升降散加味用于異病同治病案舉隅

劉 真，井桂棉，馬曄清

(1.石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.石家莊橋西區(qū)院士苑社區(qū)，河北 石家莊 050051；3.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

升降散一方出自清代楊栗山著《傷寒溫疫條辨》：“升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻， 升陽中之清陽； 姜黃、大黃，降陰中之濁陰， 一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！?由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，諸藥配合，升清降濁，條達(dá)氣血，透邪清熱，治療“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，凡火郁皆可用之。升降散加味廣泛用于臨床，無論外感或者內(nèi)傷疾病，若辨證精準(zhǔn)則能效如桴鼓，筆者就其在異病同治中的經(jīng)驗(yàn)，做簡單論述，以饗同道。

1 升降散溯源

升降散的前身見于明代龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》，載為內(nèi)府仙方。明代張鶴騰《傷暑全書》將其收錄為治暑良方，后得清代醫(yī)家楊栗山的發(fā)揮，載于《傷寒瘟疫條辨》，將其作為治療瘟疫十五方之首，本方由白僵蠶(酒炒)二錢、全蟬蛻(去土)一錢、廣姜黃(去皮)三錢、川大黃(生)四錢組成，研細(xì)末使其均勻?yàn)樯?，以黃酒、蜂蜜調(diào)勻冷服，中病即止。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也，則僵蠶為君；夫蟬蛻氣寒無毒，味咸且干，吸風(fēng)得清陽之真氣，所以能祛風(fēng)而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒，則蟬蛻為臣；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，其驅(qū)邪伐惡，行氣散郁，故姜黃為佐；大黃味苦，苦寒無毒，上下通行則為使。酒引之使上行，蜜潤之使下導(dǎo)[1]。其中升降散用僵蠶、蟬蛻質(zhì)地輕清，用量亦輕，兩者合用，即可辛涼透達(dá)，幫助邪熱從表外泄，開窗散熱，又可升陽中清陽與大黃配伍蕩滌腸胃，推陳致新，給邪氣下行之路。姜黃大黃，涼血活血旨在清除血中瘀熱。姜黃、大黃與僵蠶、蟬蛻配合，涼血而不滯邪。辛涼透表與苦寒清熱同用，共奏表里同治，內(nèi)外分消，清熱解毒，血脈暢通，暢達(dá)三焦之功，使邪熱無可寄之所。此方主治溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證不可名狀者，凡火郁皆可用之。后世眾多醫(yī)家去黃酒、蜂蜜改為湯劑服用。

2 升降散加味的臨床驗(yàn)案

2.1 升降散加味治療肺炎

患者趙某，男，63歲，因身冷、發(fā)熱咳嗽、煩躁胸悶1天，于2014年6月20日就診?；颊?0天前因過度勞累并吹空調(diào)后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，體溫最高達(dá)40 ℃，于某省級(jí)醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)診斷為“急性肺炎”，對(duì)癥治療后體溫逐漸降至正常后出院，但患者遺留間斷咳嗽癥狀。1天前無明顯誘因再次身冷、發(fā)熱咳嗽伴煩躁、胸悶，遂就診于我院門診?？滔拢荷砝洌现氨巢坑壬?，但感體內(nèi)躁熱伴煩躁、胸悶；神疲乏力，口苦，咽中異物感；口淡無味，不聞香臭，納差；大便日一行，偏干；舌淡紅偏暗，苔薄白，脈沉略涌動(dòng)。西醫(yī)診斷：肺炎；中醫(yī)診斷：咳嗽(真熱假寒證)，治以火郁發(fā)之，條達(dá)氣機(jī)，方用升降散合小柴胡湯加減： 僵蠶10 g，蟬衣8 g，片姜黃10 g，大黃3 g，柴胡10 g，黨參10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，羌活6 g， 葛根10 g，桑枝10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，枳殼10 g， 厚樸10 g，炙枇杷葉15 g，炒二芽各20 g，炒雞內(nèi)金10 g。5劑，水煎服。二診(2014-6-25)：藥后患者肩背上肢冷減，體內(nèi)躁熱伴煩躁、胸悶減；口苦去；體力增；咳嗽仍在。舌淡紅，苔薄白，脈沉。在上方基礎(chǔ)上加減：加杏仁10 g、紫苑15 g、連翹6 g，蟬衣加至10 g，葛根加至20 g，桑枝加至15 g，加焦三仙30 g，雞內(nèi)金加至15 g。7劑，水煎服。之后上方進(jìn)退繼服，患者諸證減輕，咳嗽未作，精神好轉(zhuǎn)，肩背已不怕風(fēng)，脈弦緩，舌淡紅，苔薄白。后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者中年男性，形體偏胖。平素急躁易怒、易汗出。20天前因工作勞累過度，汗出更甚，汗后吹空調(diào)，隨后身體拘緊不舒，繼而高熱咳嗽，證屬郁熱于內(nèi)，寒束肌表的“寒包火”。正邪抗?fàn)帲盁醿?nèi)閉，突發(fā)于外，表現(xiàn)突發(fā)高熱，寒邪束于肌表，氣機(jī)閉阻，肺氣失宣而發(fā)咳嗽。雖院外就診高熱消退、咳嗽減輕，但仍有余邪未清，20天后突發(fā)身冷，胸痛、胸悶煩躁焦慮，考慮為熱病之后，雖熱勢(shì)已退，但仍有余邪未退盡，郁閉于內(nèi)，且遷延20日久，正氣已傷。正虛邪戀，邪熱內(nèi)閉，阻滯氣機(jī)，陽氣郁閉挌陰于外而表現(xiàn)為真熱假寒之證。

