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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎超聲下亞臨床滑膜炎的特征分析

    2019-02-27 05:59:04陳光耀胡琪徐愿馬驍羅靜陶慶文
    中國全科醫(yī)學(xué) 2019年6期

    陳光耀,胡琪,徐愿,馬驍,羅靜,陶慶文*

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對稱性累及小關(guān)節(jié)為主要特征的自身免疫性疾病,其在人群中的發(fā)病率約為0.5%~1.0%[1]。RA的主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的滑膜炎及血管翳的形成,未經(jīng)控制的RA患者常導(dǎo)致軟骨及軟骨下的破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形及功能喪失,并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)外損害[2]。其中滑膜炎是由于炎性細(xì)胞的浸潤和其釋放的炎性遞質(zhì)所導(dǎo)致,是RA的特征性病理表現(xiàn)之一,同時(shí)亦是預(yù)測RA骨破壞、RA發(fā)作及復(fù)發(fā)的重要因素[3]。

    臨床滑膜炎即在患者體格檢查中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹,而亞臨床滑膜炎指在超聲下或核磁下發(fā)現(xiàn)滑膜炎,而在臨床體格檢查中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的跡象。前期研究表明,亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)依舊具有骨破壞放射學(xué)進(jìn)展,提示亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)依舊處于疾病活動(dòng)狀態(tài)[4]。而將超聲下發(fā)現(xiàn)滑膜炎的關(guān)節(jié)數(shù)目替代臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)數(shù)目進(jìn)行28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評估(DAS28)發(fā)現(xiàn),超聲下DAS28較之于DAS28明顯增高,部分患者超聲下DAS28等級較之于DAS28增加[5]。提示亞臨床滑膜炎在RA患者的疾病活動(dòng)度評估及預(yù)后具有重要的意義。本研究擬通過肌肉骨骼超聲觀察RA患者的亞臨床滑膜炎的數(shù)目,并進(jìn)一步依據(jù)性別、年齡、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體等進(jìn)行分層分析[6],從而探究亞臨床滑膜炎的發(fā)病特征等情況,旨在為臨床提供幫助。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017年4月—2018年5月于中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科住院及門診就診的RA患者132例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2009年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡>18周歲且<75周歲;(3)無嚴(yán)重的畸形或關(guān)節(jié)功能喪失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾?。唬?)合并其他重要臟器疾??;(3)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)置換患者;(4)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)過中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)編號(2017-7),患者入組時(shí)均簽署知情同意書。

    1.2 研究儀器及檢測方法 肌肉骨骼超聲由經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn),并有5年以上相關(guān)從業(yè)經(jīng)歷的風(fēng)濕科醫(yī)生依據(jù)《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[8],按照標(biāo)準(zhǔn)體位對掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)包含的28關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。將圖像截取存檔后由另一名有30年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的超聲科主任醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)審核,記錄其滑膜炎數(shù)目及具體關(guān)節(jié)。由具有5年以上風(fēng)濕病科工作經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師檢查28關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目并記錄具體關(guān)節(jié)。統(tǒng)計(jì)所有患者關(guān)節(jié)的亞臨床滑膜炎數(shù)目。其中亞臨床滑膜炎的定義為:關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)異常低回聲,不可移動(dòng),難以壓縮。

    于臨床及超聲檢查當(dāng)天,抽取患者靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。其中RF、CRP由中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室采用速率散射免疫比濁法進(jìn)行測定,ESR由檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室使用魏氏法進(jìn)行檢測,抗CCP抗體由風(fēng)濕免疫科實(shí)驗(yàn)室采用ELISA法進(jìn)行檢測,得到數(shù)據(jù)后,將以上指標(biāo)及患者基本信息填入CRF表格中。由兩名研究生分別將臨床數(shù)據(jù)錄入Epidata數(shù)據(jù)庫中,并進(jìn)行核對。

