尿膀胱腫瘤抗原在膀胱癌診斷中的臨床價值及相關(guān)性分析

薛玉泉，王振龍，張亞平，種鐵

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710000

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，男性發(fā)病率高于女性，尿路上皮非肌層浸潤性膀胱癌是最常見的病理組織學(xué)類型[1]。受環(huán)境因素和遺傳因素的影響，膀胱癌的發(fā)病率逐年上升。與大多數(shù)惡性腫瘤相同，膀胱癌的病變過程復(fù)雜多變，發(fā)病初期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，一過性或鏡下血尿是目前膀胱癌患者發(fā)病早期最常見的癥狀，但往往易被患者忽視[2]。此外，膀胱癌是一種轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率均較高的惡性腫瘤[3]，手術(shù)切除后仍需密切監(jiān)測患者的病情進展，因此，準(zhǔn)確診斷膀胱癌對術(shù)前篩查和術(shù)后監(jiān)測十分重要。目前，臨床常用的膀胱癌診斷方法包括影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查和尿脫落細胞學(xué)檢查等，但診斷效果并不理想[4]。由于腔內(nèi)特殊的生長環(huán)境，膀胱癌細胞分泌的特異性腫瘤抗原或蛋白可進入尿液，膀胱腫瘤抗原（bladder tumor antigen，BTA）對進入尿液的抗原或蛋白進行檢測，可用于臨床膀胱癌的診斷，但有研究顯示，BTA假陽性率較高[5]。本研究分析BTA在膀胱癌篩查中的臨床應(yīng)用價值及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年11月至2017年10月期西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的膀胱癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)膀胱鏡活檢或手術(shù)病理學(xué)檢查，確診為膀胱癌；②所有患者病理結(jié)果均由2名以上病理科主治醫(yī)師雙盲閱片確診；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受除膀胱癌手術(shù)外其他手術(shù)或放化療的患者；②合并有其他部位惡性腫瘤的患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入76例膀胱癌患者，作為膀胱癌組，其中男57例，女19例；年齡23～78歲，平均年齡（58.49±8.73）歲；初發(fā)59例，復(fù)發(fā)17例；血尿濃度≤50/hp共28例，＞50/hp共48例；TNM分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期31例，Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期17例；病理組織學(xué)分級依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）標(biāo)準(zhǔn)：低級別42例，高級別34例?；仡櫺苑治鐾诒驹菏罩蔚拿谀蛳到y(tǒng)良性疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不同程度的血尿、尿頻、尿急和尿痛等與膀胱癌相似的臨床癥狀；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實非膀胱腫瘤；②腎結(jié)石、腎功能下降等疾病的患者。共納入42例泌尿系統(tǒng)良性疾病患者，作為良性疾病組，其中男31例，女11例；年齡18～81歲，平均年齡（57.17±10.04）歲；泌尿系統(tǒng)炎癥19例，膀胱結(jié)石7例，前列腺肥大10例，腺性膀胱炎2例，不明原因血尿4例。

1.2 主要儀器與試劑

儀器：3K15低溫高速離心機購自德國SIGMA公司，BX43熒光顯微鏡購自日本奧林巴斯公司，電子分析天平購自上海玉研科學(xué)儀器有限公司，恒溫水浴搖床購自北京六一儀器廠，ZW-A微量振蕩器購自上海將來實驗設(shè)備有限公司，HWA-50D恒溫水浴鍋購自韓國Autonics公司，BIO-RAD 680型全自動酶標(biāo)儀購自美國伯樂公司，IB-02G-2C電熱恒溫培養(yǎng)箱購自韓國杰奧特公司。試劑：人BTA檢測試劑盒購自北京普恩光德生物科技公司，酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒購自上海莼試生物技術(shù)有限公司。

