超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌患者的癥狀群研究

張雪花，郭玉嬌，王如，周立群，李鑫

解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京 100853

20世紀(jì)90年代，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融（ultrasound-guided percutaneous microwave ablation，UPMWA）逐漸用于臨床肝癌的治療，其具有熱效率高、創(chuàng)傷小、原位滅活腫瘤徹底和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，成為各期肝癌患者優(yōu)先選擇的微創(chuàng)治療方式之一，其療效可與外科根治性手術(shù)切除相媲美[2]。但UPMWA在治療腫瘤的同時(shí)，可導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、疲乏、血壓升高和肝功能異常等一系列癥狀，甚至部分癥狀聚集成群，以“癥狀群”的形式出現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)外尚未見關(guān)于UPMWA治療原發(fā)性肝癌相關(guān)癥狀群的研究報(bào)道。2005年，Kim等[3]在概念分析的基礎(chǔ)上將癥狀群定義為：由2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)且較穩(wěn)定的癥狀組成，并與其他癥狀群相互區(qū)別，一個(gè)癥狀群內(nèi)的癥狀可能由不同的病理機(jī)制引起。既往研究多關(guān)注單個(gè)癥狀的發(fā)生機(jī)制及管理策略，隨不良反應(yīng)癥狀群概念的建立，癥狀群較單個(gè)癥狀與患者生活干擾、生活質(zhì)量及預(yù)后的相關(guān)性得到一致認(rèn)同，因此，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行癥狀群的研究具有重要意義。本研究探討UPMWA治療肝癌的癥狀種類、發(fā)生率、嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的干擾程度，分析原發(fā)性肝癌患者癥狀群種類及群內(nèi)癥狀關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選擇2017年3月至2017年12月在解放軍總醫(yī)院接受UPMWA治療的151例原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或病理活檢確診為肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“肝癌”）；②首次接受UPMWA治療；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；④年齡≥18歲；⑤神志清楚，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前患有精神疾病；②疾病嚴(yán)重，不能完成調(diào)查；③調(diào)整治療方案的患者；④家屬要求對(duì)病情保密。因調(diào)整治療方案退出研究者31例，共納入120例原發(fā)性肝癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

由4名統(tǒng)一接受培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)120例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)間選擇為治療后48～72 h。問卷填寫前，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解釋調(diào)查目的、問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，征得患者同意，簽署知情同意書，若患者不能自行填寫，則由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助填寫。問卷完成后即刻收回，并由2名調(diào)查人員對(duì)問卷填寫的完整性等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)是否為有效問卷，最終獲得有效問卷120份。

1.3 調(diào)查量表

1.3.1 基線資料調(diào)查表 采用基線資料調(diào)查表采集120例原發(fā)性肝癌患者的一般人口學(xué)資料和疾病狀況，一般人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況和醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源；疾病狀況包括確診時(shí)間、并發(fā)癥、是否合并肝硬化、是否合并門靜脈癌栓、卡氏功能狀態(tài)（karnofsky performance status，KPS）評(píng)分、肝功能Child-Pugh分級(jí)和腫瘤分期。

1.3.2 M.D安德森癥狀評(píng)估量表中文版 M.D安德森癥狀評(píng)估量表中文版（the Chinese version of the M.D Anderson symptom inventory，MDASI-C）[4]是由美國(guó)Texas大學(xué)Anderson癌癥中心編制的癥狀評(píng)估量表，于2004年由Wang等[5]漢化，信效度較好，適用于中國(guó)癌癥患者。該量表由兩部分共19個(gè)條目組成，其中，第一部分共13個(gè)條目，包括疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲下降、昏昏欲睡、口干、悲傷、嘔吐和麻木，主要評(píng)估既往24 h腫瘤患者這13種癥狀的嚴(yán)重程度；第二部分評(píng)估上述13種癥狀對(duì)一般活動(dòng)、工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）、情緒、行走、與他人關(guān)系和生活樂趣等6個(gè)日常生活方面的干擾程度。各條目均采用數(shù)字評(píng)分法計(jì)分，總分0～10分，0分表示無(wú)癥狀或無(wú)干擾，10分表示能想象的最嚴(yán)重的癥狀或最嚴(yán)重干擾。由于MDASI-C量表缺少嚴(yán)重程度劃分的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究依據(jù)疼痛和疲乏程度進(jìn)行嚴(yán)重程度劃分，將癥狀及干擾程度評(píng)分1～4分判定為輕度，5～6分判定為中度，≥7分判定為重度[6]。

1.3.3 原發(fā)性肝癌特異性癥狀模塊 原發(fā)性肝癌特異性癥狀模塊（the symptom module specific for primary liver cancer，TSM-PLC）[7]，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為 0.84，內(nèi)容效度為 0.91；共包括腹脹、腹瀉、體重減輕、黃疸、瘙癢和發(fā)熱6個(gè)癥狀條目，記分方法及程度劃分與MDASI-C量表相同。

1.4 癥狀群分析

以Cronbach’s α系數(shù)評(píng)估癥狀群信度，采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)因子分析和Cronbach’s α系數(shù)分析癥狀間相互關(guān)系并確定癥狀群，將癥狀發(fā)生率＜10%的癥狀不納入癥狀群分析[8]。本研究進(jìn)行因子分析時(shí)無(wú)癥狀發(fā)生率＜10%的癥狀，因此，19個(gè)癥狀全部納入因子分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；以Cronbach’s α系數(shù)評(píng)估癥狀群信度；采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)因子分析和Cronbach’s α系數(shù)分析癥狀間相互關(guān)系并確定癥狀群。

2 結(jié)果

2.1 120例原發(fā)性肝癌患者的基線資料

本研究共納入120例原發(fā)性肝癌患者，其中男107例，女13例；年齡26～83歲，平均年齡（58.00±9.71）歲；病程0.5～198個(gè)月，平均（44.43±37.59）月；KPS評(píng)分90～100分；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)110例，B級(jí)10例；文化程度：高中及以下65例，?？萍耙陨?5例；異地就醫(yī)98例，本地就醫(yī)22例；經(jīng)濟(jì)壓力：認(rèn)為疾病治療的經(jīng)濟(jì)壓力較輕或中度51例，認(rèn)為疾病治療的經(jīng)濟(jì)壓力較重或非常重69例；接受其他治療：肝臟手術(shù)部分切除37例，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoemboliza-tion，TACE）治療52例；TNM分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例；并發(fā)癥：乙肝102例，丙肝14例，肝硬化109例，食管-胃底靜脈曲張26例，高血壓29例，糖尿病25例。

2.2 UPMWA術(shù)后原發(fā)性肝癌患者M(jìn)DASI-C量表癥狀發(fā)生情況和嚴(yán)重程度

UPMWA術(shù)后，原發(fā)性肝癌患者M(jìn)DASI-C量表評(píng)分最高的癥狀為疼痛，其次為疲乏和口干，雖然發(fā)生率較高，但程度均以輕度為主。癥狀主要影響日常生活的情緒、一般活動(dòng)和行走，影響程度均以輕度為主。（表1）

表1 UPMWA術(shù)后原發(fā)性肝癌患者M(jìn)DASI-C量表癥狀發(fā)生情況和嚴(yán)重程度（n=120）

2.3 UPMWA術(shù)后原發(fā)性肝癌患者的癥狀群分析

共19個(gè)癥狀納入因子分析，析出4個(gè)癥狀群，方差累積貢獻(xiàn)率為60.27%。癥狀群1（因子1）：疼痛癥狀群，包括疼痛、疲乏和氣短；癥狀群2（因子2）：病感癥狀群，包括黃疸、麻木、悲傷、瘙癢和健忘；癥狀群3（因子3）：消融相關(guān)癥狀群，包括發(fā)熱、體重減輕、嘔吐、食欲下降和腹脹；癥狀群4（因子4）：消化系統(tǒng)癥狀群，包括腹瀉、睡眠不安、苦惱、惡心、口干和昏昏欲睡。4個(gè)癥狀群內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α分別為0.61、0.70、0.70、0.78，均顯示內(nèi)部一致性良好。（表2）

3 討論

接受UPMWA的肝癌患者圍手術(shù)期癥狀多不明顯，以輕度為主，對(duì)日常生活的干擾程度輕微，與TACE患者的癥狀明顯干擾日?；顒?dòng)存在差異[6]。本研究結(jié)果顯示，接受UPMWA的肝癌患者存在多個(gè)癥狀，評(píng)分最高的為疼痛，其次為疲乏和口干，癥狀發(fā)生率76.67%～81.67%，嚴(yán)重程度以輕度為主，為53.68%～66.33%。微波消融治療相關(guān)疼痛主要與侵入性操作及消融病灶位置相關(guān)[9]，具有一定可預(yù)見性，且與疲乏密切相關(guān)，甚至互為因果。癌因性疲乏廣泛存在于惡性腫瘤患者中，與疼痛、手術(shù)、化療、疾病消耗及心理壓力等密切相關(guān)[10]。微波消融治療是靜脈麻醉下的微創(chuàng)治療方式，消融后壞死腫瘤組織的分解吸收，可在一定程度上導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適和機(jī)體消耗，短時(shí)間加重患者的疲乏程度?？诟膳c檢查前后、治療前后的禁食禁水有關(guān)。這些癥狀對(duì)日常生活干擾程度均較輕微，以情緒、一般活動(dòng)和行走為主。對(duì)輕度、臨床普遍發(fā)生的癥狀，醫(yī)護(hù)人員常采用無(wú)作為（即繼續(xù)觀察）的方式進(jìn)行管理，這種管理方式可加重患者的無(wú)助感和被忽視感。因此，癥狀管理不應(yīng)僅局限于對(duì)嚴(yán)重癥狀的處理，應(yīng)從生理、心理及社會(huì)層面進(jìn)行綜合管理。

表2 UPMWA術(shù)后肝癌患者癥狀因子載荷矩陣分析

本研究為國(guó)內(nèi)外首次對(duì)UPMWA治療原發(fā)性肝癌患者的癥狀進(jìn)行因子分析的研究，結(jié)果顯示，肝癌患者經(jīng)歷的癥狀為19個(gè)，聚集為4個(gè)癥狀群。

疼痛癥狀群包括疼痛、疲乏和氣短。肝臟與多個(gè)重要組織器官鄰近，消融治療導(dǎo)致的疼痛與消融部位密切相關(guān)[9]。鄰近膈肌及肝表面的病灶消融后疼痛明顯，導(dǎo)致呼吸幅度受限，部分患者出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液，有效呼吸面積減少，甚至出現(xiàn)呼吸困難[11]。深大呼吸及有效咳嗽在預(yù)防消融后粘連的同時(shí)可加重疼痛，而患者因懼怕疼痛加重而控制呼吸幅度可導(dǎo)致呼吸淺快；此外，疼痛可使患者的活動(dòng)受到限制，止痛藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可導(dǎo)致患者昏昏欲睡。Prue等[12]研究表明，腫瘤患者治療前后，癌因性疲乏的發(fā)生率分別為39%～90%與19%～38%。肝癌疾病本身及治療可引起肝功能不全，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子分泌和滅活異常，產(chǎn)生疲乏[13]；UPMWA期間長(zhǎng)時(shí)間禁食對(duì)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響等，均會(huì)導(dǎo)致甚至加重患者疲乏。研究顯示，對(duì)癥狀群中的關(guān)鍵癥狀進(jìn)行治療可間接影響癥狀群內(nèi)的其他癥狀[10]。疼痛是疼痛癥狀群中的關(guān)鍵癥狀，與其他兩個(gè)癥狀的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行干預(yù)，有利于控制其他癥狀。

病感癥狀群包括黃疸、麻木、悲傷、瘙癢和健忘。肝癌患者大多伴有慢性肝炎病史，隨著疾病進(jìn)展，以及藥物、手術(shù)治療等對(duì)肝功能的影響，除各種軀體不適外，患者還會(huì)出現(xiàn)黃疸、水腫、腹部膨隆、瘙癢、皮膚和鞏膜黃染等癥狀。肝癌預(yù)后差、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、需頻繁治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因，常使患者產(chǎn)生悲哀、焦慮等負(fù)性情緒[14]，影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。

消融相關(guān)癥狀群包括發(fā)熱、體重減輕、嘔吐、食欲下降和腹脹。發(fā)熱主要是因?yàn)橄谥委熀螅瑱C(jī)體分解、吸收壞死組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的吸收熱，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫力[15-16]，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體消耗。麻醉、鄰近胃腸腫瘤的消融可刺激胃腸道，并導(dǎo)致肝功能一過性升高，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐和食欲下降癥狀。發(fā)熱導(dǎo)致的機(jī)體消耗、消融治療后的嘔吐、食欲下降及圍手術(shù)期禁食禁水（術(shù)前禁食水6～8 h、術(shù)后禁食水6 h、高危風(fēng)險(xiǎn)患者禁食水24～72 h）均會(huì)產(chǎn)生自身消耗，體重減輕是導(dǎo)致肝癌、肝硬化和慢性肝炎等患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素[17]，大部分原發(fā)性肝癌患者伴有慢性肝炎和肝硬化病史，成為營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，而體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀之一。

消化系統(tǒng)癥狀群包括腹瀉、口干、惡心、睡眠不安、苦惱和昏昏欲睡。腹瀉、口干是肝功能失代償?shù)陌Y狀與體征。腹瀉、口干癥狀可給患者帶來(lái)心理壓力，使患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響睡眠質(zhì)量。這些不適癥狀互為因果，相互影響，在一定程度上加重患者對(duì)其他不適癥狀的體驗(yàn)。隨著疾病得到控制，肝功能得到改善，相關(guān)癥狀可得到有效緩解。

UPMWA治療肝癌是近年來(lái)逐漸興起的新技術(shù)，臨床效果可媲美傳統(tǒng)外科手術(shù)切除，UPMWA具有微創(chuàng)、可視、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、療效肯定和并發(fā)癥少等的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者經(jīng)歷的癥狀以癥狀群形式體現(xiàn)，癥狀程度及對(duì)日常生活干擾程度均為輕度，癥狀具有普遍性且發(fā)生率高。臨床對(duì)輕度癥狀多以無(wú)作為的方式處理，會(huì)對(duì)患者生理、心理造成一定影響。臨床應(yīng)全面、系統(tǒng)評(píng)估患者經(jīng)歷的癥狀、癥狀群、嚴(yán)重程度和對(duì)日常生活的干擾程度，明確癥狀群內(nèi)關(guān)鍵癥狀及群內(nèi)癥狀關(guān)聯(lián)性，為進(jìn)一步以關(guān)鍵癥狀治療、護(hù)理提供參考。應(yīng)給予肝癌患者針對(duì)性干預(yù)、控制，提高UPMWA治療原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量。