105例殘胃癌臨床病理學(xué)特征及預(yù)后分析*

殘胃癌最初由Balfour等［1］于1922年首次提出，越來越多的研究者開始關(guān)注該疾病，其發(fā)病率較低，約占所有胃癌的1%～8%［2-3］。最初殘胃癌被定義為由于良性疾病而行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5年后于殘胃發(fā)生的原發(fā)性惡性腫瘤。隨著疾病譜的變化及診治水平的提高，殘胃癌的定義不斷被調(diào)整。一方面，隨著新的質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑的開發(fā)和應(yīng)用，越來越多的消化性潰瘍可以通過藥物治療治愈，而非手術(shù)干預(yù)。另一方面，由于胃癌診斷和治療技術(shù)的不斷提高，胃癌患者的生存期逐漸延長。因此，因良性潰瘍性疾病行胃大部切除術(shù)后發(fā)生的殘胃癌所占比例越來越小，因胃惡性腫瘤行胃大部切除術(shù)后發(fā)生的殘胃癌正逐漸成為主流。2017年的日本第15版《胃癌處理規(guī)約》將殘胃癌定義為行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后殘胃內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤，而不論初次胃部疾病的性質(zhì)及初次手術(shù)與診斷殘胃癌之間的時間間隔［4］。目前關(guān)于殘胃癌的研究多為臨床資料的回顧性分析，而鮮有針對相關(guān)分子機(jī)制的基礎(chǔ)研究。殘胃癌的病因包括：手術(shù)后殘胃結(jié)構(gòu)及功能的改變、初次胃癌的遺留及復(fù)發(fā)、HP感染及EB病毒感染等。由于大多數(shù)殘胃癌在診斷時已處于進(jìn)展期，預(yù)后通常較差。本文采用日本第15版《胃癌處理規(guī)約》中殘胃癌的定義，收集相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，以探討殘胃癌患者的臨床病理特征及與預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2004年5月至2017年7月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的105例殘胃癌患者的臨床病理和預(yù)后資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腺癌；2）初次疾病良性組殘胃癌（GSC-B）患者初次手術(shù)原因?yàn)槲噶夹詽兯麓┛谆蝰：酃Ｗ瑁?）初次疾病惡性組殘胃癌（GSC-M）患者初次手術(shù)原因?yàn)槲赴?，并接受根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時合并其他原發(fā)性腫瘤。

1.2 隨訪

采用門診、電話及信件等隨訪方式。接受根治性手術(shù)后，所有患者前2年均需每3個月或6個月隨訪1次，隨后每年隨訪1次直至死亡?；颊叩纳鏁r間為自診斷殘胃癌起至死亡時間、隨訪截止時間或有效的末次隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。生存率的計(jì)算采用Kaplan-Meier法計(jì)算，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理特征

105例殘胃癌患者中，男性84例（80%），女性21例（20%），男性患者的比例明顯高于女性患者；年齡為31～81歲，中位年齡為61歲。

2.1.1 GSC-B與GSC-M組患者的臨床病理學(xué)特征比較 本研究中105例患者初次手術(shù)時疾病性質(zhì)以惡性疾病為主，共68例（64.8%），良性者37例（35.2%）。通過χ2分析發(fā)現(xiàn)，GSC-B組患者年齡更大（63.22±8.95vs.58.93±10.06，P=0.003）、男性患者比例更高（94.6%vs.72.1%，P=0.006）、首次手術(shù)至發(fā)生殘胃癌的時間間隔更長（390.95±95.18vs.64.53±73.15，P＜0.001）、送檢淋巴結(jié)總數(shù)更多（17.6±12.5vs.6.2±6.5，P＜0.001），而GSC-M組患者腫瘤病理類型中分化不良者所占比例更高（83.0%vs.52.9%，P=0.002），其余臨床病理學(xué)特點(diǎn)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.1.2 吻合口組與非吻合口組的臨床病理學(xué)特征比較 根據(jù)殘胃癌腫瘤部位不同將患者分為吻合口組和非吻合口組，分別為72例（68.6%）、33例（31.4%），吻合口組殘胃癌患者比例明顯高于非吻合口組。通過對比發(fā)現(xiàn)，兩組間的年齡、性別、首次術(shù)后至診斷殘胃癌的時間間隔、腫瘤大小及病理類型等臨床病理學(xué)特征相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 GSC-B與GSC-M組的臨床病理學(xué)特征比較

