流程化溝通在原發(fā)性食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察

隋一玲，熊佳雪，袁紅晶，王磊

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150001

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與人們物質(zhì)、精神生活水平的飛速提升，“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式逐漸成為主流的醫(yī)學(xué)模式[1]。食管癌的發(fā)生率與病死率較高，雖然近年來(lái)食管癌的病死率有下降的趨勢(shì)，但是并不明顯，其仍嚴(yán)重威脅人們的健康[2-3]。在食管癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，心理干預(yù)有著不可替代的重要作用。當(dāng)患者被確診為食管癌時(shí)，其本人與家屬均遭受較大的心理打擊，繼而使患惡性腫瘤成為個(gè)體及整個(gè)家庭的負(fù)性生活事件[4]。對(duì)患者本人而言，除食管癌本身癥狀帶來(lái)的痛苦外，較為復(fù)雜的診療過(guò)程也會(huì)成為一種應(yīng)激源，給患者帶來(lái)焦慮等負(fù)面情緒。當(dāng)前中國(guó)部分食管癌患者的健康素養(yǎng)較低，過(guò)多地依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員，而在惡性腫瘤的實(shí)際診療過(guò)程中，健康素養(yǎng)的高低與疾病的轉(zhuǎn)歸有著十分密切的關(guān)系[5-6]。流程化溝通是以流程為導(dǎo)向的溝通方式，最早被應(yīng)用于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究分析流程化溝通應(yīng)用前后原發(fā)性食管癌手術(shù)患者的健康素養(yǎng)等評(píng)分變化，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2017年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的原發(fā)性食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理診斷確診為食管癌，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②接受食管癌切除術(shù)及胃食管吻合術(shù)（非腔鏡手術(shù)）；③主要照顧者為家屬；④臨床資料完整并有完整的調(diào)查問(wèn)卷記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；②合并其他部位的惡性腫瘤；③有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；④有精神疾病病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例原發(fā)性食管癌患者，其中2014年7月至2016年5月接受治療的患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，2016年6月至2017年12月接受治療的患者采用流程化溝通干預(yù)。根據(jù)干預(yù)方式不同，分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)）41例和觀察組（流程化溝通干預(yù)）41例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括入院后接受常規(guī)的疾病知識(shí)宣教，圍手術(shù)期交代患者術(shù)后注意事項(xiàng)，出院時(shí)做好宣教工作。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加流程化溝通，主要包括接觸-介紹-溝通-詢(xún)問(wèn)-回答-離開(kāi)。具體措施如下：選取5名已具備護(hù)師資格證書(shū)、學(xué)歷在本科及以上的護(hù)理人員進(jìn)行為期兩周的理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括問(wèn)卷的制作、發(fā)放、收集與統(tǒng)計(jì)，將流程化溝通的概念、意義與具體實(shí)施方法完整教授。培訓(xùn)結(jié)束后，由主管護(hù)師或護(hù)理部進(jìn)行評(píng)審考核。接觸：患者入院后，以效價(jià)-手段-期望理論與馬斯洛需求層次理論作為指導(dǎo)，通過(guò)傾聽(tīng)、認(rèn)同及贊美等溝通技巧了解患者的臨床特征及病史。在正式開(kāi)展診療工作之前，與患者建立和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。介紹：入院第2天，向患者發(fā)放健康素養(yǎng)評(píng)分表及焦慮、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分表（包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)方面）、希望指數(shù)評(píng)分表，對(duì)患者的健康素養(yǎng)及心理狀況進(jìn)行全面評(píng)估。溝通：結(jié)合各評(píng)分表的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，再次與患者進(jìn)行深入溝通，主要了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況以及手術(shù)過(guò)程中、術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的心理反應(yīng)。在充分了解患者的心理狀況后，與其約好下次進(jìn)行溝通的時(shí)間及地點(diǎn)，進(jìn)行后續(xù)針對(duì)性溝通。將最初兩次溝通后所獲取的信息記錄在案，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，結(jié)合患者的家庭、社會(huì)背景、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)因素，查閱心理學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)文獻(xiàn)與書(shū)籍，制定下一步的溝通方案。詢(xún)問(wèn)：從患者入院第3天至患者出院，護(hù)理人員于每天下午患者空閑的時(shí)間在單獨(dú)的病房與患者進(jìn)行溝通，每次約30 min，以不影響患者的治療、用餐及休息為基本原則。談話的內(nèi)容以患者的非理性認(rèn)識(shí)為主，使其調(diào)整身心狀態(tài)，糾正不良情緒。回答：對(duì)不了解疾病相關(guān)知識(shí)的患者發(fā)放健康手冊(cè)，使其深入了解自身所患疾病的轉(zhuǎn)歸；對(duì)害怕手術(shù)及各類(lèi)侵入性檢查的患者，對(duì)其詳細(xì)介紹手術(shù)與檢查的過(guò)程，并充分介紹負(fù)責(zé)手術(shù)與檢查醫(yī)師的資歷、技術(shù)水平，將以往接受診療的成功案例告訴患者；對(duì)患者家屬提出的疑問(wèn)，積極解答，消除其內(nèi)心的緊張與焦慮，盡早構(gòu)建醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。手術(shù)前兩天，將溝通的重點(diǎn)放在患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理措施上，同時(shí)降低主要照顧者的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)部分信心不足、聽(tīng)天由命的患者，給予更多的關(guān)心與幫助，與患者進(jìn)行溝通時(shí)盡可能少提及疾病與手術(shù)的相關(guān)話題，更多地進(jìn)行鼓勵(lì)式溝通，使患者建立較高的戰(zhàn)勝疾病的信心。患者出院前，再次發(fā)放入院時(shí)的調(diào)查問(wèn)卷，并收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于患者入院時(shí)與出院前分別填寫(xiě)健康素養(yǎng)評(píng)分表[7（]各維度得分越高，提示干預(yù)效果越佳）、焦慮評(píng)分表[8（]得分越高，提示焦慮程度越嚴(yán)重）、希望指數(shù)評(píng)分表[9（]得分越高，提示患者的心態(tài)越積極）、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分表[10（]分為積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)方面）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后健康素養(yǎng)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的健康素養(yǎng)各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿評(píng)分及健康素養(yǎng)總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=2.091、9.519、5.203、5.038，P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者的經(jīng)濟(jì)支持意愿評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)評(píng)分（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)評(píng)分（±s）

