胸部腫瘤外科電子病歷書寫質(zhì)量及常見問題分析△

張倩，劉蘊瑤，張曉莉，馬箐，趙格非，馬山蕊，方安，趙亮#

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050

2北京科技大學(xué)財務(wù)與會計系，北京 100083

3國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

4中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 1000200

病歷是醫(yī)療和臨床研究工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療糾紛時的重要法律證據(jù)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床研究的不斷深入及患者維權(quán)意識和法律意識的不斷增強，病歷書寫質(zhì)量的重要性日益凸顯[1-3]。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，它的出現(xiàn)極大程度地方便了醫(yī)務(wù)人員的書寫和查詢，提高了工作效率，但電子病歷提供的模塊和文件復(fù)制粘貼等功能也給臨床和教育帶來諸多不利影響[4-5]。本研究以中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科2018年住院醫(yī)師、在校研究生、進修醫(yī)師書寫的電子病歷為研究對象，分析電子病歷質(zhì)量缺陷及其原因，并探討對策，以提高醫(yī)師電子病歷的書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法隨機選取2018年6—10月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科病區(qū)還未出院患者的518份電子病歷作為研究對象。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[《6]電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[7]等有關(guān)規(guī)定，對電子病歷的主訴、現(xiàn)病史、體格/輔助檢查、病歷特點、診斷依據(jù)、擬診討論及鑒定依據(jù)等各項目的完整性、條理性及其他問題進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

518份電子病歷中，非小細胞肺癌病歷235份，占45.37%（63/235）；小細胞肺癌病歷63份，占12.16%（63/518）；縱隔腫瘤病歷78份，占15.06%（78/518）；食管癌病歷142份，占27.41%（142/518）；268份（51.74%）病歷由進修醫(yī)師書寫，172份（33.20%）病歷由在校研究生書寫，78份（15.06%）病歷由住院醫(yī)師書寫。（表1）

表1 518份電子病歷的基本信息

2.2 病歷項目/模塊分類電子病歷書寫不合格的情況

518份電子病歷中，共有76份（14.67%）電子病歷存在質(zhì)量缺陷，共計92處錯誤。其中主訴書寫不合格的病歷有9份，占11.84%（9/76）；現(xiàn)病史書寫不合格的有26份，占34.21%（26/76）；體格/輔助檢查書寫不合格的有11份，占14.47%（11/76）；病程記錄中的病歷特點書寫不合格的有16份，占21.05%（16/76）；病程記錄中的診斷依據(jù)書寫不合格的有17份，占22.37%（17/518）；擬診討論及鑒定依據(jù)書寫不合格的有13份，占17.11%（13/76）。在92處錯誤中，16.30%的錯誤是由住院醫(yī)師造成的，33.70%的錯誤是由在校研究生書寫造成的，剩余的50.00%的錯誤是由進修醫(yī)師書寫造成的。（表2）

表2 76份有質(zhì)量缺陷電子病歷的病歷項目/模塊分類書寫不合格情況[n=92]

2.3 按問題類型分類電子病歷書寫不合格的情況

對76份有質(zhì)量缺陷的電子病歷的書寫情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)雷同錯誤和輸入類錯誤最多，錯誤率分別為39.47%（30/76）和21.05%（16/76），其次為數(shù)字類錯誤、病灶部位描述錯誤及體格檢查記錄描述不一致，錯誤率分別為17.11%（13/76）、14.47%（11/76）、10.53%（8/76），且52.56%的錯誤是由進修醫(yī)師造成的。（表3）

注：按書寫錯誤類型分類統(tǒng)計時，重復(fù)出現(xiàn)的同一種錯誤，按1處錯誤計算

3 討論

3.1 常見問題原因分析

本次調(diào)查中，現(xiàn)病史（34.21%）、診斷依據(jù)（22.37%）、病歷特點（21.05%）等文字描述較多的項目書寫不合格較為普遍，其中書寫錯誤主要為敘述條理性差，內(nèi)容重復(fù)累贅或太過簡單，內(nèi)容前后矛盾、前后不一致等，具體原因分析如下。

