可取回型下腔靜脈濾器預(yù)防下肢骨折合并深靜脈血栓形成患者圍術(shù)期肺動脈栓塞的價值研究

解銀立，張大春，支興興，朱銳，翁高潔，周峰，楊麗，徐虔，周石

深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一，而創(chuàng)傷合并肺動脈栓塞（PE）是患者住院治療24 h內(nèi)死亡的第三大原因［1-2］，尤其是下肢骨折患者［3-4］。PE會導(dǎo)致患者住院時間延長、治療費用高昂［5-6］，給患者及其家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。雖然抗凝治療是DVT公認(rèn)的主要治療方式，但即使及時、足量給予抗凝藥物治療，仍有1/3的患者發(fā)生PE［7］。此外，部分創(chuàng)傷患者在選擇抗凝治療與盆腔或下肢骨折外科手術(shù)時尚存爭議。而在對患肢進(jìn)行復(fù)位或固定時，不可避免地會應(yīng)用各種機械性外力，進(jìn)而導(dǎo)致血栓移動或脫落，因此骨折外科手術(shù)也是急性PE發(fā)生的高危因素之一［8-9］。為預(yù)防圍術(shù)期致死性PE的發(fā)生，置入下腔靜脈（IVC）濾器成為該類患者的選擇之一。IVC濾器分為永久型和可取回型兩種類型。置入永久型IVC濾器可能合并一些長期并發(fā)癥，如DVT復(fù)發(fā)、IVC閉塞、濾器斷裂或移位；而可取回型IVC濾器于醫(yī)用導(dǎo)管內(nèi)通過皮膚進(jìn)入血管內(nèi)，其既能預(yù)防PE的發(fā)生，又可在不需要時安全收回。本研究回顧性分析六盤水市人民醫(yī)院收治的下肢骨折合并DVT患者的臨床資料，探討可取回型IVC濾器對圍術(shù)期PE的預(yù)防作用，以評估其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年1月—2017年1月六盤水市人民醫(yī)院收治的骨盆或下肢骨折需外科手術(shù)治療患者41 577例，其中2 773例下肢骨折合并DVT，均經(jīng)下肢血管多普勒超聲檢查證實。其中2001年1月—2007年12月1 062例患者未置入IVC濾器（因本院2008年之前未開展該類技術(shù)）定義為對照組2。2008年1月—2017年1月明確診斷為下肢骨折合并DVT患者1 711例，其中843例患者置入可取回型IVC濾器，定義為濾器組；排除231例置入永久型IVC濾器患者，未置入IVC濾器患者637例，定義為對照組1。3組患者性別、年齡、骨折部位、血栓近端位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 IVC濾器置入適應(yīng)證 根據(jù)中國血管外科協(xié)會（CAVS）、美國胸科協(xié)會（ACCP）、介入放射學(xué)協(xié)會（SIR）及英國血液病標(biāo)準(zhǔn)委員會制定的靜脈血栓疾病治療指南［10-13］，急性下肢骨折合并DVT患者IVC濾器置入的適應(yīng)證如下：（1）骨盆和/或下肢骨折需外科手術(shù)且合并DVT，而血栓近端位于膝關(guān)節(jié)以上水平；（2）多普勒超聲證實為“漂浮”易脫落血栓；（3）骨折外科手術(shù)位于膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)以下區(qū)域合并DVT。而對無DVT患者不進(jìn)行預(yù)防性IVC濾器置入處理。

1.3 濾器類型及手術(shù)方式 濾器類型：Optease?（Cordis，美國，可取回型濾器）和Celcet（COOK，美國，可取回型濾器）。IVC濾器于骨科手術(shù)前1～2 d或手術(shù)當(dāng)天局部麻醉下置入，可通過右側(cè)頸靜脈入路或骨折對側(cè)股靜脈入路放置，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下IVC濾器置于雙側(cè)腎靜脈開口以下，放置完成后行腔靜脈造影明確IVC濾器放置位置。

