穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郝麗英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，依據(jù)侵入深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。其中，胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層甚至侵入子宮毗鄰器官時(shí)為穿透性胎盤植入[1-2]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率不斷上升、2次及2次以上剖宮產(chǎn)明顯增多、各類微創(chuàng)手術(shù)的廣泛推廣、人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)人數(shù)增加、高齡孕婦增多等，胎盤植入的發(fā)生呈上升趨勢，其發(fā)生率為(0.1～2.3)/1 000次分娩，其中穿透性胎盤植入的發(fā)生率約為0.03/1 000次分娩[3-4]。穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產(chǎn)科罕見且極嚴(yán)重的并發(fā)癥，常伴有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、感染、胎兒窘迫等，若診斷或搶救不及時(shí)會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒死亡。本研究回顧性分析4例穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂孕婦的病例資料，總結(jié)其病因、臨床特點(diǎn)、診療方法及預(yù)防措施，以提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

選取2011年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科收治的28例完全子宮破裂孕婦作為研究對象，其中4例為穿透性胎盤植入所致，同期共分娩128 242人次。

例1 患者37歲，“因停經(jīng)27周，下腹痛1 h”于2012年4月1日入院。末次月經(jīng)為2011年9月20日，孕27周。2006年人工流產(chǎn)，2008年因“孕足月初產(chǎn)臀位”行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。入院前1 h小便時(shí)突發(fā)下腹撕裂樣劇痛，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時(shí)血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏74次/min，血紅蛋白113 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內(nèi)口2 cm，與下段肌層界限欠清，前壁下段連續(xù)性似中斷，胎盤后方豐富血流，盆腹腔游離液。術(shù)前血紅蛋白63 g/L，胎心率140次/min。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約1 000 mL，胎盤植入原剖宮產(chǎn)切口并穿透漿膜層，破裂口活動性出血，胎兒娩出后部分胎盤可人工剝離，但附著于近子宮切口下緣7 cm×5 cm的胎盤植入達(dá)漿膜層，無法剝離，出血嚴(yán)重，多種縫扎方法無效，行全子宮切除術(shù)，術(shù)中出血3 000 mL，輸懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿1 200 mL，術(shù)后6 d痊愈出院。新生兒輕度窒息，1、5、10 min阿氏評分分別為7、10、10分。子宮標(biāo)本病理報(bào)告：粘連性胎盤，局部符合植入。

例2 患者30歲，“因停經(jīng)24周，下腹痛3 h”于2012年11月27日入院。末次月經(jīng)為2012年6月10日，孕24周。2006—2012年共行人工流產(chǎn)3次，2008年因“孕足月羊水過少”行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。入院前10 d診斷為中央性前置胎盤，不排除胎盤植入。入院前3 h于睡眠中突發(fā)下腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時(shí)血壓80/45 mmHg，脈搏102次/min，血紅蛋白92 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內(nèi)口，子宮前壁下段肌層薄厚不均，凸凹不平，與胎盤分界不清，局部未見明顯肌層組織，以右側(cè)明顯，可見豐富血流信號，盆腹腔游離液伴血塊可能。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量陳舊性血塊及積血約2 500 mL，胎盤植入于原剖宮產(chǎn)切口達(dá)漿膜層，右側(cè)已穿透漿膜層致子宮破裂，活動性出血明顯，胎盤剝離困難，人工剝離部分，仍有6 cm×6 cm無法剝離，出血活躍，經(jīng)紗布填塞、多種縫扎方法、結(jié)扎子宮動脈等均無效，術(shù)中血紅蛋白最低32 g/L，故行全子宮切除術(shù)，術(shù)中出血5 000 mL，輸懸浮紅細(xì)胞13 U，血漿1 000 mL，術(shù)后7 d痊愈出院。子宮標(biāo)本病理報(bào)告：粘連性胎盤，局部符合植入，局部漿膜層可見胎盤絨毛。

