頜后入路在髁突中低位骨折手術中的應用

張慧　孫國文

[摘要]目的：探討經頜后切口入路法在髁突中低位骨折手術治療中的臨床應用效果，為進一步臨床推廣提供實踐依據(jù)。方法：回顧性分析2015年10月-2017年10月在南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科經影像學確診髁突中低位骨折的21例患者資料，采用頜后切口入路法切開復位內固定，觀察術后張口度、咬合關系、涎瘺、面神經癥狀以及顳下頜關節(jié)復位等情況。結果：21例患者均取得良好的解剖復位，X線復查骨折斷端無成角或裂開。臨床效果顯示術后咬合關系、張口度、開口型均可恢復正常，無永久面癱、涎瘺病例出現(xiàn)。結論：經頜后切口入路治療髁突中低位骨折，面形及咬合關系均恢復良好，充分保護面神經分支，且能達到髁突解剖復位和堅固內固定的治療效果。

[關鍵詞]頜后入路；髁突低位骨折；面型；咬合關系；保護神經；臨床應用

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0105-03

Application of Retromandibular Approach in Subcondylar Fracture Surgery

ZHANG Hui，SUN Guo-wen

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Nanjing Stomatological Hospital，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the application of retromandibular approach in the treatment of subcondylar fractures， and to provide practical evidence for promotion in clinical practice. Methods The baseline clinical data of 21 patients with subcondylar fractures diagnosed by CT imaging in Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Nanjing Stomatological Hospital from October 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed. They were subjected to incision and internal fixation through the retromandibular approach. The postoperative degree of mouth opening， occlusal relationship， salivary fistula， facial nerve symptoms and temporomandibular joint reduction were observed. Results All the 21 patients underwent satisfactory anatomical reduction.X-ray re-examination showed no angulation or rupture of the fracture end. The postoperative occlusal relationship， mouth opening degree and opening type were all restored to normal， without permanent facial paralysis or salivary fistula. Conclusion The retromandibular approach for treating subcondylar fractures was beneficial to the recovery of facial contour and occlusal relationship， which can protect the facial nerve branches as well as allow condylar anatomical reduction and firm internal fixation.

Key words： retromandibular approach； subcondylar fractures； facial contour； occlusal relationship； nerve protection； clinical effects

下頜骨髁突是下頜面部骨骼骨折最易發(fā)生部位之一，占25%～35%[1]。因其獨特的解剖組織結構，術后并發(fā)癥較多等特點，所以髁突骨折的治療一直是爭論的難點和焦點。雖然切開復位內固定及入路有多種，但都因各自的缺點和局限而難以令人滿意[2]。自Ellis等[3]應用頜后切口入路法治療后，該法存在明顯的優(yōu)勢，包括容易復位、瘢痕小等。本文基于以往研究報道，通過經頜后切口入路法治療髁突中、低位骨折，并探討其實踐應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究納入2015年10月-2017年10月南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的經頜后切口入路法治療的21例下頜髁突中低位骨折患者的臨床資料，其中男13例，女8例，平均年齡48.3歲；左側髁突骨折11例，右側髁突骨折13例。所有病例通過臨床檢查和CBCT三維重建明確診斷為髁突中位或低位骨折（見圖1）。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：患者取仰臥位，氣管內麻醉成功后頭偏健側，頸部兩側用沙包固定，碘伏消毒術區(qū)，鋪無菌巾，巾鉗固定。用消毒畫筆標記出下頜支切開部位，一般取決于患者骨折部位、胖瘦及皮膚彈性等情況。

1.2.2 術中操作：自耳垂向下沿胸鎖乳突肌前緣下行3～4cm，依次切開皮膚、皮下組織，達頸深筋膜水平，避開耳大神經。向后牽開胸鎖乳突肌，顯露頜后靜脈、腮腺下極，保證了清晰的視野，分離顯露下頜支骨面，向上下各牽拉軟組織暴露骨折部位。然后復位骨折，注意復位過程中盡量避免遠心端的髁突與骨膜分離，以減少術后對血供的影響。若分離過程中暴露面神經分支，應保護好面神經并將其周圍肌肉筋膜等組織整體壓向一邊。明確咬合關系，可于上下頜骨間置入頜間牽引釘，調整咬合關系后，鋼絲結扎頜間牽引釘固定。以骨折線為中心、沿髁突的生物力學方向固定2塊四孔微型鈦板。對位縫合，尤其注意保護骨膜（見圖2）。