1.4 濾器組患者IVC濾器取出標(biāo)準(zhǔn) DVT患者接受全程抗凝治療，病情穩(wěn)定，無下肢DVT復(fù)發(fā)、進(jìn)展或在其他部位形成新血栓的臨床癥狀或檢查結(jié)果證實；短時間內(nèi)無再次手術(shù)需要；患者及其家屬同意取出IVC濾器。可取回型IVC濾器通常在外科手術(shù)后2周取出。IVC濾器取出前需完善下肢靜脈超聲檢查，以評估靜脈血栓情況。在取出之前，通過股靜脈入路行腔靜脈造影，明確沒有血栓或者血栓較小后可取出IVC濾器。若發(fā)現(xiàn)IVC濾器內(nèi)捕獲的血栓直徑＞1 cm，為取出IVC濾器的禁忌證，該類患者需置管溶栓，通過放置在血栓中間的導(dǎo)管泵入尿激酶（300～500 U/kg）行溶栓治療。溶栓期間每2 d行血管造影1次，直到顯示血栓直徑＜1 cm或消失后再取出IVC濾器，若1周后血栓無任何變化，便放棄取出IVC濾器。1.5 抗凝治療 患者在被確診DVT后均評估是否需行抗凝治療。抗凝治療禁忌證：在創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后存在不受控制的活動性出血，近期發(fā)生過腦血管意外、活動性胃腸道出血、顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性凝血功能障礙疾病、腎衰竭。

對于無抗凝治療禁忌證，且未置入IVC濾器患者，皮下注射低分子肝素（LMWH）（1 mg/kg，12 h/次）作為最初的治療方案。對照組1和對照組2有抗凝治療禁忌證的患者，未對其進(jìn)行特殊處理，但治療上相關(guān)矛盾一旦解決，會立即給予抗凝治療。

濾器組無抗凝治療禁忌證患者，皮下注射LMWH（1 mg/kg，12 h/次或 24 h/次）。濾器組未接受抗凝治療患者，一旦出血風(fēng)險降低后立即給予抗凝治療。根據(jù)患者當(dāng)時的出血風(fēng)險評估，通常會直接給予治療劑量的LMWH或者逐漸增加劑量進(jìn)行抗凝治療。

對于無抗凝治療禁忌證的所有患者，皮下注射LMWH 3～4 d后停藥并改為口服抗凝劑（華法林或利伐沙班）繼續(xù)抗凝治療。對于使用華法林的患者，在口服初期LMWH必須持續(xù)使用，一直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2并持續(xù)2 d，并根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)節(jié)華法林的劑量保持INR在1.5～2.5。持續(xù)口服抗凝劑至少3～6個月。如果之后濾器未取出，口服抗凝劑需要持續(xù)6～12個月，并終身服用阿司匹林。

1.6 觀察指標(biāo) 本研究將圍術(shù)期發(fā)生有癥狀的PE作為重要的預(yù)后指標(biāo)。對于3組中有PE癥狀患者行胸部CT血管造影（CTA）檢查明確診斷。除臨床高度懷疑PE患者，術(shù)前、術(shù)后均未常規(guī)行CTA檢查。因此，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并PE患者，均是出現(xiàn)PE相關(guān)癥狀臨床高度懷疑并通過CTA檢查明確診斷。

觀察患者圍術(shù)期PE發(fā)生率及病死率，IVC濾器置入、抗凝治療情況，IVC濾器捕獲的栓子，IVC濾器取出情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期PE發(fā)生率及病死率 共發(fā)生有癥狀PE 37例，其中17例因發(fā)生急性PE死亡。

濾器組只有1例患者在術(shù)后5 d出現(xiàn)了疑似PE相關(guān)癥狀（但無影像學(xué)資料證實），經(jīng)抗凝治療后相關(guān)癥狀消失，PE發(fā)生率為0.12%（1/843）；接受抗凝治療患者PE發(fā)生率為0.14%（1/700），有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率為0%（0/143）；無患者因急性PE死亡。

對照組1住院期間PE發(fā)生率為1.73%（11/637），其中7例血栓近心端位于腘靜脈，4例位于膝下靜脈；接受抗凝治療患者PE發(fā)生率為1.50%（9/612），有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率為8.00%（2/25）；因急性PE死亡患者5例，病死率為0.78%（5/637），其中2例血栓近心端位于腘靜脈，3例位于膝下靜脈。