1.3 尿脫落細胞學(xué)檢查

膀胱鏡檢前采集所有患者40～50 ml中段尿液樣本，離心半徑為8 cm，2115 r/min離心5 min，棄上清液，向尿液沉淀物中加入甲醇與冰醋酸（3∶1）固定液，反復(fù)吹打混勻。取200 μl混合液滴于載玻片上，干燥，置于吖啶橙溶液中浸泡3～5 min。采用10 ml磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer solution，PBS）反復(fù)沖洗，置于CaCl2溶液中浸泡3～5 min，蓋上蓋玻片后，置于熒光顯微鏡下觀察。每份尿液樣本至少涂2張病理片，并于載玻片一端注明編號。由2名以上病理科主治醫(yī)師分別對結(jié)果進行判定，結(jié)果判定分為陰性、陽性和可疑。本研究中可疑結(jié)果按陽性結(jié)果處理，有一份結(jié)果判定為陽性，即按陽性結(jié)果處理。

1.4 BTA檢測

取10 ml中段尿液樣本，離心半徑為8 cm，2115 r/min離心5 min，取上清液，-20℃保存?zhèn)溆?。按照試劑盒說明書，采用ELISA法檢測尿液中BTA含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行-統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截斷點、靈敏度、特異度和曲線下面積（area under the curve，AUC），BTA和尿脫落細胞學(xué)檢查的AUC差異比較采用秩和檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BTA檢測與尿脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果比較

結(jié)果顯示，BTA檢測的AUC為0.891（0.748～0.935），明顯大于尿脫落細胞學(xué)檢查的0.657（0.525～0.768），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.881，P＜0.01）。BTA檢測的約登指數(shù)為0.797，診斷的最佳截斷點為91.74 ng/ml。選擇ROC曲線獲得的檢測閾值，比較兩組患者陽性檢測結(jié)果：膀胱癌組患者BTA濃度≥91.74 ng/m（l陽性）的比例和尿脫落細胞學(xué)檢查陽性率，明顯高于良性疾病組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（圖1、表1）

圖1 BTA和尿脫落細胞學(xué)檢查的ROC曲線

2.2 BTA檢測和尿脫落細胞學(xué)檢查在膀胱癌中的診斷價值

BTA檢測膀胱癌的靈敏度為89.47%（68/76），明顯高于尿脫落細胞學(xué)檢查的38.16%（29/76），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=43.335，P=0.000）；BTA檢測膀胱癌的特異度為85.71%（36/42），低于尿脫落細胞學(xué)檢查的特異度95.24%（40/42），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.243，P=0.265）。（表2）

表1 兩組患者BTA濃度和尿脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果的比較[n（%）]

表2 BTA和尿脫落細胞學(xué)檢查與病理診斷結(jié)果對照

2.3 BTA和尿脫落細胞學(xué)檢查診斷陽性與膀胱癌患者臨床特征的關(guān)系

不同血尿濃度、TNM分期、WHO組織學(xué)分級的膀胱癌患者BTA檢測陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡和發(fā)病情況的膀胱癌患者BTA檢測陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同TNM分期的膀胱癌患者尿脫落細胞學(xué)檢查陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、發(fā)病情況、血尿濃度和WHO組織學(xué)分級的膀胱癌患者尿脫落細胞學(xué)檢查陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 BTA陽性檢測結(jié)果和尿脫落細胞學(xué)陽性檢查結(jié)果與膀胱癌患者臨床特征的關(guān)系（n=76）

2.4 膀胱癌患者的臨床特征與BTA和尿脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，膀胱癌患者的血尿濃度、TNM分期和WHO組織學(xué)分級，與BTA檢測陽性呈正相關(guān)（P＜0.05）；TNM分期與尿脫落細胞學(xué)檢查陽性呈明顯正相關(guān)（P＜0.01）。（表4）

表4 膀胱癌患者的臨床特征與BTA檢測結(jié)果和尿脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)性分析

