鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯用于經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

苗楊，張金良，孫燕

1鄭州市婦幼保健院麻醉科，鄭州 450012

2鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450004

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后疼痛刺激嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)與舒適度，若不能及時(shí)、有效地預(yù)防和處理，很可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后身心康復(fù)。由于術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制及對(duì)藥物的敏感度不同，單一的鎮(zhèn)痛模式往往不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，因此選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，尋求恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施與及時(shí)的處理方法對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)極為重要。腹橫肌平面阻滯技術(shù)是通過局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的間隙，從而阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配減輕腹部皮區(qū)切口疼痛的區(qū)域阻滯方法[1-2]。羥考酮作為新型的阿片類藥物，對(duì)內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且具有不良反應(yīng)少、不易蓄積、清除較快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。因此，本研究對(duì)鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯用于經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2017年3月于鄭州市婦幼保健院擇期行經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡為 30～60 歲；③體重為 49～73 kg；④能正確理解Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation score，RSS）、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)；⑤可接受腹橫肌平面阻滯；⑥近期未有β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物或鎮(zhèn)痛藥物等相關(guān)藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙或呼吸系統(tǒng)疾病者；②有認(rèn)知功能障礙、急慢性疼痛病史或精神病史者；③對(duì)本研究涉及藥物過敏或本身為過敏體質(zhì)者；④無法正確使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為鹽酸羥考酮組（Ⅰ組）和鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯組（Ⅱ組），每組40例。其中Ⅰ組患者的平均年齡（36.37±3.15）歲；平均體重（56.1±3.7）kg；手術(shù)時(shí)間80～150 min，平均（108.6±6.8）min。Ⅱ組患者的平均年齡（37.57±3.27）歲；平均體重（56.2±3.8）kg；手術(shù)時(shí)間 81～149 min，平均（109.5±8.3）min。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術(shù)前行常規(guī)監(jiān)測，如心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度等。開放上肢靜脈通道，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉，速率為10～30 ml/min，通過鼻氧管吸氧，氧氣流量設(shè)置為5 L/min。所有患者均在全身麻醉下行經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)至縫皮前緩慢靜脈注射2 mg鹽酸羥考酮，同時(shí)給予鹽酸羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），PCIA配方：0.8 mg/kg鹽酸羥考酮和10 mg托烷司瓊?cè)苤辽睇}水中并定容至100 ml，放入泵中，負(fù)荷量2 ml，背景劑量為2 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

Ⅱ組患者在手術(shù)結(jié)束后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，取仰臥位，然后掃描髂嵴與12肋之間腋窩前線區(qū)域，對(duì)穿刺點(diǎn)和周圍皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，超聲刀行為，選擇6～13 MHz高頻探頭，并用無菌薄膜進(jìn)行包裹，調(diào)整超聲儀參數(shù)，獲得滿意的腹橫肌平面圖像后，采用20 G神經(jīng)刺激阻滯針，在超聲探頭內(nèi)進(jìn)針，并在超聲引導(dǎo)下穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌到達(dá)腹橫肌平面，回抽無血，然后注射0.25%的羅哌卡因0.6 ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者術(shù)后1、3、6、12、24、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀態(tài)；并對(duì)兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物（鹽酸羥考酮）使用劑量、不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心、嘔吐、呼吸抑制等）及總體鎮(zhèn)靜滿意度進(jìn)行比較。

采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分為1～5分，其中1分表示非常不滿意，2分表示不太滿意，3分表示一般，4分表示比較滿意，5分表示非常滿意。采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的比較

術(shù)后1、6、12、24、48 h，Ⅱ組患者靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t靜息時(shí)=40.458、35.761、36.273、10.275、2.860，P＜0.01；t咳嗽時(shí)=73.818、54.709、60.686、20.010、8.041，P＜0.01）。術(shù)后1、6、12、24、48 h，Ⅱ組患者靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的Ramsay評(píng)分均明顯低于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t靜息時(shí)=11.097、-5.169、3.575、6.325、4.614，P＜0.01；t咳嗽時(shí)=15.890、15.494、22.379、3.802、9.516，P＜0.01）。（表1）

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較

術(shù)后48 h內(nèi)，Ⅱ組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于Ⅰ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.385，P=0.007）；Ⅱ組患者的鹽酸羥考酮使用劑量較Ⅰ組患者減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.029，P=0.012）；Ⅱ組患者的鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.698，P＜0.01）。（表2）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后48 h內(nèi)，Ⅰ組患者中，4例（10.0%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中惡心3例，嘔吐1例；Ⅱ組患者中僅1例（2.5%）患者出現(xiàn)嘔吐。兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制不良反應(yīng)。兩組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.853，P=0.356）。

