甲狀腺全切術聯(lián)合預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效觀察

焦計凱，劉劍，張婷，王鐵柱，宋衛(wèi)東

晉州市人民醫(yī)院外科，河北 晉州 052260

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，多發(fā)于青壯年，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長迅速，但惡性程度較低，總體預后良好，其發(fā)生可能與高碘飲食、X線照射、性激素、家族遺傳等相關[1-3]。甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌等類型，其中乳頭狀癌是最常見的類型，占80%以上[4]。甲狀腺全切術是甲狀腺乳頭狀癌常用的手術方案，可以有效清除原發(fā)病灶，延長患者生存期。頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌主要的轉移方式，可增加局部復發(fā)風險，頸部淋巴結清掃徹底與否對患者預后具有重要影響[5]。目前就臨床頸部淋巴結陰性（cN0期）患者是否進行預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，尚未達成統(tǒng)一。本研究選取72例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的病歷資料，探討甲狀腺全切術聯(lián)合預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2012年1月至2015年1月晉州市人民醫(yī)院cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的病歷資料。納入標準：①參考《現(xiàn)代腫瘤學》第3版[6]，經(jīng)病理組織學證實為甲狀腺乳頭狀癌；②參考頸部淋巴結臨床評價標準[7]，頸部淋巴結均為陰性；③年齡18～75歲。排除標準：①合并其他器官嚴重疾??；②合并其他部位惡性腫瘤；③發(fā)生腫瘤遠處轉移；④甲狀腺部分切除術；⑤既往有甲狀腺手術史。根據(jù)納入排除標準，共納入患者72例，將2012年1月至2013年6月36例患者設為對照組，將2013年7月至2015年1月36例患者設為淋巴結清掃組。淋巴結清掃組中，男10例，女26例；年齡22～57歲，平均（39.58±7.15）歲；原發(fā)灶直徑0.6～1.7 cm，平均（1.12±0.23）cm；病灶部位：單側病灶33例，雙側病灶3例。對照組中，男8例，女28例；年齡23～55歲，平均（39.14±7.07）歲；原發(fā)灶直徑0.5～1.8 cm，平均（1.10±0.22）cm；病灶部位：單側病灶32例，雙側病灶4例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)灶直徑、病灶部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

淋巴結清掃組給予甲狀腺全切術聯(lián)合預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術治療，對照組給予單純甲狀腺全切術治療。①甲狀腺全切術：患者取仰臥位，墊高肩部，氣管插管全身麻醉成功后，于頸前沿皮紋行弧形領式切口，長度6～7 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，顯露甲狀腺，切除可疑結節(jié)，送快速冰凍病理檢查，證實為甲狀腺乳頭狀癌后，結扎切斷甲狀腺動脈和靜脈，鈍性分離甲狀腺峽部，切除甲狀腺側葉，注意保護甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。止血后，放置引流管，逐層縫合切口，將切除腺葉送檢。②預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術：在切除原發(fā)病灶后，暴露雙側喉返神經(jīng)，切開頸總動脈鞘，清掃沿喉返神經(jīng)分布的淋巴脂肪組織，繞過喉返神經(jīng)內(nèi)側，清掃氣管周圍與氣管前淋巴結與脂肪，注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要解剖結構。術后將切除淋巴結送檢。所有患者術后均口服左甲狀腺素鈉片2.2 μg/kg，根據(jù)促甲狀腺激素水平調整劑量。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者甲狀旁腺功能與血鈣水平，統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者進行為期3年的隨訪，比較兩組隨訪結果。①甲狀旁腺功能：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者術前、術后3天、術后7天血清甲狀旁腺激素水平。②血鈣水平：偶氮胂Ⅲ測定法檢測患者術前、術后3天、術后7天血鈣水平。③術后并發(fā)癥：觀察患者術后是否出現(xiàn)飲水嗆咳、乳糜漏、甲狀腺功能減退、低鈣血癥、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。④隨訪：對所有患者進行為期3年的隨訪，記錄頸部淋巴結轉移、腫瘤復發(fā)及死亡率，采用美國GE公司LOGIQ 7型彩色超聲診斷儀對患者上、中、下頸部及氣管旁進行探查，觀察頸部淋巴結轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀旁腺激素與血鈣水平的比較

術前淋巴結清掃組與對照組甲狀旁腺激素、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天、7天，淋巴結清掃組甲狀旁腺激素、血鈣水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者甲狀旁腺激素與血鈣水平的比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