表1 GSC-B與GSC-M組的臨床病理學(xué)特征比較 （續(xù)表1）

表2 吻合口組與非吻合口組的臨床病理學(xué)特征比較

2.2 生存分析

本研究中所有患者的1年、3年及5年生存率分別為53.0%、26.0%及11.4%。而接受根治性切除的殘胃癌患者的1年、3年及5年生存率分別為65.6%、41.3%及23.6%。對殘胃癌患者進(jìn)行單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及R0切除與患者的預(yù)后相關(guān)（均P＜0.01，表3）；將上述因素納入COX回歸模型進(jìn)行多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，R0切除是影響殘胃癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P=0.02，表4）。

表3 影響殘胃癌術(shù)后生存時間的單因素生存分析

表4 影響殘胃癌患者預(yù)后的多因素分析

生存分析發(fā)現(xiàn)，共56例殘胃癌患者接受R0切除，預(yù)后明顯提高（P＜0.001，圖1），而未接受R0切除的49例患者中，姑息手術(shù)組與非手術(shù)組分別有24例、25例，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。同時，初次疾病性質(zhì)（良性、惡性）及腫瘤部位（吻合口區(qū)、非吻合口區(qū)）均與患者預(yù)后相關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3，4）。

圖1 R0切除組與非R0切除組殘胃癌患者的生存曲線

圖2 姑息手術(shù)組與非手術(shù)組殘胃癌患者的生存曲線

圖3 首次疾病良性組與惡性組殘胃癌患者的生存曲線

圖4 吻合口區(qū)與非吻合口區(qū)殘胃癌的生存曲線

3 討論

既往研究表明，殘胃癌的發(fā)病率較低，約占胃癌的1%～8%［2-3］。近年來，由于篩查的普及和檢查手段的不斷進(jìn)步，殘胃癌的檢出率也在逐漸升高，臨床醫(yī)師及研究者對該病的關(guān)注也越來越多。由于該病早期尚無明顯的特異性癥狀，多數(shù)患者就診時已處于晚期階段，導(dǎo)致其根治性切除率較低，預(yù)后較差［5］。因此，本研究著重關(guān)注殘胃癌的臨床病理學(xué)特征及與預(yù)后的聯(lián)系，以期為臨床上殘胃癌診療策略的選擇與制定提供參考，進(jìn)而改善殘胃癌患者的預(yù)后。

因良性疾病及惡性疾病行胃大部切除術(shù)后殘胃癌發(fā)生的機(jī)制有所不同。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良性潰瘍性疾病術(shù)后殘胃癌的發(fā)生與胃解剖結(jié)構(gòu)的改變、胃周淋巴液引流方向的改變及消化液反流對胃黏膜的刺激作用有關(guān)；而胃惡性疾病行胃大部切除術(shù)后殘胃癌的發(fā)生與胃黏膜易于癌變的性質(zhì)有關(guān)［6］。本研究將殘胃癌患者根據(jù)初次疾病性質(zhì)分為GSC-B組和GSC-M組，兩組的例數(shù)分別為37例（35.2%）和68例（68.8%），GSC-M組病例數(shù)明顯高于GSC-B組，這一點(diǎn)不同于Ohira等［7］的報(bào)道，這與近年來質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用及原發(fā)胃癌根治性切除率的提高有著很大的關(guān)系。通過比較GSC-B組和GSC-M組患者的臨床病理特征發(fā)現(xiàn)，GSC-B組患者年齡更大、男性患者比例更高、初次手術(shù)至發(fā)生殘胃癌的時間間隔更長、檢出淋巴結(jié)總數(shù)更多，而GSC-M組腫瘤組織類型以低分化和未分化為主。通常胃潰瘍的發(fā)病年齡小于胃癌，但由于兩者術(shù)后發(fā)生殘胃癌的機(jī)制不同，即前者需要經(jīng)過對胃黏膜長期的刺激作用，而后者則可能由于胃黏膜易于癌變的性質(zhì)及腫瘤細(xì)胞的殘留等，最終使得GSC-B組患者的發(fā)病年齡明顯高于GSC-M組患者。由于不良的飲食習(xí)慣及較大的精神壓力，男性胃良性潰瘍性疾病的發(fā)生率明顯高于女性，因此GSC-B組患者以男性為主。由于GSC-M組患者接受初次根治性手術(shù)時已進(jìn)行了胃周淋巴引流區(qū)域充分的淋巴結(jié)清掃，故而在進(jìn)行殘胃癌切除術(shù)時清掃的淋巴結(jié)數(shù)明顯少于GSC-B組。目前，殘胃癌的分期仍參照胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行，若檢出淋巴結(jié)總數(shù)＜15枚，將可能造成與真實(shí)分期的偏離，影響殘胃癌患者治療方案的制定及預(yù)后的判斷。本研究中，GSC-B組患者從初次手術(shù)至診斷殘胃癌之間的時間間隔均為10年及以上，明顯大于GSC-M組，因此，在臨床實(shí)踐中，對于因良性潰瘍性疾病行胃大部切除術(shù)的患者，術(shù)后亦應(yīng)定期隨訪，尤其術(shù)后10年以上更應(yīng)加強(qiáng)胃鏡等的復(fù)查，以提高殘胃癌的早期檢出率及根治性切除率，改善殘胃癌患者的預(yù)后［7-8］。有研究發(fā)現(xiàn)［9-10］GSC-B組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于GSC-M組患者。Irino等［11］認(rèn)為由于初次疾病性質(zhì)的不同，殘胃癌患者的臨床病理學(xué)特征有顯著差異，但對患者的生存無顯著影響。本研究的生存分析顯示GSC-B組患者的預(yù)后優(yōu)于GSC-M組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入的樣本數(shù)較少有關(guān)，可能存在一定的偏倚。

既往研究發(fā)現(xiàn)，位于殘胃吻合口處的殘胃癌腫瘤分化程度較低、預(yù)后較差，而非吻合口處的殘胃癌腫瘤分化程度較高，預(yù)后相對較好［12-14］。本研究結(jié)果顯示，吻合口組殘胃癌分化不良者所占比例略高于非吻合口組（71.9%vs.70.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存分析顯示兩組患者的生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來，由于殘胃癌診斷及治療水平的不斷提高，殘胃癌患者的生存率亦不斷改善，但國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道的殘胃癌患者3年及5年生存率亦不盡相同，國內(nèi)陳路川等［12］報(bào)道殘胃癌患者術(shù)后（包括根治性和姑息性手術(shù)）的5年生存率為44.1%。日本Ino?mata等［15］的研究結(jié)果顯示殘胃癌患者的5年生存率高達(dá)69%。本研究中殘胃癌患者的整體5年生存率為11.4%，而接受根治性切除術(shù)的殘胃癌患者的5年生存率為23.6%，明顯低于其他研究者的報(bào)道，分析原因?yàn)椋?）由于國內(nèi)早期篩查體系不夠完善，大多數(shù)患者在診斷時病期較晚；2）本研究納入單中心數(shù)據(jù)，樣本例數(shù)有限。通過單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及R0切除是影響殘胃癌患者預(yù)后的相關(guān)因素。因此，殘胃癌診斷明確后，對于可接受根治性切除術(shù)者應(yīng)盡早行根治性切除術(shù)，以提高患者生存率［9，16］。對于未能進(jìn)行R0切除的患者，姑息手術(shù)與非手術(shù)治療相比并無明顯的生存獲益，因此對于這類患者應(yīng)首選非手術(shù)治療。多因素生存分析結(jié)果顯示，R0切除是影響殘胃癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，因此，接受胃大部切除術(shù)的患者，不論初次疾病的性質(zhì)，均應(yīng)重視術(shù)后定期復(fù)查，提高殘胃癌早診率及根治性切除率，改善患者預(yù)后［17-19］。