表1 兩組患者術(shù)后不同-時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分（±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同-時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分（±s）

指標(biāo)VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分時(shí)間術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hⅠ組（n=40）靜息時(shí)2.48±0.16 3.35±0.17 3.56±0.18 2.21±0.13 1.10±0.13 2.67±0.14 2.19±0.17 2.31±0.13 2.71±0.16 2.63±0.15咳嗽時(shí)3.71±0.12 4.31±0.12 4.51±0.14 3.01±0.21 1.41±0.14 2.66±0.13 2.37±0.16 2.24±0.14 2.39±0.17 2.76±0.16Ⅱ組（n=40）靜息時(shí)1.12±0.14 2.03±0.16 2.14±0.17 1.91±0.12 1.02±0.12 2.31±0.15 2.01±0.14 2.21±0.12 2.51±0.12 2.47±0.16咳嗽時(shí)1.81±0.11 2.51±0.17 2.47±0.16 2.11±0.19 1.13±0.17 2.18±0.14 1.78±0.18 1.61±0.11 2.15±0.15 2.43±0.15

表2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況（±s）

表2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況（±s）

指標(biāo)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)鹽酸羥考酮使用劑量（mg）鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分11.7±2.4 34.4±4.3 3.8±0.4 3.9±1.2 25.3±3.8 4.3±0.6Ⅰ組（n=40） Ⅱ組（n=40）

3 討論

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)除了有由腹部皮膚、肌肉與壁腹膜創(chuàng)傷引起的切口痛外，還有術(shù)后使用縮宮素引起的較為強(qiáng)烈的內(nèi)臟痛[7]。若不能及時(shí)處理術(shù)后疼痛，機(jī)體便會(huì)產(chǎn)生一系列的生理、病理改變，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅能夠明顯減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還能夠加速患者康復(fù)，改善其預(yù)后。對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，單一用藥的效果往往不佳，且引起的不良反應(yīng)較多，因此臨床多采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

作為純阿片類受體，鹽酸羥考酮不僅能夠激動(dòng)μ受體從而抑制傷害性軀體疼痛，還能夠與κ受體結(jié)合減輕內(nèi)臟痛[7]。相關(guān)研究表明，羥考酮注射液可以通過激動(dòng)或拮抗不同的受體，有效降低術(shù)后促炎因子如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平，提高抑炎因子如白細(xì)胞介素-10的水平，在一定程度上減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，較好地維持細(xì)胞因子平衡，減少術(shù)后的免疫損傷，減輕患者疼痛[8-9]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后需要使用縮宮素以促進(jìn)子宮收縮從而減少出血，該種術(shù)后疼痛屬于一種較為強(qiáng)烈的內(nèi)臟痛，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[10]。早期給予舒芬太尼等阿片類藥物能夠達(dá)到催眠效果，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果一般，而鹽酸羥考酮在緩解內(nèi)臟痛方面的療效明顯優(yōu)于其他常規(guī)阿片類藥物。

腹橫肌平面阻滯技術(shù)是通過局部麻醉藥物阻滯支配切口痛的腹壁傳入神經(jīng)纖維，因此能夠有效地緩解腹部切口疼痛[11]。本研究將鹽酸羥考酮和腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合使用，結(jié)果顯示，Ⅱ組患者在術(shù)后1、6、12、24、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分均明顯低于Ⅰ組（P＜0.01），說明術(shù)后患者無論是在靜息狀態(tài)下還是在咳嗽狀態(tài)下，鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)羥考酮鎮(zhèn)痛，可能是二者聯(lián)合既能緩解腹部切口痛，還能緩解內(nèi)臟痛。相關(guān)研究表明，腹橫肌平面阻滯能夠明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[12]。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者鹽酸羥考酮使用劑量低于Ⅰ組患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)在一定程度上反映了患者鎮(zhèn)痛的迫切要求，也是反映鎮(zhèn)痛效果滿意與否的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于Ⅰ組，且Ⅱ組患者的鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分明顯高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明Ⅱ組的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，舒適度更高。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛較單純應(yīng)用鹽酸羥考酮PCIA有明顯優(yōu)勢，且不良反應(yīng)少。