例3 患者37歲，“因停經(jīng)13周，發(fā)現(xiàn)胚胎停育3 d”于2017年8月17日入院。末次月經(jīng)為2017年5月11日，孕13周。2005年孕足月自然分娩，過程順利。入院時(shí)血壓115/70 mmHg，脈搏70次/min，血紅蛋白119 g/L，超聲：宮底部回聲不均，左側(cè)宮角似向外膨隆，范圍7 cm×4.2 cm，該處可見胎盤組織回聲，較厚處2.4 cm，且局部漿膜層菲薄，似與胎盤分界不清，胎盤右側(cè)于宮腔內(nèi)可見低回聲帶，寬0.5 cm，宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心胎動未及，盆腔未見明顯游離液。2017年8月18日復(fù)查超聲：子宮中上段可見隔樣回聲，寬0.4 cm，部分處可見胎盤樣回聲，胎盤位于左宮底，該處未見明顯肌層回聲，其周邊可見豐富血流信號，提示胎盤植入可能大。盆腔磁共振成像：左側(cè)宮底胎盤植入可能。計(jì)劃擇期行超聲下鉗刮術(shù)，術(shù)前擬行介入治療。2017年8月19日5:20突發(fā)左下腹痛，伴惡心及肛門墜脹感，血壓92/52 mmHg，脈搏80次/min，查體：左下腹壓痛(+)、稍有肌緊張、無反跳痛及移動性濁音。行床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液，血紅蛋白114 g/L。觀察至7:00腹痛無加重，血壓80/55 mmHg，脈搏86次/min，復(fù)查床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液。7:30患者大便后腹痛加重，伴大汗、四肢濕冷，血壓75/50 mmHg，心率120次/min，查體：腹部壓痛(+)、肌緊張(+)、移動性濁音(+)，血紅蛋白65 g/L，復(fù)查床旁超聲：宮底處肌層連續(xù)性似有中斷，寬1.8 cm，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約2 800 mL，左宮角明顯膨大，直徑約8 cm，胎盤附著該處，可見破裂口長4 cm，故行左宮角+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，輸懸浮紅細(xì)胞6 U，血漿600 mL，術(shù)后7 d痊愈出院。

例4 患者34歲，“因停經(jīng)28周，不規(guī)律下腹痛1 d”于2014年6月17日入院。末次月經(jīng)為2013年11月29日，孕28周。2011年人工流產(chǎn)2次，2012年行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+宮腔鏡宮腔贅生物切除術(shù)。入院時(shí)血壓120/70 mmHg，脈搏77次/min，血紅蛋白119 g/L，宮縮加重漸規(guī)律，宮縮間歇期子宮放松好，胎心率正常范圍，超聲：橫位活胎。予阿托西班保胎治療。入院6 h腹痛加重，呈持續(xù)性，血壓77/55 mmHg，脈搏130次/min，胎心率120次/min，查體：腹部膨隆明顯，壓痛(+)，肌緊張(+)，未觸及子宮輪廓。血紅蛋白52 g/L，床旁超聲：胎心率60次/min，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約3 000 mL，娩出胎兒后胎盤無法自然娩出，粘連嚴(yán)重，將子宮托出盆腔檢查見胎盤部分植入于左側(cè)宮角，左宮角極菲薄，約 5 cm×5 cm，可見破裂口1 cm，活動性出血明顯，予人工剝離大部分胎盤，多個(gè)8字縫合左宮角，輸懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿800 mL，術(shù)后6 d痊愈出院。新生兒重度窒息，1、5、10 min阿氏評分分別為0、1、1分。

2 討 論

目前胎盤植入的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要集中在即蛻膜缺陷、滋養(yǎng)細(xì)胞過度入侵及子宮胎盤新生血管的異常形成3個(gè)方面[5]。高危因素有瘢痕子宮、前置胎盤、宮角妊娠、子宮肌瘤、子宮畸形、多次流產(chǎn)史、多產(chǎn)、胎盤植入史、子宮穿孔史、高血壓、高齡、吸煙等，其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤被認(rèn)為是胎盤植入的危險(xiǎn)因素，且剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[6-10]。本研究4例病例均存在1個(gè)及以上的高危因素，其中2例剖宮產(chǎn)史+兇險(xiǎn)性前置胎盤，1例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+宮腔鏡宮腔贅生物切除術(shù)史，1例高齡。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的典型癥狀為腹痛，往往是劇烈腹痛，且伴有腹腔出血的各種表現(xiàn)，如頭暈、惡心、嘔吐、休克、血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降、凝血功能異常等；腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張等急腹癥表現(xiàn)，胎兒主要表現(xiàn)為胎心率異常，特別是持續(xù)較長時(shí)間且不易恢復(fù)的晚期減速[3]、胎心率基線變異消失、胎心率過快或過慢及死胎等；急診超聲檢查掃查不到其他原因所致的子宮破裂典型圖像，如已收縮的子宮或已進(jìn)入腹腔內(nèi)的胎兒等，而多見盆腹腔大量積液，部分病例可見胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號豐富、肌層變薄等胎盤植入表現(xiàn)，少數(shù)病例可見子宮肌層和漿膜層連續(xù)性中斷的子宮破裂圖像。本研究4例病例術(shù)前超聲均檢查到盆腹腔大量積液，其中2例產(chǎn)科醫(yī)師已高度懷疑為胎盤植入合并子宮破裂，但超聲未能提供更多的診斷依據(jù)。這是穿透性胎盤植入合并子宮破裂區(qū)別于其他原因子宮破裂的地方，原因在于胎盤穿透子宮漿膜層后，子宮裂口會有持續(xù)性出血，但因胎盤植入，堵塞在裂口處，使胎兒無法通過裂口進(jìn)入腹腔，如果裂口較小，超聲很難發(fā)現(xiàn)這種特殊情況，給診斷帶來困難，故容易漏診子宮破裂。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的診斷方法為：①對已確診為胎盤植入者，如果出現(xiàn)上述癥狀體征，應(yīng)首先考慮可能合并完全子宮破裂。在治療休克的同時(shí)，首選輔助檢查為超聲，多數(shù)情況下可見盆腹腔積液，并呈進(jìn)行性增多，僅少數(shù)情況可掃查到子宮破裂的典型圖像；但即使沒有掃查到子宮破裂的典型圖像，也不能排除子宮破裂的可能，考慮到超聲檢查對子宮破裂診斷存在局限性，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀體征結(jié)合超聲檢查做出臨床診斷，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。②對從未確診過胎盤植入者，首選輔助檢查也為超聲。當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富等時(shí)，其預(yù)測胎盤植入的靈敏度為83%，特異度為95%[10]。即使發(fā)病前后超聲均未能確診胎盤植入，但臨床已高度懷疑為完全子宮破裂，如果再行其他檢查，如腹腔穿刺、磁共振成像等可能會耽誤搶救時(shí)間，故應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，盡早手術(shù)，以減少更多失血。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂一經(jīng)診斷，均需要手術(shù)治療，且術(shù)前及術(shù)中應(yīng)注意：①腹壁切口的選擇。雖然可以依據(jù)患者意愿、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等選擇下腹縱切口或下腹橫切口，但推薦首選縱切口，以利于盆腹腔探查及手術(shù)操作[3]。②子宮的保留與切除。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂為緊急手術(shù)，術(shù)前沒有機(jī)會放置主動脈或髂血管球囊，而胎盤血液循環(huán)高達(dá)500～1 200 mL/min，所以術(shù)中不可盲目剝離胎盤，否則會導(dǎo)致無法控制的出血，應(yīng)根據(jù)胎盤植入的程度決定手術(shù)方案。在術(shù)中出血可控制、胎盤植入面積小、血液制品供給充分、產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、有良好的搶救合作團(tuán)隊(duì)等條件下，可以盡量剝離部分容易剝離的胎盤，暫時(shí)保留植入嚴(yán)重的胎盤后，行該保留胎盤處的子宮病灶切除，再輔以出血部位局部8字或環(huán)形縫扎、子宮動脈或髂血管結(jié)扎、宮腔紗布或球囊填塞、術(shù)后行子宮血管栓塞等處理，多數(shù)病例可保留子宮。若存在出血洶涌、胎盤植入面積廣泛、血液制品供給困難、產(chǎn)婦生命體征差、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力有限等任何一種情況，可立即用導(dǎo)尿管捆綁子宮下段或快速行髂血管結(jié)扎，暫時(shí)阻斷部分子宮血供后，積極切除子宮，以挽救產(chǎn)婦生命，不可為保留子宮而拖延手術(shù)時(shí)間，否則會增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。對植入到鄰近器官(膀胱)者，若胎盤剝離困難，可行部分膀胱切除。本研究中2例胎盤植入宮角的病例，因植入面積小，出血可控制，予保留子宮；而另2例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入病例，因出血量高達(dá)4 000～5 000 mL，所以在積極治療休克的同時(shí)，果斷切除子宮，產(chǎn)婦預(yù)后良好。③快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科合作的必要。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂屬于產(chǎn)科危急重癥之一，病情嚴(yán)重，進(jìn)展快速，往往需要麻醉科、婦科腫瘤、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)室、輸血科、檢驗(yàn)科、新生兒科、藥劑科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科的支持與配合，在決定手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)積極與這些科室溝通，開通綠色通道，為搶救節(jié)省時(shí)間。

本研究4例病例均未在本院建檔檢查，此次就診前未能確診胎盤植入，考慮也可能與發(fā)病孕周早、尚未診斷有關(guān)。如果能更早地診斷胎盤植入，充分評估繼續(xù)妊娠的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，給予孕婦是否繼續(xù)妊娠的選擇權(quán)，可能會減少此類嚴(yán)重危急情況的發(fā)生。因此，合適的胎盤植入診斷時(shí)機(jī)非常重要。診斷胎盤植入的常用輔助檢查為超聲和磁共振成像[11-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在孕10～15周可通過超聲診斷胎盤植入，胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤植入二維聲像圖的主要特點(diǎn)，但確診率僅為60%[17]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，超聲診斷胎盤植入的最早時(shí)間為孕15周后，隨著孕周增加，超聲表現(xiàn)更明顯，診斷符合率更高[18-20]。雖然有文獻(xiàn)指出，與超聲相比，磁共振成像在胎盤植入的診斷符合率、敏感性及特異性方面均無優(yōu)勢，但對于有多項(xiàng)高危因素的孕婦，在超聲不能檢出時(shí)，尤其是胎盤位于子宮后壁者，增加磁共振成像檢查，可以提高檢出率[21-25]。

總之，穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產(chǎn)科危急重癥，其輔助檢查有限，又多為急診病例，故更要求產(chǎn)科醫(yī)師重視胎盤植入的高危因素及臨床特征，為救治爭取時(shí)間。