老年病人術(shù)后譫妄的預(yù)防與治療

作者單位：100034北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科

譫妄是一種急性暫時(shí)性腦功能異常,常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天之內(nèi)發(fā)生,以注意力和認(rèn)知功能障礙、意識(shí)水平和精神活動(dòng)改變、幻視幻聽和睡眠-覺醒周期紊亂為特征,病情往往在短時(shí)間內(nèi)呈波動(dòng)性變化[1]。術(shù)后譫妄是指病人在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。術(shù)后譫妄與病人的預(yù)后惡化有關(guān),例如住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院花費(fèi)增加、認(rèn)知功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加[2-5]。

1 術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果,通常把這些危險(xiǎn)因素分為易感因素和促發(fā)因素兩類。

1.1 易感因素 易感因素通常和病人自身的基礎(chǔ)狀態(tài)相關(guān)。高齡(65歲以上)、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙、腦器質(zhì)病變(如腦梗死、腦白質(zhì)微改變)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)高、術(shù)前合并多種內(nèi)科疾病、視覺或聽覺障礙等被認(rèn)為是術(shù)后譫妄的易感因素[6-8]。高齡是公認(rèn)的術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加,病人無論是身體機(jī)能還是社會(huì)功能都會(huì)相應(yīng)下降,且易伴有其他譫妄易感因素(如術(shù)前癡呆、貧血、低蛋白血癥、高血壓等)[9]。

2 譫妄的診斷及評(píng)估

根據(jù)精神活動(dòng)性和臨床表現(xiàn),術(shù)后譫妄分為躁動(dòng)型、淡漠型和混合型。Peterson等[17]研究發(fā)現(xiàn)譫妄病人中混合型(54.9%)、淡漠型(43.5%)病人比例遠(yuǎn)高于躁動(dòng)型(1.6%)病人。淡漠型譫妄的病人常因不易發(fā)覺而被漏診。

目前診斷譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”是依據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于精神疾病病人的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)以及世界衛(wèi)生組織國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)中對(duì)于譫妄的定義(表1),主要適用于精神科醫(yī)生[18-19]。

研究人員開發(fā)了多種量表化的譫妄診斷工具,為臨床工作者提供了更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地完成床旁譫妄評(píng)估的方法(表2)。意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法[20](Confusion Assessment Method,CAM)在臨床和研究中應(yīng)用最廣。它基于9種譫妄常見特征進(jìn)行診斷,包括急性起病、注意力不集中、思維紊亂、意識(shí)水平改變、定向力障礙、記憶力損害、理解力下降、躁動(dòng)和睡眠-覺醒周期紊亂等。該量表在中國人群的敏感性和特異性分別為76%和100%[21]。意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法-ICU[22-24](Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU)更適用于機(jī)械通氣的病人,對(duì)于某些特殊亞組病人的診斷也有很大的價(jià)值,如年齡>65歲、懷疑患有癡呆和急性生理與慢性健康評(píng)分(APCHHE)Ⅱ≥23分的病人。重癥監(jiān)護(hù)篩選量表[25](Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是以美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版為標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具,可以用于監(jiān)護(hù)室內(nèi)病人的譫妄診斷。

表1 DSM-5和ICD-10中譫妄的定義

表2 常用譫妄評(píng)估量表

注:3D-CAM=3-Minute Diagnostic Assessment for Delirium using the Confusion Assessment Method,3D-意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法;DRS-98=Delirium rating scale-98,譫妄等級(jí)評(píng)估表-98; Nu-DESC=Nursing Delirium Screening Scale,護(hù)理譫妄篩選表格。

需要提出的是,通過加強(qiáng)譫妄評(píng)估培訓(xùn)可以更早地識(shí)別譫妄并進(jìn)行干預(yù),縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,可以改善病人預(yù)后[3,29-30]。

3 譫妄的預(yù)防與治療

臨床研究顯示,40%的術(shù)后譫妄是可以被預(yù)防并且能改善病人預(yù)后[31]。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人,應(yīng)當(dāng)盡早治療,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,減輕譫妄嚴(yán)重程度。老年人術(shù)后譫妄的管理,是一項(xiàng)貫穿圍術(shù)期且需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的工作,需要醫(yī)生、護(hù)理人員、精神心理專家以及病人家屬等共同參與。譫妄的干預(yù)措施可分為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)兩類。目前,非藥物性干預(yù)仍是預(yù)防和治療譫妄的首選。

3.1 譫妄的非藥物性干預(yù)

3.1.1 綜合性干預(yù)措施:Inouye等[32]提出針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)措施可以減少譫妄發(fā)生率,建立了HELP(hospital elder life program)管理模式。措施具體包括保持定向力、改善認(rèn)知功能、減少使用精神類藥物、提倡術(shù)后早期活動(dòng)、促進(jìn)規(guī)律睡眠、避免脫水、注意營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)于聽力或視力減退的病人,及早佩戴輔助設(shè)備。HELP模式在200多家醫(yī)院相繼被推廣,并被反復(fù)驗(yàn)證在預(yù)防老年人術(shù)后譫妄方面是有效的。

針對(duì)在ICU的病人,“ABCDE”集束化管理,是減少譫妄的有效干預(yù)措施[33-34]。具體是指自主覺醒(awakening, A)、呼吸實(shí)驗(yàn)(breathing coordination, BC)、譫妄評(píng)估和管理(delirium monitoring/management, D)、早期活動(dòng)(exercise, E)。綜合使用這些干預(yù)措施,促使術(shù)后病人盡早恢復(fù)自主呼吸,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,減少生理功能損害,降低譫妄發(fā)生率。在初步驗(yàn)證此管理模式有效之后,進(jìn)一步加入了家庭管理(family management, F),從而構(gòu)成了“ABCDEF”的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究顯示，這種管理模式可延長(zhǎng)病人非譫妄時(shí)間,可提高生存率[35]。

除了上述提及的兩種管理模式外,盡早拔除治療相關(guān)的導(dǎo)管、對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[36]。但尚沒有足夠證據(jù)證明建立單獨(dú)的老年譫妄病房對(duì)預(yù)防譫妄有效,雖然一些研究得出了陽性結(jié)果,但這些研究存在較大偏倚[37-40]。

3.1.2 音樂:音樂療法也是可以減少譫妄發(fā)生的措施[41]。Johnson等[42]認(rèn)為音樂可以緩解病人的應(yīng)激狀態(tài),降低心率、收縮壓,并減少譫妄的發(fā)生率。對(duì)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)術(shù)后的病人,進(jìn)行音樂療法可以緩解術(shù)后焦慮,減輕術(shù)后疼痛,降低譫妄的發(fā)生率[43]。

3.1.3 耳塞和眼罩:噪音和明亮光線都是引起睡眠剝奪的因素,會(huì)增加病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。Van Rompaey等[44]針對(duì)ICU中老年病人的研究發(fā)現(xiàn),夜間使用耳塞可以明顯改善睡眠質(zhì)量,降低譫妄的發(fā)生率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后病人使用耳塞和眼罩,可以改善睡眠質(zhì)量,降低譫妄的發(fā)生率[45]。

3.2 麻醉管理

3.2.1 麻醉方式:麻醉方式與老年病人術(shù)后譫妄的關(guān)系仍未被明確。雖然有研究顯示使用神經(jīng)阻滯劑可以減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率[46-47],但是這2個(gè)試驗(yàn)存在較大偏倚。Slor等[48]的一項(xiàng)大型前瞻性試驗(yàn)觀察了全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響,結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果也得到了另外一項(xiàng)Meta分析研究的證實(shí)[49]。

3.2.2 麻醉藥物選擇:雖然有證據(jù)顯示吸入麻醉藥可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性作用,但是臨床研究中未發(fā)現(xiàn)丙泊酚靜脈麻醉與地氟烷或七氟烷吸入麻醉對(duì)譫妄發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[50-52]。針對(duì)地氟烷和七氟烷兩種吸入麻醉藥的試驗(yàn),也未發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后譫妄發(fā)生率存在明顯差異[53-54]。

3.2.3 麻醉深度監(jiān)測(cè):一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示,全身麻醉過程中監(jiān)測(cè)麻醉深度可以使老年病人術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降低約22%[55]。關(guān)于非心臟大手術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn),全身麻醉過程中維持麻醉深度在50～60會(huì)降低老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率[56]。但是一項(xiàng)薈萃分析顯示使用麻醉深度監(jiān)測(cè)減少術(shù)后譫妄的證據(jù)尚不充分;而且當(dāng)維持較淺的麻醉深度時(shí)可能會(huì)增加術(shù)中知曉或者意外體動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),因此病人的受益及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確[57]。

3.2.4 腦氧飽和度監(jiān)測(cè):利用無創(chuàng)技術(shù)(如近紅外光譜)可對(duì)大腦氧飽和度進(jìn)行連續(xù)、無創(chuàng)、靈敏地監(jiān)測(cè)[58]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究觀察了20例接受腹部手術(shù)老年病人腦氧飽和度與譫妄的關(guān)系,結(jié)果顯示術(shù)后譫妄病人術(shù)前腦氧飽和度低于非譫妄病人,但是2組病人術(shù)中腦氧飽和度的變化不存在顯著差異[59]。多項(xiàng)隊(duì)列研究顯示,腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可以降低心臟手術(shù)和ICU內(nèi)病人的譫妄發(fā)生率[60-61]。