1.2.3 術后處理：常規(guī)換藥，加壓包扎預防涎瘺。術后2周開始張口訓練至正常張口度，根據(jù)骨折復位后患者咬合關系穩(wěn)定程度，可輔以術后短期頜間牽引。

1.3 隨訪：通過患者復診、電話以及信件的方式進行隨訪，分別于術后1個月內檢查涎瘺情況，3個月內檢查面神經功能，6個月復查頭顱正位片，6、12個月分別檢查面型、開口度、開口型變化以及顳下頜關節(jié)癥狀恢復情況，隨訪1年。

2 結果

2.1 功能評價：19例患者，術后1周18例咬合情況良好，其中1例咬合不佳，給予術后頜間牽引，術后3d效果明顯。19例患者張口度基本正常，有2例患者張口輕度受限，給予張口訓練后，恢復至基本正常開口度（見圖3）。

2.2 外觀評價：面部外形基本對稱，瘢痕隱蔽，未發(fā)現(xiàn)面癱及涎瘺患者，見圖4。

2.3 影像學評價：術后12個月復查頭顱正位片（見圖5），顯示內固定鈦板部位無鈦釘松脫、顳下頜關節(jié)髁突與關節(jié)后結節(jié)間間隙基本正常。

3 討論

髁突骨折是頜面部常見骨折，根據(jù)骨折的位置高低，下頜骨髁突骨折分為三類：①高位骨折為髁突頭部骨折；②中位骨折為髁頸部骨折；③低位骨折為髁突下骨折。其中，高位骨折又稱為囊內骨折，而低位骨折和中位骨折稱為囊外骨折。常規(guī)的髁突骨折治療包括保守治療和開放性手術治療，傳統(tǒng)的保守治療雖然避免了手術瘢痕和神經損傷的風險，但治療后功能恢復有限，存在咬合紊亂、面部畸形等可能，多用于髁突高位骨折。而對于低位髁突骨折，開放性手術治療往往成為首選，開放性手術能實現(xiàn)髁突的復位和堅固內固定，從而帶來更好的治療效果，包括良好的下頜動度、穩(wěn)定的咬合關系以及對稱的面型[4-5]。

髁突骨折的保守性治療對少年和成年人來說都至關重要，然而髁突骨折手術視野小，存在損傷面神經及重要血管包括頜內動脈的風險，因此如何選擇一個合適的手術入路格外重要。理想的手術切口應滿足顯露充分、骨折對位理想、面神經損傷率低、面部瘢痕少、恢復正常咬合關系等諸方面要求。根據(jù)骨折的位置、骨折類型的不同以及骨折片移位的情況，往往采用不同的手術入路。成人髁突骨折主要手術切口入路有口內、耳前、頜下及頜后。Hwang NH等認為口內入路經下頜支前緣，不會損傷面神經，但也存在著視野暴露不足、需要輔助使用套管針等工具的缺點[6]。耳前切口距離髁突骨折位置較遠，尤其在乙狀切跡下方髁突骨折，因此，其切口較長，術后瘢痕更明顯[7]。頜下切口術中需要過度的牽拉組織，途徑面神經下頜緣支、面動靜脈等許多重要解剖結構分布區(qū)，存在面神經損傷、意外失血、手術瘢痕大等缺點 [8]。近年來，國內外學者通過臨床實踐證實，頜后入路在臨床應用中取得了良好的效果 [9-10]。與其他手術入路相比，以頜后入路皮膚切口到髁突區(qū)具有操作距離短、視野暴露充分、面神經損傷幾率低、手術瘢痕隱蔽及容易操作等優(yōu)點。