治以火郁發(fā)之，調(diào)暢氣機(jī)，疏衛(wèi)涼營。組方以升降散清透升降，使邪熱降驅(qū)之有出路，煩躁自解；氣機(jī)條暢，清陽以升，外達(dá)肌表身冷以去。以小柴胡湯扶正去邪，助升降散解熱開郁，和解表里；羌活、葛根、桑枝解肌表，以助升陽透達(dá)肌表；郁金、菖蒲、枳殼、厚樸理氣解郁，氣機(jī)暢而胸悶去；炒二芽、炒雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，以防邪熱內(nèi)雍所致脾胃傳輸不暢而食積，阻礙氣機(jī)的調(diào)暢。

2.2 升降散加味治療口角皮膚白斑

任某，女，36歲，因兩口角皮膚白斑1年，于2015年8月5日就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)口角皮膚腫脹、質(zhì)硬、色白，時(shí)起皮屑，漸及左側(cè)，無瘙癢疼痛等不適?；颊咻氜D(zhuǎn)多家醫(yī)院，西醫(yī)診斷“口角皮膚白斑”，給予多種口服及外用藥物，但效果不明顯，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來我院門診?？滔拢簝煽诮强梢娡钩鲇谄つw的白色丘疹，約有黃豆大小，質(zhì)硬，時(shí)起皮屑，無瘙癢及疼痛等不適，與季節(jié)變化無關(guān)，且逐漸長大影響美觀；時(shí)有焦慮煩躁；偶有口干口苦；大便日一行，偏干；末次月經(jīng)7月7日，提前1～2天，帶經(jīng)11～12天，經(jīng)來2～3天易腹痛有血塊，顏色正常；脈沉細(xì)小滑，舌略紅，苔薄白。中醫(yī)診斷：口角皮膚白斑(肺胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血虛風(fēng)燥證)；治法：清熱除濕，疏風(fēng)養(yǎng)血，組方：炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，片姜黃10 g，大黃2 g，桑葉20 g，連翹6 g，桑白皮10 g，蘆根15 g，蜜枇杷葉10 g，預(yù)知子10 g，薄荷6 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，雞血藤10 g，焦三仙30 g。7劑，水煎服。二診(2015-8-12)：服藥7劑后，兩口角白斑減，腫硬減，皮屑減；納食增加；出現(xiàn)大量痰液；8月4日月經(jīng)至，經(jīng)來無腹痛，脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄白。在上方基礎(chǔ)上加減：加皂角刺10 g、浙貝10 g，蜜枇杷葉加至15 g，蘆根加至30 g，去地膚子、薄荷、預(yù)知子。