3.2.5 體溫管理:術(shù)中和術(shù)后體溫異常與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系復(fù)雜。術(shù)中避免低體溫可減少病人入恢復(fù)室時(shí)抑制型譫妄的發(fā)生率[16]。Rudiger等[62]對(duì)心臟術(shù)后病人研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中體溫最低值越低,術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。另有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后體溫升高與術(shù)后譫妄發(fā)生率增加有關(guān)[63]。這可能是由于發(fā)熱增加了腦氧耗,從而增加了腦氧供需失衡的風(fēng)險(xiǎn);也可能是因?yàn)檠装Y反應(yīng)(包括腦部炎癥反應(yīng))的程度較重。另外一項(xiàng)觀察研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后譫妄與體溫變化程度相關(guān),與體溫絕對(duì)值無關(guān)[64]。

3.2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛:鎮(zhèn)痛不全是引起術(shù)后譫妄的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。完善的術(shù)后疼痛管理可以減少老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率。阿片類藥物仍是目前靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ),但大劑量阿片類藥物會(huì)增加術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)[65]。阿片類藥物聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)對(duì)于降低老年病人譫妄發(fā)生率是有明確意義的[46]。臨床研究報(bào)道聯(lián)合使用阿片類藥物和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物(加巴噴丁、塞來昔布、撲熱息痛)也可以減少老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率[66]。

3.3 譫妄的藥物性干預(yù)與治療

3.3.1 抗精神病類藥物:一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后入ICU的老年非心臟手術(shù)病人,小劑量氟哌啶醇可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[70]。Girard等[71]的研究發(fā)現(xiàn),使用氟哌啶醇和齊拉西酮都無助于延長(zhǎng)ICU機(jī)械通氣病人的非譫妄時(shí)間,但也未增加近期死亡率。2018年的一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也顯示氟哌啶醇不能減少重癥老年病人的譫妄發(fā)生率,也未改善近期生存率[72]。鑒于氟哌啶醇在使用中存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(嗜睡、錐體外系反應(yīng))和心血管系統(tǒng)(QT間期延長(zhǎng)、心律失常、低血壓)的不良反應(yīng),不推薦作為預(yù)防譫妄的常規(guī)用藥,可用于躁動(dòng)型譫妄病人的治療。其他抗精神病類藥物(如奧氮平、喹硫平)雖然也在一些治療譫妄的研究中被提及有效,但仍需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3.2 右美托咪定:一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期使用右美托咪定可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[73]。Su等[74]的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后對(duì)入ICU的老年病人使用小劑量右美托咪定可以降低譫妄發(fā)生率和改善3年生存率。Carrasco等[75]觀察了右美托咪定和氟哌啶醇對(duì)ICU非機(jī)械通氣病人的譫妄治療效果,結(jié)果顯示右美托咪啶組的病人更易達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài),避免過度鎮(zhèn)靜,縮短ICU停留時(shí)間。一項(xiàng)Meta分析顯示右美托咪啶可以有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時(shí)間[76]。

3.3.3 氯胺酮:有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用0.5 mg/kg氯胺酮可以顯著減少體外循環(huán)老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生,可能與氯胺酮減少體外循環(huán)病人術(shù)后C反應(yīng)蛋白有關(guān)。

3.3.4 抗膽堿能藥物:雖已發(fā)現(xiàn)膽堿能缺乏與譫妄發(fā)生相關(guān),但是膽堿酯酶抑制劑已被證明對(duì)于預(yù)防老年術(shù)后譫妄沒有作用[77-80],其不良反應(yīng)反而會(huì)增加術(shù)后死亡率。

4 總結(jié)

譫妄是老年病人術(shù)后常見并發(fā)癥。隨著高齡手術(shù)病人日益增多,術(shù)后譫妄的預(yù)防和管理需要醫(yī)療工作者進(jìn)一步的關(guān)注。非藥物干預(yù)措施(如改善認(rèn)知功能、維持正常睡眠節(jié)律、減少束縛和音樂等)仍是預(yù)防和治療譫妄的首選方案。在藥物預(yù)防和治療方面,多項(xiàng)臨床研究顯示右美托咪啶可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，氟哌啶醇可以用于躁動(dòng)型譫妄病人的治療。