對照組2中PE發(fā)生率為2.45%（26/1 062），其中17例血栓近心端位于髂靜脈或股靜脈，6例位于腘靜脈，3例位于小腿靜脈。接受抗凝治療患者PE發(fā)生率為2.16%（20/924），有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率為4.35%（6/138）。因急性肺栓塞死亡患者12例，病死率為1.13%（12/1 062），其中7例血栓近心端位于髂靜脈或股靜脈，3例位于腘靜脈，2例位于小腿靜脈。

3組PE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.26，P＜0.01）；3組接受抗凝治療患者PE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.12，P＜0.01）；3組有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.26，P=0.02）；3組病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.72，P＜0.01）。

對照組1 PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.67，P＜0.01）；對照組1接受抗凝治療患者PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.96，P=0.03）；對照組1有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.78，P=0.03）；對照組1病死率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.51，P=0.02）。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in 3 groups of patients

對照組2 PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.79，P＜0.01）；對照組2接受抗凝治療患者PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.75，P＜0.01）；對照組2有抗凝治療禁忌證患者PE發(fā)生率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P=0.02）；對照組2病死率高于濾器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.59，P＜0.01）。

2.2 IVC濾器置入、抗凝治療情況 濾器組患者均成功置入IVC濾器，濾器均放置在正確位置，其中244例（28.94%）發(fā)生濾器傾斜，傾斜角度未超過30°；700例（83.04%）無抗凝治療禁忌證，置入濾器后行LMWH治療。對照組1中，25例（3.92%）因有抗凝治療禁忌證并拒絕放置濾器，圍術(shù)期未給予抗凝治療。對照組2中接受抗凝治療共924例（87.01%）。

2.3 IVC濾器置入后相關(guān)并發(fā)癥 發(fā)生與手術(shù)相關(guān)氣胸1例，肺壓縮＜30%，未經(jīng)特殊治療并觀察3 d后進(jìn)行了骨科手術(shù)。發(fā)生穿刺點血腫2例，未發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺形成。發(fā)生IVC濾器向心臟方向移位6例，但未發(fā)生嚴(yán)重后果且按療程取出；其中在取出過程中出現(xiàn)腔靜脈損傷3例，對腔靜脈局部切割長度＜2 cm 2例，未對其給予特殊治療，出現(xiàn)IVC穿孔1例，出現(xiàn)直徑約3 cm的造影劑外溢區(qū)域，未給予特殊治療并在15 min后造影劑外溢區(qū)域消失。濾器取出過程未發(fā)生PE。

2.4 IVC濾器捕獲的栓子 251例（29.77%）患者在濾器取出前發(fā)現(xiàn)捕獲栓子，其中122例（14.47%）捕獲栓子較大（直徑＞1 cm），129例（15.30%）捕獲栓子較小。19例患者IVC被捕獲的大量栓子堵塞。

2.5 IVC濾器取出情況 Optease?濾器除了1例因腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)濾器上有較大栓子外，其余濾器（n=218）均按照療程取出。濾器置入時間10～17 d，平均（13.9±4.8）d。

Celcet濾器共放置625例，其中578例進(jìn)行了濾器取出，566例（97.92%）成功取出，濾器體內(nèi)留存時間12～52 d，平均（15.8±12.1）d。其余55例未進(jìn)行濾器取出患者，存在以下幾種情況：（1）存在抗凝治療禁忌證（14例）；（2）失訪（19例）；（3）濾器內(nèi)捕獲較大血栓，而經(jīng)導(dǎo)管溶栓失?。?9例）；（4）濾器嵌入IVC內(nèi)（3例）。濾器總回收率92.48%（578/625）。