按：《素問·痿論》認(rèn)為“肺主皮毛”，此理論對(duì)指導(dǎo)皮膚病的辨證論治十分重要，許多皮膚疾病從肺論治可獲良效。本案患者由于脾胃虛弱，聚濕生熱；上焦?jié)駸嵫?，氣不化津，所以口干口苦；濕性黏膩易阻滯氣機(jī)，肺氣不宣，因肺主皮毛，肌膚失養(yǎng)則口角皮膚色白；脾胃虛弱，納食減少不能化生氣血，血不養(yǎng)肌膚則口角皮膚起皮屑；加之患者顏面皮膚疾患久治不愈，影響美觀，患者情志不疏，肝氣郁滯，出現(xiàn)煩躁焦慮。由于濕熱內(nèi)阻，出現(xiàn)痛經(jīng)，筆者結(jié)合患者沉細(xì)小滑的脈象，故判斷有郁熱于內(nèi)；火郁發(fā)之，用升降散加減。二診，皮屑減少，兩口角白色亦減輕，月經(jīng)來潮一次，腹痛未作，經(jīng)量亦減少。增加五爪龍、黨參、茯苓、炙甘草益氣健脾藥和祛瘀化痰藥皂角刺、浙貝，增加清泄肺胃之熱藥蜜枇杷葉、蘆根的用量。三診，癥狀繼減，大便日一行，已不干，原方不動(dòng)，增加皂角刺、浙貝化痰祛瘀藥用量。

2.3 升降散加味治療三叉神經(jīng)痛

徐某，女，58歲，因左側(cè)面頰持續(xù)性疼痛5年，于2015年7月22日就診?；颊?年前左側(cè)面部無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，西醫(yī)診斷為三叉神經(jīng)痛，服用卡馬西平等藥物治療，癥狀反復(fù)發(fā)作且持續(xù)加重，后經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝療法2次，癥狀仍無明顯緩解，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來我院門診?？滔拢侯伱娉奔t，左側(cè)面部持續(xù)性刺痛，時(shí)輕時(shí)重，疼痛遇風(fēng)則加重，伴有說話受限；右目紅赤；口干；納可；平素易躁熱汗出，以頸部以上汗出為主，時(shí)伴心煩；易胸悶長出氣；入睡難伴有多夢(mèng)；大便3～4日一行，初干；脈沉小動(dòng)，舌偏紅，苔薄黃膩?，F(xiàn)服西藥：卡馬西平片2片，2次/d，沙利度胺片間斷口服。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：面痛(肝郁氣滯、火郁于內(nèi)證)，治法：和解少陽，行氣解郁，清熱瀉火，組方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏6 g，黨參6 g，蘆根30 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，片姜黃15 g，大黃3 g，薄荷6 g，青皮10 g，延胡索10 g，桑葉30 g，石菖蒲15 g，牡丹皮10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g，白芷3 g。1劑/d，水煎服。二診(2015-7-29)：藥后患者左側(cè)面部疼痛緩解、程度有所減輕，呈間歇性疼痛；右目紅赤減輕，煩躁焦慮陣汗出有所減輕；大便2～3日一行，初干后溏；脈沉，小動(dòng)減，舌偏紅，苔薄微黃；在上方基礎(chǔ)上加減：加大黃2 g、延胡索20 g，去薄荷、石菖蒲20 g；三診(2015-8-5)：用藥后患者左側(cè)面部疼痛癥狀明顯減輕，口干去；大便日一行，質(zhì)可；脈沉略小動(dòng)，舌偏紅減，苔略黃。現(xiàn)西藥卡馬西平片減量2片/早，1片/晚。再在上方基礎(chǔ)上加減：梔子加至10 g，加陳皮20 g，黨參加至10 g，去蘆根，加白茅根10 g，鞏固療效。

按：中醫(yī)雖無三叉神經(jīng)痛病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為“偏頭痛”“面痛”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有類似此病的記載，如《靈樞·經(jīng)脈》篇提到頷痛、頰痛、目外眥痛等；后世醫(yī)家對(duì)本病證候特點(diǎn)有較深入的了解，如《醫(yī)林繩墨》：“亦有浮游之火，上攻頭目或齒異不定而作痛者?！薄稄埵厢t(yī)通》：“忽一日連口唇頰車發(fā)際皆痛，不能開口言語，飲食皆妨。在與頰上常如糊，手觸之則痛。”患者由于發(fā)病5年，時(shí)日已久，寢食不安，情志不舒，肝失條達(dá)，氣失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣機(jī)不調(diào)，氣郁日久化火，加重疼痛；風(fēng)陽易上攻于面部，故外遇風(fēng)邪則疼痛加重。目屬肝，肝火上炎于目則目紅；內(nèi)熱上蒸于面則面紅；由于火熱之邪易擾心神、易傷津耗氣、迫津外泄，故患者夜寐差、口干口渴、燥熱汗出；氣機(jī)郁滯，升降失常導(dǎo)致胸悶長出氣、便秘；筆者結(jié)合患者沉小動(dòng)的脈象，故判斷有郁熱在內(nèi)；火郁發(fā)之故用升降散合小柴胡湯加減。二診時(shí)癥狀有所減輕，大便初干后溏，故增加理氣開竅的藥量，減大黃的藥量。三診時(shí)癥狀明顯減輕，大便費(fèi)力，尿黃，故加陳皮、白茅根，去蘆根，增加黨參、梔子用量。

