拯救膿毒癥運(yùn)動膿毒癥指南2018更新的啟示

彭志勇

0 引 言

拯救膿毒癥運(yùn)動(Surviving Sepsis Campaign, SSC)是美國重癥學(xué)會和歐洲重癥學(xué)會的聯(lián)合合作組織，致力于降低全球范圍內(nèi)膿毒癥和膿毒癥休克的發(fā)病率和病死率。這一項(xiàng)目始于 2002 年，時(shí)至 2017 年已經(jīng)發(fā)表第 4 版基于現(xiàn)存證據(jù)的臨床指南[1]。同時(shí)，SSC 自 2005 年起基于指南以及新的證據(jù)另外發(fā)布針對膿毒癥患者管理的集束化治療措施指南。2018 年，SSC 發(fā)布了基于 2016 版 SSC 膿毒癥指南的新的“1 h集束化治療 (hour-1 bundle)”指南[2]。

集束化治療最重要的理念是將膿毒癥視作一種緊急醫(yī)療事件，在膿毒癥出現(xiàn)后迅速的鑒定和及時(shí)的治療措施可以改善預(yù)后。集束化治療指南的提出旨在為早期鑒別和及時(shí)治療膿毒癥提供科學(xué)的指南。指南認(rèn)為膿毒癥患者需要緊急的評估和治療，包括尋找病因的同時(shí)即開始液體復(fù)蘇，進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和更精確的血流動力學(xué)檢查。

1 1 h集束化治療

新指南最重要的更新在于將既往的3 h和 6 h集束化治療合并為 1 h集束化治療，明確強(qiáng)調(diào)了立即進(jìn)行復(fù)蘇和相應(yīng)治療的重要性。集束化治療表明單獨(dú)或僅僅實(shí)施這一系列治療措施的部分將無法達(dá)到作為一個(gè)整體組合來實(shí)施時(shí)的效果。這些具體措施包括：①檢查乳酸水平，初始乳酸>2 mmol/L再次測量；②給予抗生素治療前行血培養(yǎng)；③采用廣譜抗生素治療；④低血壓或乳酸 ≥4 mmol/L 時(shí)快速補(bǔ)充晶體液 30 mL/kg；⑤液體復(fù)蘇期間或之后如有持續(xù)低血壓時(shí)使用血管升壓藥以維持 MAP≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。1 h集束化治療意味著這些治療手段應(yīng)該在膿毒癥診斷后的 1 h內(nèi)迅速采用。這也反映了臨床實(shí)際情況，即在存在低血壓時(shí)，液體復(fù)蘇和血流動力學(xué)的監(jiān)測往往需要較長時(shí)間；而 1 h集束化治療強(qiáng)調(diào)膿毒癥或膿毒癥休克一旦確診在 1 h內(nèi)需要立即進(jìn)行液體復(fù)蘇和相應(yīng)治療，包括采血檢查血乳酸水平和行血培養(yǎng)，補(bǔ)液和抗生素治療，以及在存在危及生命的低血壓時(shí)采用血管升壓藥。

既往集束化治療指南也曾認(rèn)為液體復(fù)蘇策略應(yīng)該是早期目標(biāo)導(dǎo)向療法(early goal-directed therapy, EGDT)，即初始液體復(fù)蘇應(yīng)在 6 h內(nèi)達(dá)到包括中央靜脈壓8～12 mmHg 和中央靜脈氧飽和度(central venous blood oxygen saturation,SCVO2)≥ 70% 等多項(xiàng)目標(biāo)，但隨后多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和 Meta 分析都未能顯示這一策略降低膿毒癥病死率的效果并不明了[3-5]。因而新的指南更加強(qiáng)調(diào) 1 h內(nèi)迅速地開始初始液體復(fù)蘇和及時(shí)的使用縮血管藥物。這對于膿毒癥的早期診斷和早期干預(yù)提出了更高的要求。

