原發(fā)性肝癌患者的睡眠狀況調(diào)查及其影響因素分析

索景歡，楊東煒，李國明

朝陽市中心醫(yī)院1導(dǎo)管室，2普外二科，遼寧 朝陽 122000

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病例數(shù)分別占全球和中國腫瘤發(fā)病總例數(shù)的5.6%和12.9%[1]，中國每年約有38.3萬人因肝癌死亡，占全球肝癌死亡病例數(shù)的51.0%，嚴(yán)重增加了中國的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。相關(guān)研究對(duì)肝癌的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導(dǎo)致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為65.9%和58.4%；丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染導(dǎo)致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為27.3%和28.6%；黃曲霉毒素引起的男性和女性肝癌患者死亡的比例均為25.0%；酒精飲用導(dǎo)致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為23.4%和2.2%；吸煙導(dǎo)致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為18.7%和1.0%。總體而言，86%的肝癌患者的病死率和發(fā)病率（男性病死率為88%，女性病死率為78%）可歸因于以上5種可改變的危險(xiǎn)因素[3]。疼痛嚴(yán)重程度的增加與健康相關(guān)功能的惡化有關(guān)，對(duì)睡眠也有著十分嚴(yán)重的影響[4]。而在肝癌患者疼痛情況的研究中，發(fā)現(xiàn)患者的睡眠質(zhì)量、疼痛程度和其他癥狀評(píng)估對(duì)晚期肝癌患者的管理起到明顯的改善作用[5-6]。因此，本研究對(duì)原發(fā)性肝癌患者的睡眠狀況及其影響因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2017年6月朝陽市中心醫(yī)院收治的肝癌患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理明確診斷為原發(fā)性肝癌，且經(jīng)開腹手術(shù)治療；②術(shù)后住院時(shí)間大于2周，隨訪時(shí)間大于4周；③意識(shí)清晰，表述清楚；④能夠配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重疾?。虎诖嬖趪?yán)重精神疾病等，不能配合研究；③口服鎮(zhèn)痛類藥物；④參與其他臨床研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 問卷調(diào)查方法

采用自擬調(diào)查問卷對(duì)所有患者的基線資料（如姓名、性別、年齡、文化程度、收入狀況、醫(yī)保狀況等）、日常睡眠情況、術(shù)后睡眠情況、術(shù)后疼痛情況、睡眠情況對(duì)患者生活質(zhì)量的影響等進(jìn)行調(diào)查。由研究人員統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，并對(duì)調(diào)查問卷中患者疑惑之處進(jìn)行解釋，但不能引導(dǎo)患者做出選擇。本次調(diào)查共發(fā)放問卷128份，回收有效問卷128份，有效回收率為100%。調(diào)查問卷的Cronbach α為0.849。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）問卷[7]對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)前和術(shù)后72 h的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：該問卷由18個(gè)條目組成7個(gè)成份，每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量較好，＞7分為睡眠障礙；PSQI總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。采用5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（the 5-point verbal rating scale，VRS-5）[8]對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行調(diào)查：1分，無疼痛；2分，輕微疼痛；3分，中度疼痛；4分，重度疼痛；5分，劇痛。其中1～2分視為無疼痛，3～5分視為有疼痛。采用廣泛性焦慮量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）和9項(xiàng)患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）對(duì)患者的情緒健康進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，兩者任一陽性或均為陽性時(shí)為情緒較差，兩者均為陰性時(shí)為情緒較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類-變量比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型對(duì)原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同睡眠狀況原發(fā)性肝癌患者臨床特征的比較

PSQI問卷調(diào)查結(jié)果顯示：PSQI總分≤7分者36例，作為睡眠質(zhì)量較好組；PSQI總分＞7分者92例，作為睡眠障礙組。兩組患者的疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源及年齡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 睡眠質(zhì)量較好組和睡眠障礙組原發(fā)性肝癌患者臨床特征的比較

2.2 原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：有疼痛、情緒較差、文化程度低（高中及以下）、自費(fèi)、年齡≥60歲的原發(fā)性肝癌患者的PSQI總分高于無疼痛、情緒較好、文化程度高（本科及以上）、非自費(fèi)、年齡＜60歲的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別原發(fā)性肝癌患者的PSQI總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 128例原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析

2.3 原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示：有疼痛、情緒較差和自費(fèi)是原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表3）