3 結(jié)語

筆者臨證首辨陰陽虛實(shí)，注重舌脈，用中醫(yī)的思維方式去認(rèn)識(shí)證、辨識(shí)證、辨識(shí)體質(zhì)，采用天人合一的整體觀并動(dòng)態(tài)地觀察疾病的全過程，四診合參，辨證施方。以上3個(gè)病例，雖然是3種不同的疾病，但是其病機(jī)皆是火熱郁結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)升降受阻，出入不利而致。脈均見沉，由于氣機(jī)郁結(jié)，氣血不能外達(dá)以鼓蕩血脈，故而脈沉。正如《四言舉要》云：“火郁多沉。時(shí)兼有脈涌動(dòng)之象，熱為陽邪，主升主動(dòng)，若氣機(jī)郁結(jié)，熱束于內(nèi)，必不肯寧靜，奔沖激蕩，擾動(dòng)氣血，致脈涌動(dòng)不安?！被颊呱嗑娂t，由于氣機(jī)郁結(jié)，邪熱不能外達(dá)而上灼津液，故見舌紅，其癥狀亦有郁熱的特點(diǎn)，如郁熱上沖于顏面部故可見顏面潮紅，或頸部汗出；郁熱上擾心神則見心煩、心慌、失眠等；熱邪郁伏于內(nèi)可見身熱、急躁易怒，或躁熱汗出；熱郁少陽則見口苦；郁熱下迫則可見尿黃、大便秘結(jié)等癥狀。因此，對(duì)于郁熱之證應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，采用火郁發(fā)之、暢達(dá)氣機(jī)之法，通調(diào)表里三焦氣機(jī)，宣郁清熱，予以“一升一降，內(nèi)外通和” 的升降散加減應(yīng)用，再根據(jù)兼證的不同進(jìn)行藥物的加減。用藥后患者的癥狀都得到了很好的改善，療效明顯，體現(xiàn)了“異病同治”的辨治原則。

“異病同治”反映了中醫(yī)學(xué)診治疾病著眼于對(duì)證候的辨析和因證候而治的特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想的精髓?！爱惒⊥巍弊钤缭凇秲?nèi)經(jīng)》中有所體現(xiàn)；《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條言因火而致病者有五，可為熱瞀瘛，可為禁鼓慄，可為逆沖上，可為躁狂越，可為病胕腫、疼酸驚駭，皆可用清熱瀉火法治之，間接地表述了“異病同治”的學(xué)術(shù)思想?！秱摗肥亲钤鐚ⅰ爱惒⊥巍本駪?yīng)用到臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)著作，其對(duì)“異病同治”的論述主要體現(xiàn)在對(duì)同一方劑的重復(fù)使用上，即一方用治多病，其實(shí)質(zhì)就是因證候相同而采取“異病同治”。清·程文囿《醫(yī)述·方論》言：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢(shì)的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千……有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治?！笔状翁岢隽恕爱惒⊥巍钡拿Q。《簡明中醫(yī)辭典》云：“不同的疾病，若促使發(fā)病的病機(jī)相同， 可用同一種方法治療”[2]，對(duì)“異病同治”的內(nèi)涵作出了明確的解釋。經(jīng)方大師曹穎甫有言：“唯能識(shí)證者方能治病。”中醫(yī)治病主要不是著眼于病的異同，而是著眼于證的區(qū)別。筆者認(rèn)為無論是外感、內(nèi)傷或者面對(duì)繁雜癥狀時(shí)應(yīng)該首先抓住或者找到疾病中所引起的整個(gè)機(jī)體反應(yīng)的“證”，即抓主證，從證施治。因此，筆者認(rèn)為在臨床上要善于抓主證，望聞問切、四診合參，辨證與辨病相結(jié)合，才能更好地運(yùn)用“異病同治” 這一治則，在臨床中取得更好的療效。