本研究組中隨訪結果顯示，存在面神經下頜緣支暫時性損傷2例，占9.5%，患者術后經過營養(yǎng)神經治療均恢復。文獻報道當髁突頸部骨折端移位明顯時，采用頜后穿腮腺入路進行髁突骨折手術發(fā)生暫時性面癱的可能較大[11]。由于頜后入路主要暴露髁突的外側面，而當骨折端向前內側移位明顯者，需要術中牽拉臨近組織以暴露骨折端，從而可能造成面神經的短暫損傷，術中除了減少組織牽拉之外，應對面神經分支進行主動保護，減少損傷。即使如此，研究顯示頜后入路面神經損傷的概率明顯低于耳屏前入路[12-13]。研究報道經頜后入路者面神經損傷概率約為6%，而經耳屏前入路者面神經損傷概率高達24% [14-15]。除此之外，經耳屏前入路可能損傷髁突骨折端的血供，并且對下頜升支部暴露不足，從而使得升支端的骨折端固位困難[12]。

髁突及髁頸下骨折經過解剖復位、小型接骨板堅強內固定，術后出現(xiàn)咬合紊亂，原因多是骨折復位不佳、接骨板移位或骨折塊再移位等。髁突骨折可致附著結構損傷，手術剝離咀嚼肌使術后暫時性下頜骨向后內側移位。復位后附著結構解剖關系恢復正常，加強頜間彈性牽引及功能鍛煉。同時，術前行頜間結扎固定，恢復并固定患者咬合關系頜間結扎術后保持姿勢。本組3例暫時性咬合關系紊亂患者，通過上述牽引均恢復。同時為避免因局部瘢痕形成造成的張口受限，漸進式增大練習，早期恢復患側肌肉力量。小型接骨板按照生物力學固定原則，安放在應力區(qū)，髁突頸骨折一般用單塊小型鈦板沿后外緣做張力帶固定，維持骨折塊的穩(wěn)定性。本組未發(fā)現(xiàn)因為固位不良導致骨塊移位的病例。

頜后入路涉及許多重要的血管、神經結構，面前靜脈及面后靜脈、面神經下頜緣支、耳大神經，腺體有腮腺下極等，因此如何避開術中造成的副損傷一直是熱點和難點。頜后手術入路是在頜后區(qū)做切口，于面神經下頜緣支和面神經下頰支之間打開腮腺然后暴露骨折斷端。術中筆者發(fā)現(xiàn)內固定彎制鈦板與骨段貼合時容易與骨面間形成不均勻的翹動，頜后入路可以達到直接骨愈合，從而使得解剖復位和穩(wěn)定固定。另外，頜后切口順皮紋隱蔽走形，避免了穎部“拐杖”切口在發(fā)際內遺留斑禿和術后瘢痕，這符合美學要求，患者易于接受，對年輕女性患者尤為適宜。大量的國內外臨床資料亦表明：頜后入路治療髁突骨折與其他手術入路相比優(yōu)勢明顯，包括術中良好的視野、較短的手術時間及術后隱蔽的瘢痕等，避開了其他手術入路的不足[16-18]。Mahgoub等[5]研究對40例髁突骨折發(fā)現(xiàn)頜下入路方便髁突骨折內固定，且效果佳。國內馬旭亮[19]探討頜后入路治療下頜骨髁突頸骨折研究中，頜后入路治療下頜骨中低位髁突頸骨折，有術野暴露充分、操作方便、有效保護面神經及腮腺等優(yōu)點。上述結論與本研究結果一致，頜后入路安全可行，然而，文獻報道頜后入路可能出現(xiàn)涎瘺或腮腺囊腫，雖本研究中尚未發(fā)現(xiàn)，但亦要求術者在手術中注意有效縫合關閉腮腺咬肌筋膜，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，隨著內鏡輔助下關節(jié)外科手術的發(fā)展，內窺鏡輔助下經口內或經穿頰小切口復位固定髁狀突骨折也逐漸被應用。這種方法由于口外切口微小，可起到減少瘢痕并避免面神經損傷的目的[20]。然而，這種非開放手術操作空間有限，復位固定髁狀突骨折難度較大，并且出血時止血較為困難，目前臨床應用尚不廣泛。仍需進一步的臨床研究比較該手術入路與傳統(tǒng)手術入路的優(yōu)缺點。

綜上所述，應用頜后切口入路治療髁突中、低位骨折，可以獲得比較理想的顯露和操作空間，面神經分支損傷率低，切口瘢痕短小，顳頜關節(jié)和咬合功能恢復良好，是安全有效的切口入路。

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[收稿日期]2018-09-07 [修回日期]2018-11-01

編輯/李陽利

本文引用格式：張慧，孫國文.頜后入路在髁突中低位骨折手術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（1）：105-108.