基礎(chǔ)。因此由新老政策過(guò)度和不同部門(mén)銜接而引發(fā)的監(jiān)管邊界、福利水平差距、信息系統(tǒng)銜接等問(wèn)題，結(jié)合對(duì)當(dāng)?shù)卣攮h(huán)境的預(yù)估，加強(qiáng)部門(mén)的之間的溝通協(xié)調(diào)均可以得到有效的規(guī)避和解決。

3 制度實(shí)施效果

3.1 受益者期望太高而產(chǎn)生心理落差

福利給付水平難以滿足老人預(yù)期。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)了多年的發(fā)展，已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段，具有更細(xì)化的支付方式、更廣泛的服務(wù)范圍、更高的福利水平。例如日本，為護(hù)理等級(jí)為1-5級(jí)的失能者分別給予每天32-110分鐘的服務(wù)[5]；法國(guó)“老年生活自理個(gè)人津貼(APA)”的最高上限金額根據(jù)照護(hù)等級(jí)有所差別，分別在每人每月663-1714歐元不等，折合人民幣5千到1.4萬(wàn)元不等。德國(guó)對(duì)評(píng)估等級(jí)為中度、重度、極重度的老人分別提供每日1.5小時(shí)、3小時(shí)、5小時(shí)的服務(wù)，特別個(gè)案達(dá)到了每天7小時(shí)服務(wù)[6]，均遠(yuǎn)超上海服務(wù)水平。上海本著聚焦于失能老人的基本服務(wù)，將居家服務(wù)評(píng)估為輕、中、重等級(jí)的老人分別提供每周3/5/7小時(shí)的上門(mén)服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目包括照料失能老人本身，及身邊1個(gè)床單位的范圍內(nèi)的清潔衛(wèi)生，具體項(xiàng)目限定于生活照料27項(xiàng)，醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目15項(xiàng)。在上海市實(shí)地走訪調(diào)研中，群眾反映存在支付的時(shí)間不足，服務(wù)項(xiàng)目有限等問(wèn)題。在服務(wù)質(zhì)量上同樣出現(xiàn)了不能滿足預(yù)期的狀況。

經(jīng)驗(yàn)：需求總是不斷提高，而資源總是有限的，因此保障水平和受眾期望不匹配是所有福利政策和保險(xiǎn)面臨的普遍現(xiàn)象。不僅是國(guó)內(nèi)，在國(guó)際上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也存在受益人群偏少、服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施供給不足、專業(yè)人力資源缺乏服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題[7]。為鼓勵(lì)和培育評(píng)估、護(hù)理機(jī)構(gòu)上海市在政策初期降低機(jī)構(gòu)進(jìn)入門(mén)檻，而服務(wù)人員專業(yè)性和權(quán)威性欠缺問(wèn)題已經(jīng)通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)管理和人才培養(yǎng)，完善退出機(jī)制等措施逐漸得到緩解。

3.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未能實(shí)現(xiàn)對(duì)居家照護(hù)的引導(dǎo)作用

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策目的是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，緩解老齡化對(duì)醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)的壓力，但是在實(shí)際運(yùn)行中由于對(duì)居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)的報(bào)銷(xiāo)范圍差距小(居家照護(hù)報(bào)銷(xiāo)90%，機(jī)構(gòu)照護(hù)報(bào)銷(xiāo)85%)，并沒(méi)有體現(xiàn)出明顯的引導(dǎo)效果。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行的時(shí)間和范圍有限，很多矛盾尚未得到充分關(guān)注和有效解決，例如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)未覆蓋全國(guó)，難以妥善處理外地繳費(fèi)的本地人口和本地繳費(fèi)的外地人口這兩類人群的保障問(wèn)題；個(gè)人出資比例太低無(wú)法體現(xiàn)個(gè)人和家庭的責(zé)任。以上問(wèn)題涉及范圍更廣、更復(fù)雜，并非可以一蹴而就解決。在現(xiàn)有的籌資水平和服務(wù)體系及其能力不健全之下，進(jìn)一步做實(shí)做透現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目，滿足老人最基本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求是才是最關(guān)鍵的。涉及長(zhǎng)期、福利性問(wèn)題可以等長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行后，在逐步進(jìn)行調(diào)整。

3.3 評(píng)估量表的評(píng)估等級(jí)與護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)人群存在偏差

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)評(píng)估不僅是認(rèn)定給付對(duì)象的工具，也是決定護(hù)理計(jì)劃、服務(wù)內(nèi)容、資源分配的主要依據(jù)，更是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金保持平衡的關(guān)鍵[8-9]。評(píng)估工具設(shè)計(jì)中最關(guān)鍵的一步就是建立“身體狀態(tài)-照護(hù)服務(wù)需求”之間的邏輯關(guān)系。多個(gè)國(guó)家實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐表明，失能狀況的嚴(yán)重程度與護(hù)理需求并不成正比。上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的需求評(píng)估工具采用的是《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》，考慮自理能力(19項(xiàng))和疾病輕重(10種疾病)兩個(gè)維度。上海的評(píng)估量表基本能體現(xiàn)老人的失能程度，但是還存在著以下問(wèn)題：①疾病史多但自理能力高的人比自理能力低但是無(wú)特殊病史的人評(píng)估等級(jí)高；②失智程度尚未納入評(píng)估范疇。