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近些年，雖然取得了一定的臨床療效，但由于膀胱癌高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率和預(yù)后差等特點，其病死率一直居高不下[6]。特別是近十年，中國環(huán)境惡化日益嚴重，人口老齡化進程加快，膀胱癌的發(fā)病率逐漸上升，嚴重威脅老年男性患者的生命健康，且早期膀胱癌的臨床表現(xiàn)不典型，患者多因出現(xiàn)間歇性血尿而就診[7]。目前，腹部膀胱彩超、靜脈尿路造影、尿脫落細胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查等是膀胱癌診斷的主要方法，但這些診斷方法均存在一定的弊端[9]，經(jīng)腹部膀胱彩超雖然簡便易行、靈敏度高，但不適用于早期膀胱癌或微小病灶的診斷[10]；靜脈尿路造影使用并不普遍，主要與造影劑易引起不良反應(yīng)有關(guān)[11]；尿脫落細胞學(xué)檢查靈敏度較低[12]；膀胱鏡檢查和病理活檢雖是膀胱癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)操作，可能導(dǎo)致二次感染，耐受性較差[13]。因此，膀胱癌分子生物學(xué)診斷技術(shù)逐漸受到關(guān)注。

膀胱腫瘤相關(guān)抗原是由膀胱腫瘤細胞分泌的人補體因子H相關(guān)蛋白，可與基底膜表面相關(guān)受體結(jié)合，釋放蛋白水解酶水解基底膜，從而使基底膜水解碎片成分釋放至膀胱尿液中形成高分子復(fù)合物，直接參與腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移過程，可作為膀胱癌早期發(fā)生和復(fù)發(fā)的特異性診斷標(biāo)志物之一[14-15]。本研究通過ELISA試劑盒檢測膀胱癌患者尿液中的BTA含量，ROC曲線分析顯示，BTA檢測的最佳截斷點為91.74 ng/ml，且AUC明顯大于尿脫落細胞學(xué)檢查，表明BTA檢查是靈敏度和特異度均較高的膀胱癌篩查手段。此外，膀胱癌組患者BTA≥91.74 ng/ml（陽性）的比例明顯高于良性疾病組患者，表明BTA可作為膀胱癌的特異性診斷標(biāo)志物，可將BTA檢查作為膀胱癌篩查的主要手段，但缺乏可靠的理論證據(jù)支持。本研究進一步探討了膀胱癌患者不同臨床特征對尿BTA水平的影響，結(jié)果顯示，膀胱癌患者尿BTA檢測陽性與患者血尿濃度、TNM分期和WHO組織學(xué)分級密切相關(guān)，表明惡性程度較高的浸潤性膀胱癌BTA水平也相對升高，尿BTA水平在一定程度上反映了膀胱癌的進展。

初發(fā)與復(fù)發(fā)性膀胱癌患者BTA檢測的陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與復(fù)發(fā)性膀胱癌患者仍然可以產(chǎn)生BTA相關(guān)蛋白有關(guān)。雖然BTA檢測的靈敏度和準(zhǔn)確度較高，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿濃度與膀胱癌患者BTA檢測陽性有關(guān)。很多泌尿系統(tǒng)良性疾病患者也可能會發(fā)生血尿或尿路移行上皮細胞破壞而致基底膜破壞，從而導(dǎo)致BTA假陽性；因此，BTA檢測仍不能完全取代膀胱鏡檢或病理組織活檢單獨作為膀胱癌篩查或隨訪技術(shù)，需考慮患者血尿濃度，并與其他疾病進行鑒別，建議聯(lián)合其他診斷手段進行膀胱癌篩查。

綜上所述，尿BTA檢查簡單快速，靈敏度和特異度較高，可用于膀胱癌早期篩查和術(shù)后監(jiān)測的無創(chuàng)性篩查，且可初步評估患者的疾病進展程度；但BTA檢測易受血尿濃度的影響，建議聯(lián)合其他診斷手段以提高膀胱癌篩查的準(zhǔn)確度。