3.1.1 雷同現(xiàn)象 醫(yī)師在書寫電子病歷時，本次住院記錄與既往住院記錄雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內(nèi)容與首次病程記錄雷同等。由于電子病歷的推廣使用，出現(xiàn)該類錯誤的比例較傳統(tǒng)筆寫病歷明顯增高，本研究中出現(xiàn)此類錯誤的比例為39.47%，其中53.33%的錯誤是由進修醫(yī)師書寫造成的。原因在于進修醫(yī)師在套用模板后，未修改和補充不同患者間類似癥狀的差別，故造成內(nèi)容相同、缺乏個性、雷同的病歷記錄。另外，醫(yī)院要求醫(yī)師在患者入院后24 h之內(nèi)完成入院記錄，在患者入院后8 h內(nèi)完成首次病程記錄[8]，嚴格的時間要求，造成部分病歷中出現(xiàn)入院記錄與首次病程記錄雷同的現(xiàn)象。

3.1.2 輸入錯誤等其他問題 電子病歷中錯別字和同音字較多，如“黏膜”寫成“粘膜”、“腫痛”寫成“中通”、“不適”寫成“不是”等。出現(xiàn)此類錯誤的比例為21.05%，其中由進修醫(yī)師造成的比例占50%，原因在于進修醫(yī)師來自不用的醫(yī)院，有不同的教育背景和寫作習(xí)慣，導(dǎo)致輸入電子病歷時，未使用標準術(shù)語而是按照常用習(xí)慣書寫，或是未認真檢查輸入結(jié)果。

3.1.3 數(shù)字類錯誤 電子病歷中描述發(fā)病診斷時間、住院治療次數(shù)等數(shù)值性記錄與實際情況不符合，或前后記錄不一致。如某主訴為“食管鱗癌術(shù)后3月余，要求第4次化療”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第3次（食管癌術(shù)后）”；現(xiàn)病史中為“患者2018年3月診斷為非小細胞肺癌，于我院行6周期化療”，既往史“患者2018年2月于我院行肺癌根治術(shù)”。出現(xiàn)此類錯誤的比例是17.11%，容易引起病情記錄不準確、治療差錯及報銷困難等問題。原因在于醫(yī)師書寫此類既往已有住院記錄的患者的病歷時會去套入以前的病史記錄，但在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時間、次數(shù)等進行相應(yīng)地修改。

3.1.4 病灶部位描述錯誤 電子病歷中描述患者病灶部位時，左、右、雙側(cè)與實際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)3月”，現(xiàn)病史為“患者于3月前發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)”，入院診斷為“左肺上葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”。本研究中此類錯誤的出現(xiàn)比例是10.53%，將影響該電子病歷的質(zhì)量，如果錯誤出現(xiàn)在影像報告描述、入院診斷等重要位置，容易引起治療部位的差錯，造成嚴重的醫(yī)療安全事故[9]。此類問題在傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的比例非常低，屬于電子病歷帶來的新問題，原因主要在于醫(yī)師在套用電子模板時沒有仔細核對實際病歷導(dǎo)致的選擇錯誤，或者雖進行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。

3.1.5 體格檢查記錄描述不一致 電子病歷中入院記錄中的體格檢查記錄與腫瘤情況（?？茩z查）檢查描述前后不符合。例如體格檢查中記錄“胸廓對稱無畸變，胸骨壓痛陰性”、“全身皮膚未見手術(shù)疤痕”，但是?？茩z查中又填寫“胸廓對稱無畸變，胸背部疼痛，左側(cè)胸壁可見長約20 cm切口”等。出現(xiàn)此類錯誤的比例是10.53%，主要原因在于電子化模塊中多數(shù)體格檢查項目有系統(tǒng)默認的選項，基本為正常的結(jié)果描述，但當(dāng)異常體征出現(xiàn)的時候，醫(yī)師容易忘記將正常的結(jié)果描述修改為異常的結(jié)果描述。

3.1.6 其他錯誤 除了以上常見錯誤，部分電子病歷在書寫時還存在其他問題：①內(nèi)容書寫有遺漏。如在校研究生和進修生在書寫主訴、現(xiàn)病史內(nèi)容時存在主要癥狀有遺漏，未能準確反映現(xiàn)病史主要問題。描述體格/輔助檢查時，重要陽性體征未詳細描述，且遺漏重要陰性體征。②條理不清晰。如在描述現(xiàn)病史、病歷特點時，書寫未按照時間順序來描述，顛來倒去；對多次出現(xiàn)的癥狀只是簡單地重復(fù)描述，未能進行歸納概括；反復(fù)描述某些陰性癥狀等。在診斷記錄中，診斷依據(jù)敘述僅為簡單地將患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果進行一一羅列，而不是從中選擇一些有診斷意義的癥狀、體征和輔助檢查來支持診斷，同時也未進行歸納和合理排列等。