3 討論

骨盆與下肢骨折后出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成事件（VTEs）并不罕見，而且是一種潛在的災(zāi)難性的并發(fā)癥。根據(jù)人口統(tǒng)計結(jié)果，大范圍復(fù)合型創(chuàng)傷后，受損失類型及其他多因素影響，下肢DVT發(fā)生率為1%～58%［14-16］，住院期間主要為下肢創(chuàng)傷患者PE發(fā)生率為0.46%［17］。骨科圍術(shù)期PE的發(fā)生率高達(dá)10%，致死性PE發(fā)生率為0.1%～5.0%［18］。本研究結(jié)果顯示盆腔或下肢骨折后并發(fā)下肢DVT發(fā)生率為6.67%（2 773/41 577），這與目前文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)十分接近［18-20］，而對照組2中患者均為本院2008年以前收治，可能與當(dāng)時對DVT及PE認(rèn)識不足，致使部分無明顯PE癥狀患者未進(jìn)行肺動脈CTA檢查確診，其PE發(fā)生率進(jìn)而較低。目前部分治療指南對于可接受常規(guī)抗凝治療的VTE患者，建議可不進(jìn)行IVC濾器置入。但對于下肢骨折合并急性DVT，且擬行骨科矯正手術(shù)的患者，單一使用抗凝治療是否預(yù)防PE發(fā)生尚不清楚。目前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報道顯示外科手術(shù)為VTE的獨立危險因素［21］。GILLERN等［22］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是否接受抗凝治療因發(fā)生PE的創(chuàng)傷患者病死率無明顯差異。一項研究結(jié)果顯示接受IVC濾器置入的創(chuàng)傷患者，術(shù)后DVT的發(fā)生率為0%，而其原因歸咎于接受了抗凝治療［23］。但SIR治療指南［12］指出即使接受了基礎(chǔ)抗凝治療，對于持續(xù)存在發(fā)生PE高風(fēng)險因素的VTE患者仍建議置入可回收型IVC濾器。而對于合并DVT的骨科患者，接受外科手術(shù)是其發(fā)生PE的獨立風(fēng)險因素。

在骨科手術(shù)過程中常存在以下操作：骨折斷端的復(fù)位與固定、止血帶的使用、頻繁移動患肢及變換位置。而以上操作均不可避免地會擠壓患肢，可能直接導(dǎo)致栓子脫落進(jìn)而增加PE發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示濾器組PE發(fā)生率及病死率明顯低于兩個對照組?？紤]到抗凝治療的影響，本研究分析了3組中有/無預(yù)防性接受抗凝治療的患者，結(jié)果顯示在接受抗凝治療的患者中，濾器組PE發(fā)生率顯著低于對照組1及對照組2。并且，即使接受抗凝治療的對照組1及對照組2中，仍分別有9例及20例發(fā)生PE，提示骨科患者預(yù)防PE發(fā)生的措施中單純給予抗凝治療是不足夠的，本研究結(jié)果提示了置入可取回型濾器并接受抗凝治療是預(yù)防PE發(fā)生的有效措施。雖然這種說法在臨床尚有爭議，但《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》［11］也仍然建議接受重大腹部、骨盆、下肢矯正手術(shù)的急性DVT是濾器置入的指征。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組發(fā)布的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》［24］中也推薦對于需要接受骨科手術(shù)的急性DVT患者除了抗凝治療外還需置入濾器。

值得注意的是，在本研究中可取回型濾器在平均置入15.8 d后總回收率可達(dá) 90%。YAMAGAMI等［25］報道可取回型濾器平均植入時間為13.4 d后80例患者成功取出率為96%。濾器置入時間短可降低濾器與IVC血管壁貼合的概率和相關(guān)血栓的發(fā)生率，同時明顯增加可回收率，以上可以解釋本研究中較高的回收率。本院濾器回收率高的原因還可能與患者的一些客觀條件有關(guān)。本研究患者大多數(shù)是只腹部損傷、胸部損傷、或腦創(chuàng)傷等多發(fā)傷，通常是在骨科手術(shù)前就接受過適當(dāng)?shù)闹委?，只有一部分患者僅為骨折，少數(shù)患者存在抗凝治療禁忌證，因此本院大部分患者在外科手術(shù)后2～3周均適合取回濾器。

綜上所述，下肢骨折合并DVT患者置入可取回型IVC濾器可能是預(yù)防其圍術(shù)期發(fā)生癥狀性或致死性PE安全而有效的方法。

作者貢獻(xiàn)：解銀立、周石進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析；張大春、支興興、朱銳、翁高潔、周峰、楊麗、徐虔進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；解銀立撰寫論文并進(jìn)行論文的修訂，英文修訂；周石負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。