項(xiàng)目信息獲取能力經(jīng)濟(jì)支持意愿交流互動(dòng)能力改善健康意愿健康素養(yǎng)總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后30.51±7.14 34.16±5.68 4.94±1.92 4.70±1.68 23.54±5.19 39.81±3.35 14.81±1.95 18.34±1.54 73.76±13.81 93.27±9.32 30.87±7.23 31.58±5.49 4.92±1.95 4.69±1.85 23.20±4.99 31.87±4.16 14.79±1.76 16.83±1.04 73.88±13.36 81.95±10.96時(shí)間 觀察組（n=41） 對(duì)照組（n=41）

2.2 干預(yù)前后焦慮、特質(zhì)應(yīng)對(duì)、希望指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮、特質(zhì)應(yīng)對(duì)（積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)）、希望指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者焦慮、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.555、3.052，P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者積極應(yīng)對(duì)、希望指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.218、5.820，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干-預(yù)前后焦慮、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、希望指數(shù)評(píng)分（±s）

表3 兩組患者干-預(yù)前后焦慮、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、希望指數(shù)評(píng)分（±s）

項(xiàng)目焦慮積極應(yīng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)希望指數(shù)時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=41）53.59±4.71 45.88±5.27 32.68±5.99 37.74±5.49 32.78±5.46 29.05±5.06 34.79±2.95 39.26±3.01對(duì)照組（n=41）53.64±4.41 51.77±4.28 32.41±4.62 33.95±5.17 32.66±5.05 31.98±3.49 34.81±2.79 35.28±3.18

3 討論

護(hù)理工作已不局限于診療工作的輔助內(nèi)容，更被作為一種軟服務(wù)[11]。護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)也不僅限于技術(shù)層面，除臨床療效外，醫(yī)患雙方將更多的注意力轉(zhuǎn)移到患者感受上，很多護(hù)理措施也意在提升患者的滿意度[12-14]。在臨床工作中部分護(hù)理人員的溝通能力較弱，對(duì)于患者提出的護(hù)理需求常無(wú)所適從。流程化溝通方式是一種以流程為導(dǎo)向的溝通方式，最早被應(yīng)用于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般由護(hù)理人員進(jìn)行循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的方式與患者進(jìn)行溝通，主要流程為接觸-介紹-溝通-詢(xún)問(wèn)-回答-離開(kāi)[15]。研究顯示，在部分美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，流程化溝通方式的應(yīng)用使患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度由不到40%上升至99%[16-17]。