經(jīng)驗(yàn)：上述問(wèn)題要求管理部門(mén)在制度設(shè)計(jì)之初通過(guò)對(duì)本地區(qū)潛在失能人群的數(shù)量和嚴(yán)重程度，結(jié)合所能提供照護(hù)種類和數(shù)量，有針對(duì)性地對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求進(jìn)行認(rèn)定和等級(jí)評(píng)估。上海市在試點(diǎn)過(guò)程中及時(shí)對(duì)疾病權(quán)重進(jìn)行了調(diào)整，將自理能力作為主要的評(píng)判指標(biāo)。日本的評(píng)估內(nèi)容更加全面，除身體狀況外，還加入了精神狀態(tài)、感知覺(jué)和溝通、社會(huì)參與等方面[10]。青島市主要聚焦的也是身體失能程度的評(píng)估，在國(guó)內(nèi)首次將失智老人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍并實(shí)行“失智專區(qū)”管理[11]。

3.4 監(jiān)管不到位導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專業(yè)性不足

在實(shí)地走訪中，很多長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)實(shí)施與護(hù)理計(jì)劃不相符，在某些區(qū)縣出現(xiàn)了專門(mén)洗衣做飯的情況，有的甚至和老人聊天來(lái)打發(fā)時(shí)間，而這些問(wèn)題監(jiān)管機(jī)構(gòu)卻難以核查。分析原因是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)具有不同特點(diǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可以發(fā)生在任何地方，尤其是在患者的家里，服務(wù)地點(diǎn)的分散性和隱私性給傳統(tǒng)的行業(yè)監(jiān)管帶來(lái)挑戰(zhàn)。對(duì)于醫(yī)療護(hù)理的操作規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控不力，造成護(hù)理專業(yè)性體現(xiàn)不足，淡化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障重點(diǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的服務(wù)區(qū)別于普通家政服務(wù)的核心在于提供醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，減輕失能老人往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不便，緩解基層護(hù)理院的床位緊缺現(xiàn)狀，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的引導(dǎo)居家的目標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理的安全性能否得到有效監(jiān)管和保證是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)得以實(shí)施的前提。此外，護(hù)理人才數(shù)量和質(zhì)量的不足也是制約專業(yè)護(hù)理服務(wù)的瓶頸因素[12]。

經(jīng)驗(yàn)：在上海市的實(shí)踐過(guò)程中，盡管整體上沒(méi)有一個(gè)全方位的監(jiān)管體系的覆蓋，但是民政和衛(wèi)健委兩個(gè)部門(mén)在進(jìn)行自身行業(yè)監(jiān)管上，還是做了積極的嘗試。徐匯區(qū)民政部門(mén)有一個(gè)健全的老年照護(hù)信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用GPS技術(shù)、NFC刷卡等手段實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理人員定位監(jiān)控、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控，并通過(guò)老人的移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)了對(duì)服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)和反饋。普陀區(qū)衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)管系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)了對(duì)服務(wù)時(shí)間、項(xiàng)目、質(zhì)量的監(jiān)控后，還借助衛(wèi)生部門(mén)人力優(yōu)勢(shì)，組建專家咨詢庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)評(píng)估結(jié)果、服務(wù)清單的審核監(jiān)督。

4 結(jié)論

無(wú)論是在制度設(shè)計(jì)階段還是制度試點(diǎn)實(shí)施操作階段，都會(huì)遇到一系列的問(wèn)題。有些問(wèn)題，諸如試點(diǎn)開(kāi)始時(shí)老人存量過(guò)大引起工作人員超負(fù)荷工作問(wèn)題，是可以隨著時(shí)間的推移，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸穩(wěn)定之后漸漸消解的；有些問(wèn)題由前后政策差異導(dǎo)致，通過(guò)加強(qiáng)部門(mén)間的溝通協(xié)調(diào)等行政手段就可以很快得到解決的；有些問(wèn)題是由于政策受益者的處于更高的希望和更嚴(yán)格的要求導(dǎo)致的。如何在有限的時(shí)間利用現(xiàn)有的資源解決長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推廣運(yùn)行中最為關(guān)鍵的問(wèn)題，是下一步研究的重點(diǎn)所在。

本研究認(rèn)為完整、準(zhǔn)確、細(xì)化的信息收集是實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管的重要途徑。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)可以借助信息化手段實(shí)現(xiàn)患者從受理開(kāi)始、到評(píng)估、到服務(wù)全過(guò)程的信息收集，為評(píng)估等級(jí)、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管提供證據(jù)支撐為支付的合理性提供保障。通過(guò)觀察信息流在各個(gè)系統(tǒng)間的流轉(zhuǎn)是否暢通，可以判斷長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)是否平穩(wěn)運(yùn)行；通過(guò)檢驗(yàn)支付過(guò)程是否順暢，監(jiān)管是否得力，可以判斷長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)的信息收集是否完整。根據(jù)以上理論，本研究認(rèn)為對(duì)信息流有效收集信息造成障礙的問(wèn)題，才是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在初期試點(diǎn)階段亟待解決的關(guān)鍵性問(wèn)題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的本質(zhì)是籌集資金、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的過(guò)程。如果將購(gòu)買(mǎi)服務(wù)看成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行中的子系統(tǒng)，它包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)是支付、一個(gè)是服務(wù)。由上海市的試點(diǎn)情況來(lái)看監(jiān)管信息的缺乏對(duì)支付合理性產(chǎn)生威脅，由于相關(guān)人才欠缺和監(jiān)管不力導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)專業(yè)性體現(xiàn)不足對(duì)該系統(tǒng)的產(chǎn)出產(chǎn)生影響。故監(jiān)管信息系統(tǒng)的缺失和醫(yī)療護(hù)理人力的不足是阻礙長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)穩(wěn)步推廣的關(guān)鍵問(wèn)題。