2 膿毒癥的早期識別/預(yù)警的重要性

1h集束化治療要求在 1 h內(nèi)立即開始對膿毒癥患者進(jìn)行緊急處理。但要在 1 h內(nèi)迅速完成對患者各種生命體征和檢查結(jié)果、感染狀態(tài)以及多個(gè)重要器官功能的全面評估，并及時(shí)進(jìn)行初始液體復(fù)蘇和抗感染治療，這就要求臨床實(shí)踐中對膿毒癥患者必須早期識別，否則極有可能錯過指南推薦的最佳治療時(shí)機(jī)。由于很多患者并非入院時(shí)直接進(jìn)入 ICU 而是由其他臨床科室轉(zhuǎn)入 ICU 病房，因此對于膿毒癥是早期識別絕不是僅僅依靠 ICU 所能完成。我們認(rèn)為，ICU 應(yīng)該與其他臨床科室病房、急診病房等科室之間建立常規(guī)的膿毒癥預(yù)警系統(tǒng)。預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)可疑膿毒癥患者時(shí)可立即通知 ICU 或由本科室醫(yī)師，一旦膿毒癥診斷成立，應(yīng)立即開始 1 h集束化治療。

臨床使用多種評估體系篩選和診斷膿毒癥，其中就包括序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評分。SOFA 評分通過對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及肝功能、腎功能等多項(xiàng)指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果綜合評價(jià)高度疑似感染患者多器官功能狀態(tài)，也是目前公認(rèn)的對急性感染患者預(yù)后評估的可靠指標(biāo)[6]。但 SOFA 評分的諸多評價(jià)條目也很可能讓 1 h集束化治療很難在規(guī)定的 1 h內(nèi)及時(shí)完成，而且在醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用也存在障礙，因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該采用精簡的快速SOFA(quick SOFA,qSOFA)評分。qSOFA評分僅從呼吸、血壓和意識狀態(tài)3個(gè)方面快速判斷患者整體狀態(tài)，因而簡單易行，有助于在 ICU 以外其他科室、急診室甚至是在院外、救護(hù)車中早期識別膿毒癥患者。研究也顯示，雖然qSOFA在感染患者中對于病死率的預(yù)測效果不及 SOFA，但對于提示膿毒癥、疾病情況監(jiān)測以及及時(shí)調(diào)整治療策略，特別是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的使用具有十分積極的意義[7-8]。

3 過度醫(yī)療及增加耐藥菌問題

盡管1 h集束化治療有利于早期識別和診斷膿毒癥和膿毒癥休克患者，并進(jìn)而促進(jìn)對患者的早期治療。但也有學(xué)者認(rèn)為目前提出將既往的3 h和 6 h集束化治療合并為 1 h集束化治療仍然缺乏足夠的臨床證據(jù)支持[9]?，F(xiàn)有證據(jù)雖然顯示越早期完成集束化治療越可以改善預(yù)后，但這些研究多來自觀察性隊(duì)列研究，方法學(xué)存在缺陷。同時(shí)很多研究中病例選擇也多限于膿毒癥和膿毒癥休克患者，無法外推到廣泛應(yīng)用于可疑感染或休克患者[10-11]。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，院前對可疑感染或休克患者在救護(hù)車內(nèi)開始抗感染治療并無明顯獲益[12]。而早期開始抗感染還可能存在過度治療、長期使用增加耐藥性等潛在問題。

有鑒于此，美國重癥學(xué)會和美國急救醫(yī)師學(xué)會也在官方網(wǎng)站宣布目前不推薦醫(yī)院將1 h集束化治療納入臨床實(shí)踐，并承諾將組織專家開展會議權(quán)衡指南的科學(xué)性和如何應(yīng)用于臨床。

4 結(jié) 語

多年來，膿毒癥指南根據(jù)新的研究和臨床試驗(yàn)證據(jù)歷經(jīng)多次修改，集束化治療的最佳時(shí)間也從 3 h和 6 h縮短到最新版的 1 h，這不僅是研究和醫(yī)療水平逐漸提高的反映，同時(shí)也是對未來膿毒癥治療的規(guī)范性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和部門間合作提出的要求。雖然目前指南仍然缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)的證實(shí)，但它的提出也讓我們認(rèn)識到對膿毒癥早期識別和早期干預(yù)的重要性。我們有理由相信，新的指南會為醫(yī)療工作者識別和干預(yù)膿毒癥提供更加科學(xué)的指導(dǎo)，同時(shí)臨床實(shí)踐中的新的發(fā)現(xiàn)又終將為指南的進(jìn)一步完善提供新的證據(jù)。