表3 128例原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量影響因素的多元Logistic回歸模型分析

3 討論

肝癌作為一種消耗性惡性疾病對(duì)患者的傷害極大，多數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等精神問題，嚴(yán)重的威脅了患者的生命安全[10]。劉倩楠等[11]對(duì)慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示3組患者均存在不同程度的睡眠問題，其中肝癌患者的睡眠問題最為嚴(yán)重。臨床工作期間發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的睡眠問題較為突出和普遍。好的睡眠有利于患者的體力恢復(fù)，尤其是腫瘤患者，更需要一個(gè)好的睡眠。因此，本研究針對(duì)原發(fā)性肝癌患者的睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查，分析原發(fā)性肝癌患者的睡眠狀況和影響睡眠質(zhì)量的主要因素，以期為原發(fā)性肝癌患者現(xiàn)有睡眠問題的防治提供有效的理論依據(jù)。

本研究對(duì)128例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了睡眠質(zhì)量調(diào)查，依據(jù)疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源、年齡、性別進(jìn)行二分類比較性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源、年齡可能對(duì)原發(fā)性肝癌患者的睡眠質(zhì)量有影響。文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源和年齡對(duì)患者的睡眠質(zhì)量有影響，主要是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊邔?duì)疾病的認(rèn)知度較好，且年齡＜60歲，文化程度較高的患者的社會(huì)職業(yè)也相對(duì)較好，對(duì)于收入和醫(yī)療費(fèi)用方面的擔(dān)憂程度較低。相關(guān)研究表明，疼痛情況與肝癌患者的睡眠狀況有著密切的聯(lián)系[12-13]，由此可見，本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果較為一致。因此，針對(duì)原發(fā)性肝癌患者的疼痛應(yīng)該給予治療，如指導(dǎo)患者合理用藥，適當(dāng)?shù)慕o予心理疏導(dǎo)等非藥物治療。除了疼痛之外，影響睡眠的另外一個(gè)主要因素就是情緒狀況。相關(guān)研究報(bào)道，睡眠障礙和抑郁在肝癌患者中呈正相關(guān)，且共同發(fā)生，抑郁癥是原發(fā)性肝癌患者睡眠障礙與疲勞之間關(guān)系的重要機(jī)制[14-15]。肝癌患者的消極情緒直接影響到患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量和治療效果，這也提示醫(yī)療工作者需要對(duì)患者的情緒引起重視，在治療疾病的同時(shí)應(yīng)考慮患者的情緒波動(dòng)，避免因情緒惡化而影響治療效果。本研究在對(duì)患者文化程度的研究中發(fā)現(xiàn)，文化程度低的患者睡眠質(zhì)量較文化程度高的患者差，其中明顯的界限在高中階段。相關(guān)研究認(rèn)為，患者的文化程度、生活習(xí)慣和生活經(jīng)歷等，均會(huì)對(duì)患者形成不同程度的心理、身體負(fù)擔(dān)[16]。在對(duì)腫瘤患者受教育程度和疾病風(fēng)險(xiǎn)分析上，兩者之間存在相關(guān)性[17]。而在老年腫瘤學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，家庭和醫(yī)師之間可能存在不同的醫(yī)療保健價(jià)值觀及文化問題，患者的文化程度高有助于醫(yī)療工作者對(duì)其身心健康進(jìn)行管理[18]。但是本研究對(duì)文化程度進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，文化程度并非原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。在醫(yī)療費(fèi)用來源問題上，55.47%（71/128）的患者為自費(fèi)，該部分患者的睡眠狀況明顯差于醫(yī)保（非自費(fèi)）患者。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，自費(fèi)是原發(fā)性肝癌患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，自費(fèi)患者睡眠質(zhì)量惡化的發(fā)生率是有醫(yī)?；颊叩?.58倍，由此可以看出原發(fā)性肝癌患者還存在治療費(fèi)用的問題，自費(fèi)患者缺少治療費(fèi)用的保障，在這種缺少保障的狀態(tài)下患者更容易缺乏安全感，思慮過多，直接影響睡眠質(zhì)量。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者存在一定的睡眠障礙，其獨(dú)立影響因素為疼痛情況、情緒狀況和醫(yī)療費(fèi)用來源。因此，在有睡眠障礙的原發(fā)性肝癌患者的醫(yī)療管理上，輔助患者降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減輕疼痛、改善不良情緒，有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。