食管癌是胸外科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患者常因進(jìn)行性吞咽困難等癥狀就診，若患者未能進(jìn)行及時(shí)診療，晚期則完全不能進(jìn)食，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)表現(xiàn)；部分患者還會(huì)因腫瘤侵襲發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、主動(dòng)脈破裂、食管-氣管瘺、肺部感染等并發(fā)癥。手術(shù)是公認(rèn)的治療食管癌的首選治療方式，但是目前常采用的開(kāi)放術(shù)式及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥是所有患者必須面臨的挑戰(zhàn)。大多數(shù)食管癌患者為40歲以上的男性，是家庭的頂梁柱，所以患病對(duì)整個(gè)家庭而言是一個(gè)沉重的打擊。中國(guó)部分患者對(duì)食管癌的了解還停留在主觀意識(shí)或道聽(tīng)途說(shuō)所獲得的信息，并且隨著食管癌的進(jìn)展，患者可以切身感受到由最初的吞咽困難到無(wú)法進(jìn)食的變化過(guò)程，其心理負(fù)擔(dān)較大。另外，各類(lèi)檢查或因?yàn)椴∏樾枰邮艿妮o助放化療使大部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，感覺(jué)自己成為家庭的累贅。

流程化溝通不僅涉及護(hù)理學(xué)和心理學(xué)，還涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、系統(tǒng)科學(xué)理論、人際溝通和人際關(guān)系等多學(xué)科，護(hù)理人員是溝通的主導(dǎo)者，首要對(duì)象為患者本人，其次為患者的主要照顧者。根據(jù)溝通功能，可以將流程化溝通分為交際性溝通、評(píng)估性溝通和治療性溝通，此三者相輔相成、密不可分[18-19]。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組患者信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿評(píng)分及健康素養(yǎng)總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者焦慮、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者積極應(yīng)對(duì)、希望指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這些結(jié)果提示流程化溝通可以明顯改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從客觀角度對(duì)自己所患疾病進(jìn)行審視，消除不必要的憂慮。溝通過(guò)程中可能出現(xiàn)部分護(hù)理人員缺乏自信和技巧，主要表現(xiàn)為不能根據(jù)每位患者的實(shí)際情況尤其是心理狀況進(jìn)行針對(duì)性溝通，無(wú)法隨機(jī)調(diào)整溝通的內(nèi)容從而無(wú)法達(dá)到患者的心理預(yù)期，造成此現(xiàn)象的主要原因是護(hù)理教育中缺少社會(huì)科學(xué)類(lèi)課程以及護(hù)理人員缺乏對(duì)患者心理的細(xì)致探索[20]。因此，后期工作可在新入職護(hù)理人員培訓(xùn)中加入更多的人文社科類(lèi)知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)，將流程化溝通逐漸從禮節(jié)性溝通、陳述性溝通上升至高層次的分享情感的溝通。

流程化溝通在溝通理念與護(hù)患關(guān)系上有明顯的先進(jìn)性；在前期培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，需要一線護(hù)理人員對(duì)流程化溝通的本質(zhì)有理性的認(rèn)識(shí)與理解。臨床工作中，最重要的是掌握流程化溝通每個(gè)步驟的內(nèi)容，并將復(fù)雜的理論變?yōu)閷?shí)際行動(dòng)，敏銳地捕捉患者需求，并達(dá)到其預(yù)期。流程化溝通改變了傳統(tǒng)的護(hù)士宣講及患者傾聽(tīng)的古板模式，使雙方均參與整個(gè)過(guò)程。本研究在原發(fā)性食管癌手術(shù)患者的護(hù)理工作中應(yīng)用了這種較為新穎的護(hù)理模式，效果較好，可有效提升原發(fā)性食管癌手術(shù)患者的健康素養(yǎng)，改善其心理狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。