鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)治療硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)性超高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離

石蓮軍 張?zhí)K 徐向忠 姚進 沈軼

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment，MHRD)是高度近視的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的確切機制仍不清楚，但與黃斑前玻璃體、視網(wǎng)膜表面膜、不斷增長的視軸所致的鞏膜后葡萄腫對視網(wǎng)膜持續(xù)的反向垂直和(或)切線方向的牽拉以及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)萎縮變薄等有關(guān)[1]。玻璃體切割硅油填充術(shù)是治療超高度近視MHRD的有效手段，由于超高度近視鞏膜后葡萄腫和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮更為嚴(yán)重，填充術(shù)后仍有部分患者裂孔不閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位不理想且易復(fù)發(fā)[2-3]。目前臨床上后鞏膜加固術(shù)也成為治療超高度近視MHRD的一種選擇[4]，但是用于后鞏膜加固的材料難以獲得，這大大限制了這一手術(shù)的發(fā)展。臨床上采用較多的是異體鞏膜，而異體鞏膜吸收后對黃斑區(qū)鞏膜后葡萄腫的限制作用就消失了。MEDPOR因其優(yōu)點及安全性在國內(nèi)外已被廣泛用于眼眶、耳廓、顱底等的修復(fù)整形[5-7]，因此本研究我們探索了一種新的手術(shù)方式：使用MEDPOR種植體+人造血管+環(huán)扎條帶制成的“三明治加壓塊”進行鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)，現(xiàn)回顧性分析了2016年6月至2018年1月在我院收治的10例硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)性超高度近視MHRD患者資料，并報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年6月至2018年1月在南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診的玻璃體切割硅油填充術(shù)后的復(fù)發(fā)性超高度近視MHRD患者10例(10眼)；其中男3例、女7例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：眼軸長度≥29 mm、脈絡(luò)膜及RPE萎縮變薄明顯，2～3級及鞏膜后葡萄腫深度>2 mm[8-9]；確診MHRD并行玻璃體切割硅油填充術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，但隨訪過程中視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)未進行其他治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼軸長度<29 mm、脈絡(luò)膜及RPE無或輕度萎縮變薄、0～1級及鞏膜后葡萄腫深度≤2 mm；特發(fā)性、其他原因所致的MHRD或合并其他部位裂孔；合并其他眼部和(或)全身疾病。

所有患者就診后均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、眼軸、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、FFA及眼眶CT檢查。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查，將視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力記錄便于統(tǒng)計[10]。

1.2手術(shù)方式所有患者均由同一術(shù)者行鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)，將MEDPOR種植體+人造血管+環(huán)扎條帶制成的“三明治加壓塊”(3 mm×4 mm)固定墊壓于黃斑區(qū)，術(shù)后行眼眶CT檢查明確加壓塊位置。術(shù)后6～12個月取出硅油。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪18個月，觀察并記錄所有患者術(shù)后并發(fā)癥、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位情況、黃斑裂孔閉合情況、術(shù)后視力、眼軸長度等指標(biāo)。對術(shù)后1周、1個月、3個月記錄數(shù)值進行統(tǒng)計分析。以視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層間隙消失為視網(wǎng)膜復(fù)位，仍存間隙為視網(wǎng)膜未復(fù)位；以黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損消失為黃斑裂孔閉合，仍存缺損為黃斑裂孔未閉合[11]。術(shù)后LogMAR視力減小0.3以上為視力提高，增大0.3以上為視力下降，前后差值小于0.3為視力穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1視力變化10眼患者中9眼術(shù)后BCVA較術(shù)前提高，1眼提高不明顯；四次檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=296.379，P<0.01)，且術(shù)前BCVA(1.549±0.256)、術(shù)后1周(1.152±0.166)及術(shù)后1個月(1.008±0.092)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.115、2.730，均為P<0.05)；術(shù)后3個月(0.986±0.054)與術(shù)后1個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明患眼術(shù)后1個月BCVA已逐漸提高到穩(wěn)定水平。

2.2眼軸長度所有患眼術(shù)后1周、1個月、3個月眼軸長度[(28.73±1.03)mm、(28.80±0.92)mm、(28.81±0.87)mm]與術(shù)前(32.27±1.18)mm比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.439，P<0.01)；術(shù)后1周與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.143，P<0.05)；但術(shù)后1周、1個月、3個月眼軸長度之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.636、0.120，均為P>0.05)，說明患眼術(shù)后1周眼軸有所縮短，此后眼軸長度趨于穩(wěn)定。

2.3裂孔閉合情況術(shù)后CT顯示10眼加壓塊均位于黃斑區(qū)，末次隨訪(即術(shù)后3個月)SD-OCT示10眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位，視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%；7眼黃斑裂孔完全閉合，3眼黃斑裂孔部分閉合。

2.4術(shù)后并發(fā)癥所有患眼術(shù)后墊壓片均在位，均未發(fā)生眼底出血、眼內(nèi)炎、渦靜脈回流障礙、眼前部缺血綜合征等并發(fā)癥，亦未發(fā)生使用材料相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

MHRD最常發(fā)生于高度近視，據(jù)統(tǒng)計，高度近視引發(fā)的MHRD占全球孔源性視網(wǎng)膜脫離的0.5%～5.0%，而中國患病人群占其中的9%～21%[12]。MHRD嚴(yán)重威脅著高度近視患者的視力。目前治療MHRD的方法主要有鞏膜外加壓、鞏膜縮短、玻璃體內(nèi)注氣、玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻瓣或移植以及氣體或硅油填充等多種方法聯(lián)合治療[13]。由于高度近視，尤其是超高度近視患者眼軸變長，鞏膜后葡萄腫的發(fā)生使視網(wǎng)膜相對變短，二者之間距離增加，同時脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，脈絡(luò)膜血供減少，視網(wǎng)膜黏附性也有所降低，術(shù)后復(fù)發(fā)仍是MHRD治療的一大難題[14]。本研究對10例玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)的超高度近視MHRD患者進行了鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)治療，取得了良好的治療效果。

鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)是一種利用特定的支撐材料加固后極部鞏膜擴張薄弱區(qū)的手術(shù)方式，在治療MHRD中已被證實可大大提高玻璃體切割術(shù)后未復(fù)位眼再次行鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)的復(fù)位率[4]。其作用原理是為鞏膜擴張的薄弱區(qū)提供支撐，減小視網(wǎng)膜鞏膜之間的距離，改變鞏膜后葡萄腫狀態(tài)，同時可以減小視網(wǎng)膜受到的牽拉力，防止病變進一步發(fā)展。

臨床上采用較多的鞏膜外黃斑墊壓材料是異體鞏膜，但其可被吸收，吸收后對黃斑區(qū)鞏膜后葡萄腫的限制作用就消失了。江選峰等[15]對其他可選用材料進行了分析，硅膠海綿因其彈性和壓縮性，長期墊壓效果有限，且可能對眼眶內(nèi)組織，尤其視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫損傷，同時其組織相容性差，易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，這些原因使其難以作為黃斑區(qū)墊壓的臨床常規(guī)選材普及。MEDPOR種植體是一種國內(nèi)外均有文獻報道的新型的人體修補材料，這種新型材料有良好的組織相容性和良好的剛性，能形成有效的加壓嵴，從而起到長遠(yuǎn)的墊壓效果，且對眼睛正常功能沒有明顯的不良影響，是鞏膜外黃斑外墊壓材料的新選擇。鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)能否成功的另一關(guān)鍵是病變區(qū)血供的改善情況。MEDPOR的多孔高密度結(jié)構(gòu)易于長入血管和血管化，保證了墊壓區(qū)良好的血液循環(huán)，改善了供血。同時人體成纖維細(xì)胞也可長入孔徑，與組織融為一體，更是增加了墊壓材料的穩(wěn)固性[16]。我們用人造血管、MEDPOR和環(huán)扎條帶制成了“三明治加壓塊”，這種“三明治加壓塊”可直接提供血液循環(huán)的管道，大大縮短病變區(qū)成熟穩(wěn)定血供系統(tǒng)的形成時間，保證了墊壓塊停留在病變部位，提高了裂孔閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率。該“三明治加壓塊”是不可吸收材料，因此隨著時間延長材料不會被吸收，加壓效果逐漸減弱甚至消失。本研究也證實這一效果，術(shù)后1周眼軸長度基本穩(wěn)定。MEDPOR材料在CT中可以顯影，因此我們可以通過CT檢查明確加壓塊的具體位置，確保手術(shù)效果，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)加壓塊位置不理想，也可以通過觀察CT中加壓塊材料的位置來進行加壓塊位置的調(diào)整。

本研究中納入的10眼患者術(shù)后眼軸均在1周內(nèi)縮短到穩(wěn)定水平，術(shù)后3個月內(nèi)7眼黃斑裂孔完全閉合，3眼裂孔部分閉合，9眼視力大大提高，且無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果表明，用MEDPOR種植體、人造血管和環(huán)扎條帶制成的“三明治加壓塊”進行鞏膜外黃斑外墊壓術(shù)治療硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)性超高度近視MHRD，可增大黃斑裂孔的閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率，明顯提高患眼的視力，改善患者的生活質(zhì)量，具有良好療效及臨床可行性。