3.2 相關(guān)建議

針對上述存在的常見問題，提高醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量，需要從加強對進修醫(yī)師和在校研究生的教育和優(yōu)化電子病歷的模塊功能兩方面入手。

3.2.1 加強進修醫(yī)師和在校研究生對病歷書寫的教育 醫(yī)院要加強進修醫(yī)師和在校研究生對病歷書寫的基本規(guī)范學(xué)習(xí)、電子病歷書寫要求及注意事項的專門培訓(xùn)。完善病歷的考核評估機制。目前本院要求研究生和進修醫(yī)師在各專業(yè)學(xué)習(xí)結(jié)束后完成5份紙質(zhì)病歷的書寫，醫(yī)院對病歷書寫的考核及評比均是在紙質(zhì)病歷記錄上進行評比。建議直接在電腦上對電子病歷進行評比考核，這樣容易發(fā)現(xiàn)電子病歷所特有的問題，從而提高醫(yī)師書寫電子病歷的水平和質(zhì)量。

3.2.2 加強醫(yī)師的責(zé)任性、強化法制觀念 病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟的依據(jù)和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過程中會使醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[10]。從進修醫(yī)師和在校研究生入院開始，對其進行法律意識教育，強化病歷書寫的證據(jù)意識和法律意識，保證病歷書寫的真實性、可靠性及嚴肅性。

3.2.3 加強臨床老師帶教的責(zé)任心 在臨床帶教過程中，嚴格篩選帶教老師，做好病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量控制。帶教老師應(yīng)每日查閱一次進修醫(yī)師和在校研究生的病歷書寫情況，及時修改輔導(dǎo)，強化“三基三嚴”知識理論，引導(dǎo)住院醫(yī)師、在校研究生以及進修醫(yī)師的觀察能力、理解能力、分析能力及邏輯思維能力。同時，教學(xué)管理部門每1～2周抽查1次，并記錄在冊，學(xué)習(xí)結(jié)束時作為考核評估的內(nèi)容之一。

3.2.4 優(yōu)化電子病歷的模塊功能 第一，加強電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度。目前本醫(yī)院電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度相對較低，不同科室及醫(yī)師對病程記錄、手術(shù)記錄等非結(jié)構(gòu)化模塊的寫作風(fēng)格和內(nèi)容不統(tǒng)一，造成模板種類繁多，出現(xiàn)的問題也是繁雜多樣，很難防范。而有統(tǒng)一格式和內(nèi)容的病案首頁（包括住院費用、自付費用、醫(yī)藥費用支付方式等費用信息）、入院記錄、體格檢查、腫瘤情況、輔助檢查等結(jié)構(gòu)化及半結(jié)構(gòu)化模塊的內(nèi)容，記錄相對完整和一致，出錯的概率較少[11]。據(jù)悉，美國Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心由于推行電子病歷，實現(xiàn)系統(tǒng)無縫連接及信息共享，使得急救過程中的出錯率降低了50%以上[12]。第二，利用信息技術(shù)對電子病歷不同模塊進行智能化關(guān)聯(lián)，設(shè)計自動糾錯功能。病歷書寫時可選擇性拷貝，書寫完成后進行自動糾錯，對不按模塊要求或是像上述左、右、雙側(cè)、時間不一致等容易出錯的問題，系統(tǒng)主動提出警告和自動標記，從而提高電子病歷的質(zhì)量。第三，建立電子病歷反饋和改進機制。目前國內(nèi)電子病歷軟件開發(fā)人員大多無醫(yī)學(xué)背景，缺乏臨床思維，導(dǎo)致目前使用的電子病歷模塊設(shè)計與臨床實際應(yīng)用脫節(jié)[13]。比如檢查結(jié)果信息庫中，開發(fā)者為了避免遺漏，將所有的可能項目均進行輸入，造成可選項目很多，使用時需要花很長的時間去尋找[14]。此時需要有臨床醫(yī)師與信息技術(shù)人員的相互溝通機制，將各科室常用選項進行智能排序，有效縮短查詢時間。

綜上所述，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志，是醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率的重要途徑，是分析討論不良事件、調(diào)解醫(yī)療護理糾紛、鑒定醫(yī)療事故等的重要依據(jù)。臨床帶教老師和相關(guān)管理部門應(yīng)針對電子病歷在臨床工作中暴露的常見問題，加強電子化病歷書寫培訓(xùn)教育和電子病歷格式化功能優(yōu)化，以提高醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量。