    1.3 分層方法 性別:男性,女性;年齡:18~44歲,45~59歲,60~75歲;ESR:男性正常(0~15 mm/1 h)、男性異常(>15 mm/1 h);女性正常(0~20 mm/1 h)、女性異常(>20 mm/1 h);CRP:正常(0~0.8 mg/dl),異常(>0.8 mg/dl);RF:陰性(<20 U/ml),低滴度陽性(20~200 U/ml),高滴度陽性(>200 U/ml);抗CCP抗體:陰性(<15 U/ml),低滴度陽性(15~200 U/ml),高滴度陽性(>200 U/ml)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本資料 132例RA患者中,男14例,女118例;18~44歲37例,45~59歲53例,60~75歲42例;ESR:正常43例,異常89例;CRP:正常45例,異常87例;RF:陰性34例,低滴度陽性56例,高滴度陽性42例;抗CCP抗體:陰性33例,低滴度陽性17例,高滴度陽性82例。亞臨床滑膜炎數(shù)目:無亞臨床滑膜炎患者26例,有亞臨床滑膜炎患者106例。

    2.2 不同性別、年齡、臨床特征患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目比較 不同性別、年齡、ESR、CRP、RF患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同抗CCP抗體患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中抗CCP抗體高滴度陽性患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目多于抗CCP抗體陰性、低滴度陽性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

    3 討論

    抗CCP抗體是一種環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段,是一種以IgG型為主的抗體,對RA的診斷具有較高的靈敏度與特異度,在RA的臨床診斷與鑒別診斷中有著重要的意義,其作為一項(xiàng)重要指標(biāo)被納入ACR/EULAR 2009年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床文獻(xiàn)表明,抗CCP抗體不僅在診斷中具有極為重要的意義,對患者的預(yù)后亦具有較強(qiáng)的參考價(jià)值,如高滴度陽性抗CCP抗體RA患者更易伴隨骨破壞的發(fā)生,但抗CCP抗體與疾病活動(dòng)度之間的關(guān)系目前尚有爭議[10]。試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),抗CCP抗體的產(chǎn)生與滑膜炎的發(fā)生有著密切的關(guān)聯(lián)[11]。

    表1 不同性別、年齡、臨床特征患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目比較〔M(P25,P75),個(gè)〕Table 1 Number of joints with subclinical synovitis in RA patients by gender,age and clinical characteristics

    肌肉骨骼超聲因其簡便、價(jià)廉、無放射并可在掃描過程中根據(jù)要求改變體位,因而被廣泛應(yīng)用于臨床RA的評估,而灰階超聲能夠較好地觀察滑膜增生,較之于臨床體格檢查更為靈敏,是評價(jià)亞臨床滑膜炎的理想工具之一[12]。本試驗(yàn)依據(jù)常見的影響RA的因素性別、年齡、ESR、CRP、RF及抗CCP抗體進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn),抗CCP抗體患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目存在一定差異,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),抗CCP抗體高滴度陽性患者較抗CCP抗體陰性、低滴度陽性患者亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目明顯增多,提示高滴度陽性抗CCP抗體可能是亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)目增加的危險(xiǎn)因素。

    本研究對132例RA患者進(jìn)行超聲與臨床的滑膜炎進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)有106例患者存在亞臨床滑膜炎,提示亞臨床滑膜炎作為一種普遍狀態(tài)存在于RA患者中。既往研究表明,處于臨床緩解期(DAS28<2.6)的RA患者關(guān)節(jié)仍可以發(fā)生放射學(xué)的進(jìn)展,結(jié)合前期研究表明,如果將亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)納入對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價(jià)的評估,部分患者疾病活動(dòng)度等級將增高,提示亞臨床滑膜炎關(guān)節(jié)可能是影響臨床緩解期患者發(fā)生放射學(xué)進(jìn)展的重要因素,因此未來可能需要深度的臨床緩解(影像學(xué)緩解)作為RA的評估標(biāo)準(zhǔn)[5,13-14]。

    綜上所述,抗CCP抗體高滴度陽性與滑膜炎的發(fā)生存在一定聯(lián)系。因此抗CCP抗體高滴度陽性患者宜進(jìn)行超聲下亞臨床滑膜炎的觀察,從而進(jìn)一步評估RA患者的疾病活動(dòng)度。未來課題組將進(jìn)一步納入更多臨床因素,從而對影響亞臨床滑膜炎的因素進(jìn)行探究。

    作者貢獻(xiàn):陳光耀進(jìn)行病例收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和論文撰寫;徐愿、馬驍、羅靜進(jìn)行論文的修訂,英文的修訂;胡琪進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入工作;陶慶文進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)、臨床病例觀察及審校工作,對論文整體負(fù)責(zé)。

    本文無利益沖突。

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