淋巴結清掃組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹、飲水嗆咳、乳糜漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有術后并發(fā)癥均為暫時性癥狀，未發(fā)生永久性損傷，給予靜脈注射葡萄糖酸鈣等對癥治療后均恢復正常。（表2）

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 隨訪結果的比較

對所有患者進行為期3年的隨訪，淋巴結清掃組失訪1例，其余患者均成功隨訪，隨訪率為98.6%。在隨訪期間兩組均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及死亡病例。淋巴結清掃組術后3年出現(xiàn)1例淋巴結轉移患者，發(fā)生率為2.9%（1/35）；對照組術后3年出現(xiàn)8例淋巴結轉移患者，發(fā)生率為22.2%（8/36）；淋巴結清掃組淋巴結轉移率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.222，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，手術治療預后良好，但常發(fā)生頸部淋巴結轉移，影響患者預后，其中頸部Ⅵ區(qū)即中央?yún)^(qū)是轉移風險最高的部位。有學者指出，甲狀腺乳頭狀癌轉移率高，隱匿性強，預防性清掃頸Ⅵ區(qū)淋巴結可以清除潛在病灶[8]。但也有研究表明，頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術可能對喉返神經(jīng)與甲狀旁腺功能造成不同程度影響，存在過度治療的嫌疑，建議在證實淋巴結轉移后再行清掃術[9-10]。與此相反的意見是，受瘢痕增生影響，二次手術難度較高，易引起多種術后并發(fā)癥，并加重患者經(jīng)濟負擔，應一次性完成甲狀腺切除與頸部淋巴結清掃[10-11]。cN0期甲狀腺乳頭狀癌是否應預防性清掃頸Ⅵ區(qū)淋巴結，目前仍是國內(nèi)外學者爭論的焦點。

甲狀旁腺是內(nèi)分泌腺之一，呈圓形或橢圓形，位于甲狀腺背面，位置緊密，部分甲狀旁腺組織可深入甲狀腺。保護甲狀旁腺組織，避免甲狀旁腺功能減退，是甲狀腺全切手術的重要原則[12-13]。甲狀旁腺激素是一種多肽類激素，由甲狀旁腺主細胞分泌，負責調節(jié)鈣磷代謝。甲狀旁腺激素可以反映甲狀旁腺功能變化。在甲狀腺切除過程中，意外損傷或切除甲狀旁腺，阻斷甲狀旁腺血液供應，均可能導致甲狀旁腺激素分泌不足，引起血鈣濃度下降，誘發(fā)低鈣血癥[14]。本研究顯示，淋巴結清掃組患者術后3天、7天甲狀旁腺激素與血鈣水平均低于對照組，提示預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術可能對甲狀旁腺功能造成消極影響，導致甲狀旁腺激素與血鈣水平下降?？赡苡捎陬iⅥ區(qū)淋巴結清掃中傷及供應甲狀旁腺組織血液的頸部血管，導致術后甲狀旁腺功能減退。另外上甲狀旁腺位置相對固定，易于辨認，而下甲狀旁腺常與周圍淋巴脂肪組織混淆，導致在淋巴結清掃中被誤切，也在一定程度上影響甲狀旁腺激素分泌。因此手術中應強調精細操作，仔細辨認甲狀旁腺與淋巴結組織，盡可能減少甲狀旁腺意外損傷。喉返神經(jīng)是喉部主要運動神經(jīng)，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術嚴重并發(fā)癥，單側損傷可造成聲音嘶啞，雙側損傷可能引發(fā)窒息[15]。甲狀腺全切術與頸部Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術常直接涉及喉返神經(jīng)危險區(qū)，相關研究顯示，喉返神經(jīng)損傷風險隨著甲狀腺手術切除范圍擴大而上升[16]。本研究結果顯示，淋巴結清掃組患者聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術不會增加喉返神經(jīng)損傷風險，具有一定安全性。本研究在3年隨訪中發(fā)現(xiàn)，淋巴結清掃組淋巴結轉移率低于對照組，提示甲狀腺全切術聯(lián)合預防性頸部Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，可以在根治原發(fā)灶的同時，阻斷腫瘤細胞向頸側區(qū)轉移，減少淋巴結轉移風險，避免二次手術，對患者預后改善具有積極意義。

綜上所述，cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者在接受甲狀腺全切術的同時，進行預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，可以降低淋巴結轉移率，安全可行。但也需注意精細操作，減輕甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷。